Методист методического центра ЦОУ Л.В. ВИКУЛОВА

Рабочая книга психолого-медико-педагогического Консилиума ( методическое пособие и рабочие материалы для деятельности психолого-медико-педагогических консилиумов и консультаций) / Под общей ред. М.М. Семаго/

В пособии рассматриваются вопросы проведения психолого-медико-педагогического консультирования и построения психолого-медико-педагогической службы в системе городского образования. Подробно излагается методика комплексного проведения консультирования специалистами школьных консилиумов и консультаций в составе психолого-педагогических, медико-социальных центров. Приводятся основные нормативные документы по организации деятельности школьных консилиумов и консультаций. В пособии приведена необходимая для деятельности школьных консилиумов и психолого-медико-педагогических консультаций рабочая документация, что позволяет организовать эффективную оценку состояния и уровня актуального развития детей, направляемых на обучение в классы коррекционно-развивающего обучения (классы КРО), определять динамику развития и обучения детей.

Для специалистов школьных консилиумов, районных и городских консультаций, региональной системы коррекционно-развивающего обучения, а также для практических психологов образования, логопедов, педагогов классов КРО, медицинских работников. Может использоваться как учебное пособие для студентов психологических факультетов и факультетов коррекционной педагогики и специальной психологии, а также в системе повышения квалификации работников образования.

Современный этап развития возрастной психологии, коррекционной педагогики и системы коррекционно-развивающего обучения характеризуется усилением внимания к особенностям психического и физического развития детей. Возрастает число детей с парциальными и сочетанными нарушениями развития, несформированностями отдельных когнитивных функций и эмоционально-волевых процессов. Если 10-15 лет назад основной задачей такого консультирования было направление ребенка в специальное (коррекционное) школьное или дошкольное учреждение, то сейчас ставятся задачи определения содержания и методов коррекционного воздействия, создания индивидуальных коррекционных программ. Это вызывает необходимость изучения детей не только до, но и в процессе их организованного обучения для определения и постоянной корректировки программ коррекционного воздействия, индивидуализации процесса обучения и развития каждого ребенка. Данное положение может быть распространено и на массовое начальное образование.

В общеобразовательной школе утвердились как форма дифференцированного обучения детей, испытывающих трудности адаптации к школьному обучению или непосредственно трудности освоения образовательных программ, различные формы коррекционных классов: классы выравнивания (Приказа № 103 Совета Министров СССР от 3 июля 1981г.), классы компенсирующего обучения (Приказ № 333 Министерства образования РФ от 8 сентября 1992г.). Наиболее прогрессивной формой дифференцирующего обучения этой категории учащихся являются классы коррекционно-развивающего обучения (КРО), создаваемые в г. Москве в соответствии с программой "Столичное образование", утвержденной Постановлением правительства Москвы № 557 от 5 июля 1994г. Концепция организации учебно-воспитательного процесса этой системы образования и Положение о классах КРО в г.Москве, разработанные Комитетом по образованию г.Москвы совместно с Институтом коррекционной педагогики (Н.Н.Гурова, С.Г.Шевченко), были рассмотрены коллегией МО РФ и рекомендованы для внедрения во всех регионах страны.

Организация первичного диагностико-консультативного обследования детей, испытывающих трудности в усвоении дошкольных и школьных программ, ложится в соответствии с Положением о классах коррекционно-развивающего обучения на школьные психолого-медико-педагогические консилиумы. В сложных или конфликтных случаях окончательное заключение о необходимости для данного ребенка нахождения в системе коррекционно-развивающего обучения дают специалисты межведомственной психолого-медико-педагогической консультации муниципалитета или округа, однако, динамическое наблюдение за ребенком, помощь в составлении коррекционных программ осуществляют логопед, психолог, другие специалисты - члены консилиума.

В числе проблем, требующих безотлагательного решения: совершенствование методического аппарата обследования ребенка, разработка комплекса мероприятий и методик интегративного характера, направленных на диагностику и прогноз отклоняющегося развития детей групп риска, как школьного, так и дошкольного возрастов, создание индивидуализированных программ коррекционно-развивающего обучения и воспитания, обеспечивающих адекватное взаимосвязанное развитие отдельных сторон познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы ребенка, создание практикоориентированных материалов и пособий для диагностического и коррекционного процессов обследования детей различного возраста, разработка соответствующих технических средств и их внедрение для объективизации отдельных показателей деятельности ребенка. Как основную задачу, необходимо признать разработку четких критериев для определения адекватных форм коррекционно-развивающего обучения и развития в адекватных для данного ребенка дошкольных или школьных учреждениях.

К сожалению, современная практика обследования в ряде случаев свидетельствует об автономности обследования (понятие автономности в данном контексте определяет несогласуемость данных обследования разными специалистами, что ни в коем случае нельзя путать с понятием индивидуализации - обследованием каждым специалистом ребенка отдельно друг от друга) в рамках единого психолого-медико-педагогического консультирования, о неумении проводить комплексный совместный анализ состояния ребенка, что не может не сказаться на решениях консилиума (консультации) и, соответственно, на эффективности последующей коррекционной работы.

Особенно это характерно для вновь образуемых на базе массовых школ психолого-медико-педагогических консилиумов, специалисты которых не имеют достаточного опыта в проведенииподобного рода обследований. Как правило, изучение ребенка распадается на аспекты клинического обследования, проводимого врачом (если таковой имеется в школе), психологического и логопедического изучения и педагогического изучения, проводимого

учителем.

Во многих случаях педагоги не имеют четкого представления о характере, общей направленности и методах психологического изучения ребенка, не знакомы с системой анализа, построением как клинического, так и психологического диагноза. В то же время врачами, участвующими в проведении психолого-медико-педагогической консультации, часто игнорируются психолого-педагогические характеристики детей, делается основной упор не на динамику и особенности отклоняющегося развития того или иного ребенка, а на медицинскую квалификацию (клинический диагноз) в рамках имеющейся на настоящий момент медицинской нозологической классификации.

Диагностически важными показателями выявления детей, нуждающихся в коррекционно-развивающем обучении, являются признаки, устанавливаемые специалистами разных дисциплин: неврологии, детской психиатрии, нейро- и патопсихологии, коррекционной педагогики. Современные тенденции обследования детей с трудностями в обучении характеризуются выводом этого процесса из-под жесткой регламентации и абсолютного примата медиков. Более широкое признание получает совместное медицинское и психолого-педагогическое диагностирование с привлечением данных вспомогательных дисциплин, позволяющих адекватно оценить уровень актуального развития и состояние нервно-психической сферы ребенка.

Постановка подобных целей и задач требует соответствующих методических материалов и новых технологий проведения психолого-медико-педагогического консультирования как на базе системы массового обучения, так и в рамках специализированных консультаций или образовательных центров.

Кроме того, наблюдается острый дефицит методической и организационной помощи специалистам, работающим в системе коррекционно-развивающего обучения, в психолого-педагогических, медико-социальных центрах и учреждениях образования, здравоохранения и социальной защиты. Отдельные наработки и материалы недостаточны для эффективной деятельности психологов, логопедов, других специалистов, в том числе организаторов системы психолого-медико-педагогического сопровождения детей в классах КРО.

В настоящий момент принимаются эффективные меры по развитию вариативной системы образования, обеспечивающей детям с различным уровнем готовности к школьному обучению, с проблемами в здоровье и школьной дезадаптацией, возможность получения образования в соответствии с предъявляемыми стандартами. Разрабатываются и модифицируются программы, учебники, технологии обучения.

Интересные практикоориентированные разработки и технологии обследования апробированы специалистами Санкт-Петербурга. Там эффективно функционирует городская межведомственная психолого-медико-педагогическая консультация Комитета по образованию мэрии города.

В Москве создаются различные системы психолого-медико-педагогической помощи детям и подросткам на уровне округов. Среди них можно отметить Северо-Западное и Юго-Западное окружные управления. Так, инициативным документом, разработанным коллективом специалистов психолого-педагогического центра помощи детям и подросткам Северо-Западного учебного округа (М.М. Семаго, Г.В. Грибанова, Н.Я. Семаго, Н.А.Светлова,) на базе нормативных документов Министерства образования и Комитета по образованию Москвы, является Положение о психолого-медико-педагогической службе округа. Положение ориентировано на создание эффективной системы выявления детей с отклоняющимся развитием и школьной дезадаптацией, комплектации классов коррекционно-развивающего обучения на базе массовых школ. Руководствуясь данным Положением успешно развивается служба психолого-медико-педагогической помощи детям округа. В настоящее время управлением образования Юго-Западного округ развернут широкомасштабный эксперимент по организации психолого-медико-педагогической службы. Создана сеть школьных консилиумов и консультаций. На базе Окружного центра "Юго-Запад" (руководитель центра Е.Ф.Куликова) организована окружная психолого-медико-педагогическая консультация.

Настоящее пособие целиком базируется на имеющихся инструктивно-директивных документах и представляет собой практико-ориентированную технологию организации и проведения системы психолого-медико-педагогических мероприятий. Новизной пособия является то, что в нем достаточно полно представлена технология деятельности специалистов медицинского профиля, атакже специалиста-нейропсихолога в составе консилиумов и консультаций всех уровней. Оно включает наиболее полный комплект апробированных бланков заключений, представлений и карт для специалистов, участвующих в проведении консилиумов и консультаций.

Пособие может быть интересно не только непосредственно для специалистов, участвующих в работе ПМПК: школьных психологов, логопедов, педагогов начальных классов и врачей разных специальностей, но и для студентов дефектологических и психологических факультетов педвузов и университетов. Пособие также будет полезно для работников дошкольных учреждений, организаторов психолого-педагогических и социальных служб реабилитации детей и подростков с особыми проблемами.

Методические рекомендации по обследованию ребенка на психолого-медико-педагогическом консилиуме (консультации)

Общая концепция

Психолого-медико-педагогического консилиум (консультация) и их структурная организация может быть представлена в виде составляющих единый комплекс, и вместе с тем достаточно самостоятельных разделов: клинического, психологического, логопедического и педагогического. В каждом из них выдвигаются определенные задачи, решение которых позволяет обобщить разнообразные данные, в интегрированном виде поставить диагноз и определить важнейшие индивидуально- психологические особенности ребенка. Исходя из главной идеи психолого-медико-педагогического сопровождения - создания целостной системы, обеспечивающей оптимальные педагогические условия для детей с трудностями в обучении, в соответствии с их возрастными и индивидуально-типологическими особенностями, состоянием соматического и нервно-психического здоровья (Методические рекомендации..., 1997), можно сформулировать основные задачи деятельности психолого-медико-педагогического консилиума или консультации как -

- определение путей и средств коррекционно-развивающей работы и возможностей обучения ребенка на основе выявления у него несформированностей или нарушений в когнитивной, моторной, соматической, эмоционально-личностной сферах и в поведении.

Каждый специалист, ориентируясь на решение вопросов в сфере своей компетенции, вносит собственное понимание и, в то же время, одну из составных частей целостной картины квалификации развития ребенка и прогноза его возможностей в плане дальнейшего воспитания и обучения. Так, в постановке диагноза решающая роль принадлежит врачу (психиатру, неврологу и др.), а установление уровня и особенностей интеллектуального развития, особенностей эмоционально-волевой сферы, личностных особенностей - прерогатива психолога. Квалификация такого важного компонента развития, как речь - возлагается на логопеда, который, в то же время, совместно с педагогом (а в сложных случаях и с дефектологом) определяет адекватные для ребенка условия и форму обучения, наиболее адекватный возможностям ребенка тип образовательного учреждения.

Вся процедура психолого-медико-педагогического консультирования должна подчиняться определенным принципам.

Самый важный из них - комплексность изучения. Основное требование этого принципа предписывает тесное взаимодействие разных специалистов в ходе изучения ребенка: педагогов, логопедов, психологов и врачей. Использование каждым специалистом научных методов исследования позволяет получить сугубо специфические результаты, которые вносят свой вклад в целостное изучение особенностей развития и состояния ребенка.

Отсюда вытекает принцип стереогаозиса - оценки состояния ребенка с различных точек зрения (разными специалистами).

Важен принцип целостностиизучения. Отдельные стороны психической организации ребенка (психические процессы, познавательная деятельность, эмоционально-личностное развитие) не изолированы, а проявляются целостно, в совокупности всех психических качеств личности, обусловлены мотивационными установками, зависимы от его физического состояния. В соответствии с данным положением определяется возможность использования той или иной диагностической процедуры или методики для оценки различных характеристик сформированности познавательной и эмоционально-волевой сфер ребенка. Таким образом, инструментарий специалиста (психолога, логопеда, педагога) приобретает полифункциональные, интегративные возможности, сокращается время проведения обследования.

Отсюда со всей очевидностью вытекает принцип структурно-динамическогоизучения соматических и психофизических структур ребенка, когда каждая конкретная особенность состояния ребенка изучается и оценивается с точки зрения как возрастной соотнесенности, так и в соответствии с определенной последовательностью развития, взаимодействием и "гетерохронией" (разновременностью) созревания тех или иных функции, входящих в единый "ансамбль" формирования той или иной характеристики деятельности ребенка. Учет данного принципа позволяет не то фиксировать отдельные нарушения (несформированности), а определять причины их возникновения и, что более значимо, оценивает их как первичные, вторичные и третичные в ситуации разновременности созревания и взаимовлияния исследуемых функций. Выделение первично обусловленных отклонений, имеющих органическую природу, обусловленных ими вторичных и третичных отклонений, позволяет правильно организовать и повысить эффективность коррекционных мероприятий. В соответствии с данным принципом определяется то методическое обеспечение, которое необходимо всем специалистам и, в первую очередь, школьному психологу для проведения адекватной диагностической работы. Психологический диагностикум и соответствующая ему технология проведения психологического обследования должны включать в себя методики, выстроенные на единых методологических основаниях, но в то же время ориентированные на различный возраст детей.

Наиболее сложной диагностической задачей всегда являлось дифференциальная диагностика уровня актуального развития ребенка с отнесением его к той или иной категории (группе) детей и соответствующему выявленным возможностям ребенка виду образовательной программы.

Наиболее эффективно эта задача может быть решена специалистами консилиума при учете во время проведения диагностического обследования трех критериев (данное положение было выведено эмпирически на основе большого количества наблюдений и сформулировано вкачестве одного из основных принципов выделения детей с различными типами отклоняющегося развития психологом Н.Я..Семаго) Основными критериями, определяющими тот или иной образовательный маршрут ребенка, возможности его успешного освоения школьного компонента в рамках того или иного типа образовательного учреждения, являются адекватностьповедения в процессе обследования, его критичностьпо отношению к результатам, успешности решения диагностических задач, поведения, его обучаемость,как основной педагогический критерий. Данные критерии в разной степени учитываются при анализе деятельности ребенка специалистами консилиума. Так врач-психиатр в большей степени должен учитывать показатели адекватности и критичности ребенка, как основные показатели, на которые опирается его квалификация психопатологических проявлений состояния обследуемого ребенка. Для педагога класса и учителя-логопеда наиболее важным критерием, определяющим возможности ребенка в плане усвоения школьной программы, является степень его обучаемости. Психологу в равной степени важны все три критерия, позволяющие ему провести дифференциальный анализ состояния ребенка и подтвердить данные обследования, убедительнее обосновать отнесение данного ребенка к той или иной группе в плане постановки психологического диагноза. Учет этих показателей деятельности ребенка позволяет значительно повысить эффективность дифференциальной диагностики детей, направляемых в классы КРО.

Особенности непосредственно консультационного процесса воплощены в принцип соблюдения интересов консультируемого ребенка, понимаемый как определение и доведение до сведения членов семьи адекватных условий для его обучения и развития, воспитания и лечения как в школе, так и дома. Правильная постановка диагноза - необходимое, но не достаточное условие для этого. Родителям необходимо разъяснить возможность и важность адекватного обучения ребенка в соответствии с его психофизическими и когнитивными возможностями.

Отсюда вытекают следующие два принципа проведения психолого-медико-педагогической консультации: щадящая форма сообщения поставленного диагноза и проведение психокоррекционной работы с родителями на всех этапах консультирования и всеми специалистами. Оба эти принципа непосредственно определяют эффективность консультации как таковой. В беседе с родителями лучше не просто сообщить диагноз и решение специалистов, а необходимо раскрыть психологическую структуру отклонения в развитии ребенка и доступным для них языком рассказать об особенностях развития их ребенка, указать на его положительные качества, объяснить какие специальные занятия необходимы их ребенку, к каким специалистам нужно обратиться дополнительно, как с ним заниматься в домашних условиях, на что следует обратить внимание. Кроме того, консультационный процесс необходимо проводить исходя из учета условий жизни каждой семьи, ее структуры, культурного уровня, для того чтобы рекомендации и советы не оказались для семьи трудновыполнимыми или непонятными, чтобы у родителей не возникало вторичное чувство вины и собственной беспомощности перед ребенком (19).

В общем комплексе психолого-медико-педагогического консультирования ведущая роль принадлежит психологическому изучению. Психологическое исследование, в полном объеме использующее вышеприведенные принципы и критерии, включает качественную и, отчасти, количественную оценку интеллектуального развития, исследование эмоционально-волевых и личностных особенностей, изучение умственной работоспособности, возможности концентрировать и удерживать внимание. Важное место в психологическом обследовании принадлежит исследованию сформированности программирующих и контрольных функций. Такое обследование является краеугольным камнем определения вида и типа образовательного учреждения, а также определения необходимой степени индивидуализации коррекционной работы с ребенком.

Реальное построение всего процесса консультирования с необходимостью определяется индивидуальным обследованием ребенка каждым специалистом. Данное положение является основополагающим для выявления трудностей детей, направляемых в классы коррекционно-развивающего обучения. Индивидуальность обследования не является автономностью каждого специалиста в квалификации состояния ребенка, но определяет наиболее адекватное и качественное определение как уровня актуального развития, так и прогноза возможностей обучения ребенка, возможности дать адекватные рекомендации по организации соответствующего образовательного маршрута и внеурочной коррекционной работе специалистов.

Необходимо учитывать последовательность процесса обследования, когда собственно психолого-педагогическому обследованию предшествует клиническое изучение. Логика соблюдения такой последовательности заключена в том, чтобы на основе детального анамнеза, клинического изучения получить важнейшую первичную информацию о ребенке, которая затем могла бы учитываться психологом, логопедом и педагогом.

Последовательность самостоятельных обследований ребенка специалистами психолого-педагогического профиля (логопедом, педагогом, психологом, а при необходимости дефектологом) не является жестко закрепленной, поскольку коллегиальное решение о структуре отклоняющегося развития и вытекающих отсюда особенностях коррекционно-развивающих мероприятий, обсуждается и принимается совместно всеми специалистами на Консилиуме, тем самым реализуется еще один принцип обследования: индивидуально-коллегиальное проведение обследования.

Исходя из возможностей школьного консилиума или консультации необходимо привлечение таких специалистов как нейропсихолог или психотерапевт. Если для последнего еще не определены в полной степени цели и задачи в рамках проведения школьного консилиума, то специалист-нейропсихолог начинает играть все большую роль в школе. Специфика нейропсихологической квалификации состояния ребенка позволяет определить несформированность или нарушения отдельных функциональных звеньев высших психических функций. Тем самым определяется механизм коррекционных воздействий на "слабое" функциональное звено и опора на "сильные" звенья. Это позволяет перейти в процессе коррекционно-развивающего обучения от работы "с феноменом" какой- либо характеристики отклоняющегося развития к воздействию непосредственно на несформированные (нарушенные) элементы познавательной или эмоционально-волевой сфер ребенка. Таким образом участие нейропсихолога в психолого-медико-педагогическом сопровождении детей КРО может позволить повысить эффективность как внеурочной коррекционной работы, так и непосредственно самого процесса обучения, улучшить его динамические показатели.

Сама организация обследования ребенка на психолого-медико-педагогическом консилиуме (консультации) в целом описано в Положениях о психолого-медико-педагогической службе Округа (Приложение 1.2) и Положении о школьном психолого-медико-педагогическом консилиуме (Приложение 1.3). Мы не находим нужным дублировать эти разделы и поэтому ниже приводятся структура и технологии обследований отдельных специалистов, входящих в состав консилиумов и консультаций.

Клиническое обследование

Клиническое обследование должно осуществляться в первую очередь. При отсутствии среди консультантов специалистов медицинского профиля (например, в ситуации школьного ПМПК) данные медицинского характера получаются с места жительства ребенка по соответствующей схеме выписки из медицинской карты (Приложение 7.11). Необходимо участие медицинского работника школы в заполнении Анамнестической части Карты развития ребенка (Приложение 7.4). В дальнейшем каждый специалист консилиума имеет право вносить в Анамнестическую часть Карты развития дополнительную вновь открывающуюся информацию.

Первичность клинического обследования объясняется тем, что предварительные данные, позволяющие построить предварительную гипотезу о структуре нарушенного (отклоняющегося) развития ребенка вытекают, как правило, из клинически подтвержденного анамнеза, когда клиницист делает первую попытку установить, какого рода факторы привели к подобным наблюдаемым особенностям развития. Клиническое обследование проводится в два этапа. На первом этапе с помощью соматического, неврологического, психиатрического и др. обследований накапливаются данные о ребенке. При необходимости проводится дополнительноепараклиническое обследование (ЭЭГ, РЭГ, аудиография и т.п., различные лабораторные обследования). На втором этапе эти данные тщательно анализируются и делается предварительное заключение о своеобразии структуры отклоняющегося развития ребенка. Клинические данные должны учитываться и дополнять картину целостного исследования, которая окончательно формулируется во врачебном заключении (Приложение 7.19) в ситуации обследования ребенка на муниципальной или окружной (городской) психолого-медико-педагогической консультации.

Предварительно врач (или группа специалистов медицинского профиля) должен ознакомиться с имеющейся медицинской документацией, внешними заключениями специалистов: отоларинголога, офтальмолога, педиатра, лабораторными данными и др., обращается внимание на снижение слуха, зрения, особенности опорно-двигательного аппарата, другие характеристики отклоняющегося развития ребенка. В случае подозрения на какие-либо отклонения в развитии данных функций необходимо провести дообследование в соответствующих профильных учреждениях. Эти данные медицинского характера должны быть донесены в удобной для понимания других специалистов форме с целью адекватного построения программы обследования различными специалистами.