Функциональные причины и способствующие факторы

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ

При функциональном нарушении голоса отсутствуют какие-либо повреждения механизма голосообразования. Согласно Koufman и Blalock (1982), диагноз функционального нарушения голоса ставят в том случае, когда у больного плохой голос и не выявляются изменения при непрямой ларингоскопии. У такого ребенка отмечаются неправильные резонанс, громкость и высота тона, даже если он физически здоров. Damste (1973) назвал ла-рингеальную дисфункцию термином «привычная дисфония». Он считал, что это нарушение характерно для людей с изначаль­но не очень хорошим голосом. Оно развивается медленно и по­степенно в течение длительного времени. Его проявления весьма стойки, в анамнезе отмечаются напряжение голоса (особенно во время мутации), частые ларингиты, инфекции верхних дыхатель­ных путей и бронхит. В основе нарушений голоса могут лежать психологические причины или подражание. У многих детей с на­рушением голоса не удается обнаружить какую-либо дисфунк­цию или патологию при ларингоскопии. По мнению Moore, White и Von Leden (1962), функциональные нарушения могут возни­кать в результате необычной вибрации голосовых складок при отсутствии каких-либо патологических изменений. При функцио­нальных нарушениях голоса ларингоскопия не выявляет каких-либо изменений, но с помощью стробоскопического исследования их иногда удается обнаружить. В ряде случаев дисфония более выражена, чем можно было бы ожидать исходя из степени имею­щихся повреждений или воспаления; дисфония может возникать на нервной почве и в свою очередь способствовать развитию ор­ганических повреждений [Perello, 1962]. Функциональные нару­шения обратимы и исчезают при правильном использовании го­лосового аппарата.

Причины функциональных нарушений голоса у детей можно разделить на 4 группы: патологическая мутация; психологиче­ские факторы; подражание; неправильное заучивание. В этио­логии любых функциональных нарушений голоса определенную роль могут играть органические факторы. При многих функцио­нальных нарушениях удается обнаружить структурные измене­ния, которые прямо или косвенно влияют на нормальную функ­цию голоса. Мы рассмотрим их при описании конкретных функ-

8*

Нарушение мутации голоса

Многие нарушения голоса возникают в период его мутации. Harrington (1950) писал: «Многие нарушения голоса у взрослых берут свое начало в период полового созревания и являются следствием нарушений голоса, связанных с этим критическим периодом».

В пубертатном периоде происходит изменение частоты основ­ного тона (ЧОТ) из-за изменений, связанных с увеличением гор­тани. У мальчиков высота голоса понижается приблизительно на октаву, а у девочек — на 3—4 полутона. По мнению Aronson (1973), у большинства мужчин мутация завершается в течение 3—6 мес. В это время шея удлиняется, а гортань опускается и увеличивается в размерах. Zemlin (1981) сообщил, что в возра­сте 15 лет длина голосовых складок у мальчиков и девочек рав­няется примерно 9,5 мм. Во время мутации голосовые складки у мужчин удлиняются на 10 мм и утолщаются, у женщин они удлиняются на 4 мм. По данным Kaplan (1960) и Zemlin (1981), длина голосовых складок у взрослых мужчин варьируется от 17 до 24 мм, а взрослых женщин — от 12,5 до 17 мм. У большинства детей, как мальчиков, так и девочек, изменение голоса протека­ет нормально. Однако в некоторых случаях мутация нарушается. Luchsinger (1965) дал следующую клиническую классификацию нарушений мутации у мальчиков: замедленная мутация -— измене­ние голоса происходит на несколько лет позже обычного; затянув­шаяся мутация — клинические проявления мутации сохраняются несколько лет, а не несколько месяцев, как в норме; неполная му­тация— не происходит полного превращения голоса ребенка в голос взрослого. При всех трех ситуациях голос характеризуется большой высотой тона, хронической охриплостью и частыми про­валами. Продолжительное использование высокого голоса, свой­ственного детскому возрасту, называют мутационным фальцетом, пубертофонией или просто фальцетом. Механизм возникновения фальцета заключается в слишком сильном сокращении крико-тиреоидных мышц и излишнем поднятии гортани при фонации [Arnold, 1986].

У девочек голос понижается только на 3—4 полутона, поэто­му, даже если он не снижается, это не рассматривают как нару­шение. Мальчика старше 14—15 лет с высоким голосом считают женоподобным. Не следует путать эпизодическое использование человеком высоких интонаций после мутации голоса с истинным фальцетом. Поэтому, перед тем как приступить к понижению вы­соты тона, логопед должен установить, действительно ли у юно-

6 Заказ J* 1538

ши слишком высокий голос или же он просто эпизодически ис­пользует высокие интонации. По данным Coleman (1971, 1976), степень мужественности или женственности голоса взрослого оп­ределяется основной частотой ларингеального тона и мало зави­сит от качеств резонаторной трубы. Bennett и Weinberg изучали особенности голоса у мальчиков и девочек. В первом исследова­нии авторы смогли установить пол детей 5—6 лет на основании прослушивания их естественной речи, однако зарегистрирован­ные параметры основной частоты не влияли на определение пола ребенка [Weinberg, Bennett 1971]. Позже Bennett и Weinberg (1979а, 1979b) изучали группу мальчиков и девочек в возрасте от 6 лет 1 мес до 7 лет 10 мес и установили, что на идентифика­цию пола ребенка влияли в основном размеры голосового тракта и/или манера артикуляции. Параметры резонанса голосового тракта значимо коррелировали с суждением эксперта о поле ре­бенка. Идентификации пола также способствовало определение на слух средней основной частоты голоса.

Раннее половое созревание

В процессе превращения ребенка в подростка и далее во взрослого происходит последовательное развитие вторичных по­ловых признаков. У некоторых детей это развитие ускорено и пубертатный период наступает гораздо раньше. Kekh (1985) считает, что появление вторичных половых признаков у девочек ранее 8 лет, а у мальчиков ранее 9 следует рассматривать как раннее половое созревание. Слишком сильное понижение высоты тона у девочек называют извращенной мутацией. У мальчика в предподростковом возрасте может возникнуть мутационный бас, если он нарочно понижает голос, подражая взрослым [Weiss, 1950]. Wierman и соавт. (1985) наблюдали 4 мальчиков и 5 девочек со слишком ранним половым развитием — у мальчи­ков до 10 лет, у девочек — до 8. Были обнаружены пубертатные уровни половых стероидов и гонадотропинов, характерные для раннего полового созревания центрального генеза. С помощью терапевтических мероприятий преждевременное половое созре­вание было остановлено. Раннее понижение высоты голоса мальчика может быть обусловлено наследственным преждевре­менным половым созреванием [Reiter et al., 1984]. Авторы опи­сали 12-месячного мальчика с низким голосом и сиплым криком, который в течение последних двух месяцев начал ускоренно рас­ти. Его костный возраст составлял 2 г 3 мес, а еще через 5 мес достиг 5 лет. У отца и деда этого мальчика также было прежде­временное половое развитие, которое началось в возрасте одного года.

У некоторых мальчиков преждевременное половое созревание наступает вследствие специфических нарушений. По данным Schedewie, Reiter, Beitins, Seyed и соавт. (1981), у мальчиков преждевременное половое созревание может быть вызвано

преждевременной секрецией гормонов надпочечников или андро-генов яичек. Эти авторы наблюдали 2 мальчиков с гиперплазией тестикулярных клеток Лейдига, у которых половое созревание началось в два года. В момент осмотра одному из них было 3 г 3 мес, но он имел рост ребенка 8 лет 2 мес и вес 10-летнего, у него были мускулистое тело и низкий голос. Его брат в возрасте 2 лет 4 мес имел рост ребенка 4 лет 4 мес и вес 5-летнего. Rosenthal, Grumbach и Kaplan (1983) наблюдали 4 мальчиков с синдромом, описанным Schedewie и соавт. Лечение преждевре­менного полового развития начинают с назначения сильных ан-тиандрогенов [Schedewie et al., 1981]. Holland, Fishman, Bailey и Fazekas (1985) наблюдали 3 мальчиков в возрасте 3,3—3,9 лет с преждевременным половым развитием. Непрерывное лечение в течение 9—12 мес привело к значительному снижению темпов роста у всех этих детей. Медики, назначающие клоназепам для лечения судорожных состояний, должны знать, что этот препарат может вызывать преждевременное половое созревание. Choonara и соавт. (1985) сообщили о девочке 1 года 1 мес, которая полу­чала клоназепам, в связи с чем у нее начали появляться вторич­ные половые признаки. Когда через 4 мес лекарство отменили, вторичные половые признаки исчезли.

Если дети с подобными нарушениями голоса попадают в поле зрения логопеда, то он должен направить их к соответствующим специалистам. Определенные лекарственные средства позволяют в некоторых случаях через 6 мес замедлить, остановить или об­ратить вспять развитие вторичных половых признаков. В неко­торых случаях возникают показания к логопедической коррекции для достижения ЧОТ, соответствующей хронологическому воз­расту ребенка.

Причины нарушения мутации

В основе нарушения мутации лежат функциональные или ор­ганические причины или их сочетание. К числу функциональных причин относятся психологические факторы [Arnold, 1966; Timcke et al., 1959], конфликты, связанные с социальной и поло­вой зрелостью [Van Riper, 1972], инфантильность психики [Arnold, 1966; Luchsinger, 1965; Van Riper, 1972]. Ребенок иног­да использует высокий голос для предотвращения провалов вы­соты тона и охриплости. У детей с мутационным фальцетом по­ловое развитие обычно не нарушено. К органическим причинам нарушения мутации относятся: асимметрии гортани [Weiss, 1950], маленькие голосовые складки [Fomon et al., 1966], непол­ная мутация у девочек с нерегулярными менструациями, врож­денная или приобретенная передняя перепонка гортани, укора­чивающая голосовые складки, а также эндокринные нарушения. Однако при обычной ларингоскопии в случаях подозрения на эндокринную патологию значительных изменений, как правило, не обнаруживают. В некоторых случаях изменение голоса у

6» 83

мальчиков осложняется инфекцией верхних дыхательных путей. Hartman и Aronson (1983) сообщили о 14-летнем мальчике с му­тационным фальцетом, у которого афония возникла после брон­хита. Антибиотикотерапия улучшила состояние больного, лого­педическая коррекция позволила вернуть голос, но при этом сохранялись провалы высоты тона. Мальчика научили стабили­зировать более низкую высоту тона с помощью увеличения ды­хательной под~ержки. В результате установилась соответствую­щая возрасту высота тона и афония больше не возникала.