Общие правила локальной инъекционной терапии

Асептика

Основным требованием при проведении локаль­ной инъекционной терапии является строжайшее со­блюдение асептики. Необходимо придерживаться сле­дующих рекомендаций.

Использовать только одноразовые шприцы и иглы.

Стремиться применять ампулированные лекар­ственные средства в дозировке, необходимой для одно­кратного введения. Повторное использование препара­та, содержащегося в открытой ампуле, недопустимо. Если техника инъекции в два или более суставов (одно­му и тому же больному) позволяет воспользоваться шприцем большого объема и одинаковым разведением ПГКС анестетиком, то можно набрать в шприц сразу все содержимое ампулы и в дальнейшем только менять иглы. Разумеется, этого делать нельзя при возникновении во время манипуляций малейших подозрений на расстерилизацию шприца или инфицированность одного из сус­тавов. Аналогичным образом можно поступать в отно­шении ПГКС во флаконах. После прокола резиновой заглушки и набора препарата в шприц иглу нужно заме­нить новой, используя ее только для введения в сустав. Абсолютно недопустимо вводить препарат из одного флакона (тем более шприца) разным больным или ос­тавлять неиспользованную часть лекарства для приме­нения в последующие дни.

Не открывать стерильные упаковки игл и шпри­цев до момента использования.

Руки врача должны быть тщательно вымытыми (как для хирургических манипуляций) и сухими. Луч­ше проводить манипуляцию в стерильных перчатках.

Ни в коем случае не следует прикасаться к игле пальцем. Особое внимание требуется при направлении иглы в суставную полость.

При открытии стерильных игл и во время мани­пуляции больной и медперсонал не должны разговари­вать. Если это правило соблюдается, маску надевать не обязательно.

Непосредственно перед инъекцией место введе­ния обрабатывается антисептиком повторно.

В связи с закономерным присутствием в псориа­тической бляшке золотистого стафилококка нужно избегать прохождения иглы через нее.

Если осуществляется эвакуация внутрисуставной жидкости, то для введения лекарственной смеси следу­ет использовать новый шприц.

Использованные иглы и шприцы следует выбро­сить сразу же после манипуляции.

Маркировка точки введения

Метку на кожу можно нанести шариковой ручкой в виде креста, затем вытереть центр креста тампоном, смоченным антисептиком. Оставшиеся линии позволят точно сориентироваться в месте введения. Второй ме­тод заключается в нанесении метки с помощью ногтя большого пальца, которая остается еще видимой неко­торое время после обработки места введения антисеп­тиком.

Обработка кожи

Обработку операционного поля проводят 5% спиртовым раствором йода, затем 70° спиртом однократ­но. Непосредственно перед инъекцией точку введения протирают спиртом повторно. По окончании манипуля­ции место инъекции прижимают тампоном, смоченным спиртом, который фиксируют тугой повязкой минимум на 2 ч. При проведении инъекций в суставы стопы необ­ходимо, чтобы больной накануне тщательно вымыл сто­пу, надел чистый носок. В отличие от других областей место введения на стопе обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом дважды.

При введении смеси ПГКС и анестетика в около­суставные ткани достаточно обработать кожу до инъек­ции и после нее 70° спиртом. В большинстве случаев повязку на место инъекции можно не накладывать.

В качестве антисептика для обработки кожи мо­жет быть также использован 0,5%'водно-спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата.

Местная анестезия

Применение местной анестезии при внутрисус­тавных инъекциях является скорее исключением, чем правилом. К ней иногда прибегают лишь у лиц с повы­шенной болевой чувствительностью.

Наиболее простым способом получения местной анестезии является использование аэрозольных анесте­тиков типа хлорэтила. Кожу в месте предполагаемого введения препарата обрабатывают антисептиком, затем на этот участок распыляют анестетик до побеления кожи. Не следует замораживать в большей степени, так как существует риск образования кристаллов внутри­клеточного льда. которые могут привести к разрушению части клеток и спровоцировать "ожог" кожи. Можно осуществлять внутрисуставные введения и под инъекционной анестезией, введя внутрикожно 1 % раствор лидокаина или новокаина с последующим осторожным продвижением иглы по направлению к суставной капсуле или глубокому апоневрозу. После этого следует подождать 5 мин, а затем выполнять внут­рисуставное введение.

На практике в большинстве случаев проведению местной анестезии предпочитают быстрое внутрисус­тавное введение препарата. Аэрозольные анестетики никогда не обеспечивают достаточного обезболивания глубоко лежащих тканей. При инъекционной анестезии также обычно остается болезненным прокол суставной капсулы, и больной вынужден терпеть две инъекции вместо одной. Кроме того, удлиняется время манипуля­ции и могут измениться анатомические взаимоотноше­ния в интересующей области.

Внутрисуставные манипуляции

После прокола суставной капсулы следует попы­таться аспирировать внутрисуставную жидкость, чтобы убедиться в правильном расположении иглы. Однако в значительной части случаев, даже при большом количестве жидкости, это не удается из-за высокой ее вязкости или блокировки кончика иглы плотными час­тицами. При артроцентезе мелких суставов получение небольшого количества жидкости вообще является ред­костью. В этих ситуациях о нахождении иглы в полос­ти сустава приходится судить лишь по легкости и отно­сительной безболезненности введения лекарственных препаратов.

При возникновении трудностей с аспирацией жид­кости не нужно пытаться вращать иглу внутри сустава, поскольку это чревато травматизацией суставной кап­сулы, хряща, внутрисуставных связок, синовиальной оболочки с возможным развитием гемартроза. Если же эвакуация жидкости затруднений не вызывает, то сле­дует считать правилом удаление максимально возмож­ного ее количества. Этим достигается снижение давле­ния в полости сустава (иногда оно может составлять несколько сотен миллиметров ртутного столба), что в свою очередь уменьшает болевые ощущения, в том чис­ле обусловленные введением дополнительного объема лекарственной смеси, и облегчает выполнение инъек­ции. Кроме того, с внутрисуставной жидкостью удаля­ются агрессивные ее компоненты, в частности протеа­зы, повышается концентрация лекарственного вещества в суставе и замедляется утечка его по лимфатическим путям. Следует, однако, заметить, что при низкой эф­фективности инъецированного средства первоначаль­ный объем внутрисуставного экссудата часто восстанав­ливается уже через 1-2 сут.

У начинающего врача, который осуществляет ма­нипуляцию, при невозможности получить жидкость из явно увеличенного в объеме сустава появляется иску­шение неоднократно промывать иглу изотоническим раствором натрия хлорида. К сожалению, в большинстве случаев эти попытки безрезультатны и приводят лишь к повышению внутрисуставного давления. Сложности с аспирацией введенного раствора натрия хлорида яви­лись одной из причин того, что промывание("санация") суставов, на которое возлагались определенные надеж­ды при лечении хронического синовита, в настоящее время практически не используется. Применение для этих целей игл большого диаметра также не гарантиру­ет удачу и, кроме того, делает манипуляцию весьма болезненной.

В дополнение к изложенному повышенный риск возникновения инфекционных и геморрагических ос­ложнений при сомнительном по выраженности и про­должительности лечебном эффекте не позволяет рас­сматривать промывание суставов как целесообразное вмешательство перед инъекцией лекарственных средств или, тем более, как альтернативу ей. Вместе с тем эта манипуляция (с использованием игл большого диамет­ра) сохраняет свое значение при лечении инфекцион­ных (септических) артритов. Как отмечалось в главе 2, вводить внутрисуставно антибиотики таким больным нецелесообразно.

Лекарственную смесь нужно вводить медленно, не прилагая чрезмерных усилий. Если кончик иглы не упи­рается в плотные внутрисуставные ткани, то инъекция обычно безболезненна или малоболезненна. При появ­лении интенсивной боли и(или) большого сопротивле­ния следует усомниться в том, что игла находится в по­лости сустава. Можно попробовать немного подтянуть иглу на себя или, наоборот, продвинуть ее чуть глубже. Инъекция поливинилпирролидона, как правило, более болезненна по сравнению с инъекцией глюкокортикос­тероидов.

Количество инъекций

При лечении остеоартроза для достижения кли­нического эффекта необходимо 4-6 введений поливинил­пирролидона с интервалом в 3-6 дней. Курс лечения ар­тепароном предусматривает 10 инъекций с частотой 2 раза в неделю. Для закрепления результата возмож­ны еще 5 инъекций с постепенным увеличением интер­вала между ними.

При решении вопроса о количестве инъекций глю­кокортикостероидов рекомендации не столь однознач­ны. В большей степени необходимо руководствоваться здравым смыслом и собственным опытом. Лимитирую­щим обстоятельством является суммарная курсовая и доза препаратов. При введении высоких доз проявляет­ся системное действие глюкокортикостероидов, кото­рым нельзя пренебречь и которое может в какой-то сте­пени скомпрометировать функцию коры надпочечников или приводить к неправильной оценке эффективности других препаратов, используемых в комплексной терапии.

По нашему мнению, разово внутрисуставно может быть введено не более 40 мг (в исключительных случа­ях в несколько суставов до 60 мг) метилпреднизолона или эквивалентной дозы других ПГКС или же 100 мг гид­рокортизона. Следует помнить, что эффект после вве­дения ПГКС сохраняется от 2 до 4 нед. Периодичность инъекций в один и тот же сустав на практике зависит от длительности сохранения клинического результата (отсутствие рецидива синовита, болевого синдрома и т.д.). Эффект лечения должен оцениваться по объектив­ным критериям, а не базироваться лишь на ощущениях больного. Введение ПГКС в разные суставы следует про­водить с интервалом не менее чем 7-14 дней.

Необходимо избегать частых инъекций ПГКС в суставы, которые несут большие нагрузки — тазобедрен­ные, коленные. Введение в них ПГКС рекомендуется осуществлять не чаще чем один раз в 3 мес. При несоб­людении этого правила катаболическое действие глю­кокортикостероидов на хрящ может преобладать над положительным эффектом от ликвидации воспалитель­ного процесса. При наличии рецидивирующего реактив­ного синовита на фоне деформирующего остеоартроза внутрисуставные инъекции ПГКС желательно выпол­нять с интервалом не менее 4 мес.

Если одна инъекция в сустав не приводит к улуч­шению, можно провести повторное введение, но не в то же самое место. Желательно также поменять препарат, поскольку у части больных существует индивидуальная чувствительность к отдельным ПГКС. При неэффектив­ности и повторного введения третью попытку делать не следует, по крайней мере в течение 3-4 нед. Это может быть связано с тем, что диагноз неверен.

Неоправданным является проведение более одной инъекции за сеанс, так как для большинства больных это слишком мучительная процедура, особенно если пре­парат вводится в мелкие суставы пальцев. При необхо­димости введения в несколько суставов одновременно можно непосредственно перед манипуляцией ввести внутривенно раствор седуксена. Для большинства боль­ных достаточно 5 мг этого препарата, но для пациентов с большой массой тела или употребляющих алкоголь иногда необходимо 10 мг седуксена. Некоторые клини­цисты применяют в таких ситуациях "дремотные" дозы натрия оксибутирата. Седуксен вводят не только пото­му, что это облегчает страдания больному, но и облег­чает врачу выполнение инъекции. В определенной сте­пени это связано с релаксирующим действием седуксе­на на поперечно — полосатые мышцы. Зачастую введе­ние препарата в суставы пальцев рук трудно осу­ществить даже при правильно выбранной точке введе­ния из-за выраженного напряжения мышц больного. При введении в один сустав мышечная релаксация может быть достигнута путем убеждения пациента. Однако задача значительно усложняется при необходимости введения в два сустава, а в три и более просто становит­ся нереальной, так как больные не могут достаточно рас­слабиться.

Итак, следует считать общим правилом инъекцию не более чем в один сустав за сеанс с введением до 1 мл ПГКС. Повторные введения проводят не ранее чем через 7-14 дней.