Десятиступенчатая программа устранения перенапряжения голоса

Программа устранения перенапряжения состоит из 10 ступе­ней голосовой терапии и основана на тренировке слухового вос­приятия. Схему устранения каждого вида перенапряжения за­носят в тетрадь ребенка. Успехи ребенка по мере продвижения от 1-й ступени к 10-й отмечают и вознаграждают. В тетрадь маленьких детей можно вклеивать картинки напротив каждого успешно освоенного пункта. Более старшим детям достаточно будет написать «молодец».

Первая ступень. «Я знаю правило, касающееся моего голоса. Мне объяснили, что такое перенапряжение голоса и по­чему от него нужно избавиться».

Правило обычно гласит: «Не перенапрягай голос». Логопед демонстрирует ребенку отдельные формы перенапряжения, что­бы показать их характерные черты и подчеркнуть важность их устранения. Приступая к работе над той формой перенапряже­ния, которую необходимо устранить в первую очередь, ее опи­сывают самым подробным образом, используя зеркало, если это необходимо [Azrin, Nunn, 1973; F. В. Wilson, Rice, 1977]. Начи­нать следует с той формы, которая выражена наиболее ярко и при которой можно быстро добиться эффекта. Johnson (1985) отметил важность точного описания наиболее часто возникаю­щей у ребенка формы перенапряжения голоса. Phillips и Мог-dock (1974) писали: «Желательно вначале сосредоточить вни­мание на той форме неправильного поведения, которую можно •быстрее всего устранить, так как быстрое устранение одной формы перенапряжения голоса является прекрасным стимулом для родителей и для логопеда. Оно усиливает их стремление устранить другие нарушения». Мы рекомендуем начинать рабо­ту с устранения крика и вопля.

Следует объяснить ребенку, что многие формы перенапря­жения для него вредны, хотя другим детям они могут не причи-

нять особого ущерба. Ребенку разъясняют суть нарушения его голоса и почему от него надо избавиться [D. К. Wilson, 1961]. Иногда ребенку рекомендуют заменять неправильный аспект голосового поведения какой-либо иной формой общения.

Вторая ступень. «Я могу сказать, когда другие люди неправильно используют свой голос».

Логопед и ребенок прослушивают образцы неправильного голоса других людей.

Третья ступень. «Я могу сказать, когда другие люди правильно пользуются своим голосом».

Слушают речь людей в различных ситуациях, когда они не перенапрягают голос. Удобнее всего делать это в библиотеке, музее, картинной галерее.

Четвертая ступень. «Я могу сказать, когда непра­вильно пользуюсь своим голосом».

В качестве примера можно взять крик [D. К. Wilson, 1977]. Ребенка знакомят с акустическими и кинестезическими аспек­тами крика, что помогает ему распознавать свой собственный чрезмерный крик. Сначала логопед записывает на магнитофон крик ребенка в различных ситуациях. Затем он вместе с ребен­ком прослушивает записи для определения акустических пара­метров крика. Далее логопед знакомит ребенка с кинестезиче­скими аспектами крика. Он просит ребенка читать и говорить с различной громкостью, включая крик. Используют пять уров­ней громкости: тихий голос, нормальный, громкий, очень гром­кий и крик. Каждое предложение ребенок читает или повторяет на 5 уровнях громкости, для контроля используют измери­тель уровня громкости. На расстоянии 60—75 см от измерите­ля громкость этих уровней равна соответственно 60, 70, 80, 90 и 100 дБ. Когда ребенок достигает крика, его просят описать свои слуховые и кинестезические ощущения, особенно в области гортани. Одну из страниц его тетрадки можно озаглавить: «Делаешь ли ты это?» На этой странице помещают картинки с изображением различных форм перенапряжения голоса. На­пример, картинки могут изображать кричащих, визжащих, ра­достно вскрикивающих людей (рис. 19). В одних случаях лого­пед доводит эти формы перенапряжения до сознания ребенка, просто описывая их и указывая на них в конкретной ситуации; в других случаях он может использовать магнитофонные записи [D. К. Wilson, 1961]. Flower и Fortney (1983) предложили ис­пользовать кукол для придания большей естественности ситуа­циям. Мы используем кукол для изображения людей, которые говорят слишком много, слишком громко и т. п. Во многих слу­чаях большую пользу оказывает ларингофон. С его помощью определяют нежелательные акустические аспекты голоса, исхо­дящие из гортани. Микрофон подсоединяют к усилителю и ребе­нок слушает свой голос через наушники. Этот метод можно ис­пользовать для выявления и последующего уменьшения или устранения дикротической дисфонии, твердой голосовой атаки,

15 Заказ № 1538

Рис. 19. Перенапряжение го­лоса.

Кашель

Откашливание

чрезмерного придыхания, провалов высоты тона, привычного кдаиля, откашливания. Можно также пользоваться стетоскопом.

Сравнительно просто обратить внимание ребенка на резко выраженные формы перенапряжения голоса, однако это доволь­но трудно сделать, когда речь идет о некоторых непроизвольных формах. Например, ребенок может автоматически использовать твердую голосовую атаку, будучи увлечен игрой в карты. При игре с машинами, самолетами и другими игрушками он может автоматически, неосознанно имитировать соответствующий звук посредством напряженной вокализации. Ясно, что в процессе обучения выявлению различных форм перенапряжения голоса у других и у самого себя ребенок начинает узнавать их акустиче­ские признаки. Он, например, более четко распознает пронзи­тельность звука своего визга и сопутствующее напряжение мышц шеи, глотки и плеч.

Для устранения конкретной формы перенапряжения голоса следует аккуратно отмечать ее частоту и выраженность. Johnson (1985) показал, что самоконтроль с использованием счетчика

позволяет легче осознать и оценить соответствующую форму перенапряжения. Landes (1977) рекомендовал ребенку фикси­ровать данные о том, сколько раз возникла конкретная форма перенапряжения в течение недели. Вначале перед ребенком не ставят задачу уменьшить частоту возникновения этих наруше­ний, а просят его только фиксировать ее. Johnson предложил сначала подсчитывать нарушения в течение короткого периода времени, а затем включать в подсчет и те ситуации, когда эти нарушения возникают чаще всего. Эту процедуру продолжают до тех пор, пока не охватят все ситуации, при которых наибо­лее вероятно возникновение перенапряжения голоса. Автор от­метил, что для установления периодов, когда наиболее вероят­но перенапряжение голоса, необходимо тщательно анализиро­вать голосовое поведение ребенка в течение всего дня.

Johnson (1985) считает, что в начальном периоде лечения логопед должен ежедневно звонить ребенку. Эти звонки будут стимулировать его и подчеркивать заинтересованность логопеда в успехе лечения. Если ребенок будет знать, что вечером в оп­ределенное время ему позвонят, он не будет забывать фиксиро­вать данные в таблице. В дальнейшем, когда он привыкнет регу­лярно фиксировать все данные, звонки можно постепенно пре­кратить.

Пятая ступень. «Я могу сказать, когда правильно ис­пользую свой голос».

Ребенка учат воспринимать акустические и кинестезические ощущения, возникающие, когда он говорит с нормальной гром­костью. Их сравнивают с ощущениями, возникающими при ти­хом разговоре и крике. Измеритель уровня громкости в данном случае помогает продемонстрировать уровни громкости, которым соответствуют те или иные акустические и кинестезические ощу­щения.

Шестая ступень. «Я знаю ситуации, в которых непра­вильно пользуюсь своим голосом».

Логопед и ребенок обсуждают и выявляют места и ситуации, где возникают те или иные формы перенапряжения голоса. Это очень важно, так как некоторые формы перенапряжения возни­кают только в определенных ситуациях, например, во время спортивных состязаний, на игровой площадке, при игре с опре­деленными игрушками. Установление связи между конкретными формами перенапряжения и определенными действиями может стать крупным шагом в направлении их устранения.

Седьмая ступень. «Я знаю ситуации, в которых пра­вильно использую свой голос».

Ребенок составляет список ситуаций, в которых не возни­кает перенапряжения голоса. Например, ребенок не кричит в классе, библиотеке, школе, когда смотрит телевизор. Позже этот список можно расширить, включая в него ситуации, в ко­торых ребенок мог кричать, но не делал этого.

Восьмая, девятая и десятая ступени. Програм-

15*

My Закреплении нивыл паоатул* v-v^i^^...._______ _______ _ ,

Выбирают одну или две ситуации, когда ребенок чрезмерно кричит, в качестве ситуаций, в которых надо избегать крика. Когда ребенок сообщает, что успешно справился с этим зада­нием, добавляют новые. На этом этапе цель состоит в посте­пенном уменьшении частоты той или иной формы перенапряже­ния голоса вплоть до полного ее устранения. Например, Landes (1977) предложил, чтобы ребенок в течение недели фиксировал в таблице частоту возникновения конкретной формы перена­пряжения. Затем ребенку разрешают прибегать к ней только 7 раз в день и отмечать это в карте. В последующие одну—две недели это число уменьшают. Если ребенок успешно справля­ется и с этим, то продолжают снижать частоту, пока он пол­ностью не избавится от данной формы перенапряжения

голоса.

Общая схема, представленная выше, может быть соответст­вующим образом адаптирована для устранения различных форм перенапряжения голоса: крика, визга, чрезмерной разговорчи­вости, напряженной вокализации, реверсивной фонации, взрыв­ной вокализации, твердой голосовой атаки, кашля, откашлива­ния и разговора в шумной обстановке. Далее мы опишем допол­нительные методики, применяемые для устранения наиболее часто встречающихся форм перенапряжения голоса.

Откашливание и кашель

Откашливание и кашель необходимо уменьшать, так как полностью избавиться от них невозможно [D. К. Wilson, 1977]. После того как ребенок прошел первые 4 ступени, он уже под­готовлен к уменьшению привычки кашлять и откашливаться. Ему объясняют, что кашлять и откашливаться нужно легко, без усилий, с придыхательной инициацией. Zwitman и Calcaterra (1973) описали метод бесшумного кашля и откашливания: «Когда у пациента появляется потребность кашлять или откаш­ляться, ему рекомендуется „выталкивать" воздух из легких, ста­раясь делать это бесшумно... Бесшумный кашель, по-видимому, вызывает меньшее напряжение голосовых складок, чем обыч­ный кашель».

Azrin и Nunn (1977) разработали программу устранения привычного кашля и откашливания. В ее основу положен прин­цип поддержания ровного дыхания, которое не должно преры­ваться ни на секунду. Пациент должен дышать ртом через слег­ка открытые губы. Когда возникает чувство першения и силь­ное желание откашляться или покашлять, его следует подавить, делая равномерные вдохи и выдохи, пока першение не исчезнет. Когда в горле возникает ощущение сухости или раздражения, нужно выпить глоток жидкости и тем самым предотвратить кашель и откашливание.

Громкие возгласы

Необходимо научить ребенка или подростка говорить громко без напряжения. Особенно трудно обуздать радостные возгласы во время спортивных состязаний. Детям, чей голос был оценен в 2 балла и выше по карте «Голос» системы Баффало III, сле­дует избегать радостных возгласов.

Uris (1962) разработал программу обучения подростков выражению радости без напряжения голосовых мышц с пере­ключением напряжения на мышцы живота, для которых оно без­вредно. Он предложил следующие упражнения для групповых занятий с подростками.

1. Дышите ритмично и глубоко. На вдохе расслабляйте не
мышцы грудной клетки, а живота, на выдохе напрягайте их.
Вся группа дышит в унисон и по команде несколько раз гово­
рит ха.

2. Громко произносите слоги, начинающиеся на х: хай, хо,
хи; хай, хо, хи.

3. X опустите и повторяйте гласные без х, стараясь добить­
ся такого же чувства расслабления, как и с я.

4. Положите руки на живот, без усилий сделайте глубокий
вдох и затем выкрикните pa, pa, pa. При каждом ра брюшная
стенка сначала сокращается, а затем расслабляется. Без всякого
усилия со стороны гортани восклицания усиливают до такой
степени, чтобы удовлетворить самого неистового болельщика.

Andrews и Shank (1963) советовали крикунам правильно дышать, чтобы иметь достаточное количество воздуха для рас­слабленного голосообразования без мышечного напряжения. Авторы подробно объясняют, как должны вести себя крикуны:

1. Для выкриков необходимо больше воздуха, чем для обычного
разговора, поэтому следует быть уверенным, что количество
воздуха достаточно. Для этого нужно полностью заполнить лег­
кие, сделав глубокий вдох. Двигаться должны передняя и боко­
вые поверхности нижнего отдела грудной клетки, но не шея и
плечи. Следует контролировать выход воздуха и избегать выкри­
ков, когда в легких нет достаточного количества воздуха.

2. Необходимо избегать напряжения гортани, шеи и плеч. Для
этого расслабленно и легко улыбаются. 3. Не следует кричать
при обострении аллергических заболеваний, инфекциях верхних
дыхательных путей, при сильном утомлении.

Напряженная вокализация

Для того чтобы избавить ребенка от напряженной вокализа­ции во время имитации звуков автомобилей или самолетов, бы­вает необходимо использовать специальные приемы. Логопед и ребенок изображают звуки гоночных машин, прибегая к напря­женной вокализации, все это записывается на пленку. Затем логопед воспроизводит запись и учит ребенка распознавать ос-