Интраоперационный мониторинг.
1. 6 – канальная ЭКГ.
2. Пульсоксиметрия.
3. Термометрия.
4. Анализ газового состава выдыхаемой смеси (содержание кислорода, углекислого газа, ингаляционных анестетиков).
5. Прямое измерение артериального давления.
6. Измерение давления в легочной артерии (показано пациентам с повышенным и высоким кардиальным риском (по Lee Index)).
7. Измерение центрального венозного давления.
8. Измерение сердечного выброса методом термодилюции и расчет показателей центральной гемодинамики - показано пациентам с высоким кардиальным риском (по Lee Index)
9. Возможность интраоперационного использования транспищеводной эхокардиографии ( как альтернатива катетера Swan-Ganz)
10. В случае сопутствующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов (гемодинамически значемых стенозов) необходимо иметь возможность интраоперационной церебральной оксиметрии.
11. Контроль диуреза — достигается катетеризацией мочевого пузыря. Необходимо фиксировать в истории болезни (в карте анестезии) диурез до, во время и после пережатия аорты.
Подготовка операционной к приему больного.
Перед поступлением больного в операционную необходимо установить температуру в операционной выше или равной 25 С. После начала манипуляций температуру можно снизить до 21С.Возможно создание комфортного температурного режима для пациента с помощью обогревающих аппаратов (термоматрас, термоодеяло (WarmTougch).
Перед поступлением больного должны быть подготовлены следующие препараты для болюсного введения.
1. Фенилэфрин (мезатон) 1,0 1% раствора на 500,0 физиологического раствора (20 мкг в 1,0), или норадреналин 0,5 0,2% раствора 500,0 физиологического раствора (2 мкг в 1,0).
2. Адреналин 0,2 0,1% раствора на 20,0 физиологического раствора (10 мкг в 1,0).
3. Лидокаин 5,0 2% раствора.
4. Перлинганит или изокет 1,0 0,1% раствора на 20,0 физиологического раствора (50 мкг в 1,0).
При поступлении пациентов высокого кардиального риска для длительной инфузии в дозаторах должны быть приготовлены стандартные растворы адреналина, дофамина.
Подготовка к индукции в анестезию.
После поступления в операционную пациенту подключают неинвазивные компоненты мониторинга (ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД). Выполняется катетеризация периферической вены канюлей 16 - 20 G .C целью премедикации назначается мидозалам в дозе 0,02 – 0,05 мг/кг или фентанил в дозе 1 мкг/кг.После выполнения премедикации осуществляется катетеризация лучевой артерии и начинается прямое измерение АД. Затем осуществляется пункция эпидурального пространства на уровне Th7-Th11 иглой типа Туохи 18 G, через просвет которой вводится катетер 20G краниально на 5-7 см. Для уточнения положения катетера в эпидуральном пространстве вводится тест-доза местного анестетика (3 мл 1,5% лидокаина). Катетер фиксируется к коже лейкопластырной асептической наклейкой.
Индукция в анестезию.
Используемая схема индукции в анестезию определяется особенностями исходного состояния пациента.
Последовательность действий при индукции анестезии при плановом оперативном вмешательстве:
1. начать оксигенацию и денитрогенизацию;
2. ввести 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта (прекураризация и предупреждение ригидности мышц, которую может вызвать последующее введение фентанила);
3. провести атропинизацию (если нужда в таковой все-таки есть);
4. выключить сознание и уменьшить активность рефлексов с верхних дыхательный путей при интубации трахеи (варианты):
а) фентанил (3-5 мкг/кг) + кетамин (1-1,5 мг/кг) (в случае применения данной схемы для предотвращения нежелательных эффектов со стороны кетамина рекомендуется включение в премедикацию на операционном столе бензодиазепинов или других неингаляционных анестетиков — тиопентал натрия);
б) фентанил (3-5 мкг/кг) с последующим введением 1% раствора тиопентала натрия до утраты сознания (150-300 мг);
в) фентанил (3-5 мкг/кг) + дормикум (мидазолам) – внутривенно 2,5 мг, затем титрованием по 1 мг до получения необходимого эффекта;
д) тиопентал натрия в виде 1% раствора медленно в дозе 3-6 мг/кг с последующим введением фентанила (2-5 мкг/кг);
е) диприван (1-1,5 мг/кг) + фентанил (2-5мкг/кг);
ж) севоран – 4-5 глубоких вдохов объемом 7-8 мл/кг при полном заполнении дыхательного контура анестетиком;
5. обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (запрокидывание головы с выдвижением вперед нижней челюсти, введение при необходимости воздуховода);
6. перейти на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;
7. осуществить миорелаксацию введением деполяризующего миорелаксанта типа листенона в дозе 1,0-1,5 мг/кг либо использованием остатка расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта, например, ардуана (0,05-0,07 мг/кг), эсмерона (6-9 мг/кг);
8. опрыскать раствором местного анестетика глотку и голосовые связки для снижения глоточных и гортанных рефлексов;
9. выполнить интубацию трахеи, дождавшись полного расслабления мышц (при использовании антидеполяризующих миорелаксантов на это требуется 2-4 мин; исключение – эсмерон, интубация при использовании которого возможна через 45-60 сек. после введения расчетной дозы);
10. проверить правильность стояния интубационной трубки и раздуть ее манжету (до обеспечения герметичности и не более);
11. установить параметры ИВЛ и подключить ингаляционный анестетик (если это запланировано);
12. ввести антидеполяризующий миорелаксант (если во время индукции его не использовали);
13. зафиксировать интубационную трубку и шланги аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза;
14. окончательно установить параметры ИВЛ и газоток;
15. еще раз проверить положение интубационной трубки.
Нужно отметить, что в данном протоколе рекомендованные дозы препаратов, используемых для различных этапов анестезиологического обеспечения адаптированы для подавляющего большинства пациентов, относящихся к категории людей, нуждающихся в операциях на брюшной аорте. Чаще всего это возрастные пациенты, страдающие генерализованным атеросклерозом, спровоцированные со стороны сердечно-сосудистой системы, имеющие связанные с этим осложнения, с тяжелой сопутствующей патологией.
После интубации трахеи, выполняется катетеризация внутренней яремной вены двух(трех)просветным катетером и интродьюсером 8F, устанавливается катетер Swan – Ganz (при показаниях). Выполняющий эти манипуляции врач должен быть одет в стерильное операционное белье, обработка мест пункций соответствует правилам обработки операционного поля. ИВЛ проводится в режиме контроля по объему, ДО 8 мл/кг, ЧД определяется показаниями капнограммы и анализа газового состава артериальной крови, FiO2 поддерживается на уровне, достаточном для обеспечения PaO2 100 – 150 мм рт.ст.
После катетеризации центральной вены и легочной артерии (при необходимости) устанавливаются желудочный зонд, мочевой катетер, температурные датчики (в носоглотку и/или прямую кишку).
Операция на брюшной аорте выполняется в положении больнго на спине, возможно с небольшим поворотом на правый бок (при забрюшинном доступе). При этом после поворота пациента набок, фиксации левой и правой верхней конечностей необходимо проверить адекватность позиции эндотрахеальной трубки, катетеров, магистралей и электродов, убедиться в надежности венозного доступа, эффективности проводимой ИВЛ.
Лабораторные исследования.
До индукции в анестезию выполняется анализ газового состава артериальной крови.
Поддержание анестезии.
После индукции анестезия поддерживается в соответствии с выбранным методом. Сочетанная на основе эпидуральной блокады в условиях ИВЛ, ингаляционная, комбинированная на основе применения высокодозной опиоидной анальгизии.
Анальгетический компонент при сочетанной анестезии осуществляется за счет эпидурального введения местного анестетика (ропивакаин, бупивакаин) в дозе болюсного введения 5-15 мл 0,3%-0,75% раствора. При повторном болюсном введении (через 3 — 4 часа) используется 1/2 — 1/3 первоначальной дозы (за счет снижения концентрации и объема) вводимого анестетика. Возможно применение постоянной инфузии 0,2% раствора местного анестетика со скоростью 6-14 мл/час (12-28 мг/час).
Центральная анальгезия обеспечивается фентанилом. При комбинированной анестезии возможно применение постоянной инфузии или дробного болюсного введения в дозе 2,5-8 мкг/кг/час. При сочетанной анестезии потребность в центральной анальгезии минимальна и использование фентанила может быть ограничено введением только в начале анестезии (индукция и до развития эпидурального блока) и для углубления анестезии на отдельных травматичных этапах операции (дробно по 1,5 мкг/кг).
В зависимости от состояния гемодинамики, в качестве гипнотика могут быть использованы: пропофол в дозе 3 – 8 мг/кг/час, ингаляция севофлюрана 0,6 – 1,5 МАК (при общей комбинированной анестезии) и 0,4 – 1,1 МАК (при сочетанной анестезии), у наиболее проблемных больных – кетамин в дозе 2 мг/кг/час в сочетании с бензодиазепинами.
Особенности течения анестезии и операции.
Период до пережатия аорты
В данный период проводятся мероприятия направленные на профилактику реперфузионных процессов и снижению выраженности проявлений системной воспалительной реакции. С этой целью возможно введение ингибиторов протеаз (апротинин в дозе 1 млн. КИЕ).Важной задачей является поддержание адекватной центральной гемодинамики на этапе доступа к инфраренальному отделу аорты.
Решение о применении вазоактивных и инотропных препаратов для коррекции гемодинамики должно приниматься с учетом используемых препаратов для анестезии (адекватности применяемых доз, вазоплегического и кардиодепрессивного действия анестетиков). При сочетанной анестезии может иметь место значимая артериальная гипотензия, обусловленная выраженной вазоплегией (на фоне эпидурального блока и действия общих анестетиков) коррекция которой проводится инфузией фенилэфрина в дозе 0,1-0,6 мкг/кг/мин. У пациентов с выраженной брадикардией (часто на фоне сочетанной анестезии) при развитии артериальной гипотонии целесообразно применение инфузии дофамина в дозе 2-6 мкг/кг/мин.
У пациентов с сохраненной сократительной функцией левого желудочка гипердинамический тип кровообращения может потребовать углубления общей анестезии (концентрация севофлюрана до 1,5 МАК, пропофол до 10 мг/кг/час), усилением эпидурального блока и увеличением его зоны, в случае неэффективности этих мер необходима дополнительная фармакологическая коррекция артериальной гипертензии. С этой целью возможно применение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,3-1,5 мкг/кг/мин), эсмолола (0,05-0,1 мг/кг/мин), нифидипина (0,15-0,3 мкг/кг/мин).
Пережатие аорты приводит к значительному росту общего сосудистого сопротивления (особенно при аневризмах аорты без стенозирующего поражения артерий нижних конечностей) и, как следствие, развитию артериальной гипертензии выше пережатия аорты и резкому повышению постнагрузки на сердце. Для предупреждения этих явлений в период до пережатия аорты создается относительная гиповолемия, поддерживается ЦВД не более 4-6 мм.рт.ст. ДЗЛК на уровне 5-10 мм. рт. ст. Необходимо своевременно снизить дозы вводимых вазопрессоров (в случае их применения), углубить анестезию, быть готовым к применению вазодилататоров (нитраты).
На первых этапах операции необходимо активное использование аппаратов «Cell-sever» с целью оптимального возмещения кровопотери.
Отдельная категория пациентов — экстренные оперативные вмешательства при осложненных аневризмах аорты (разрывы). Данные пациенты имеют крайне высокий риск массивной (фатальной) кровопотери из пораженной аорты на этапе доступа — выделения аорты. Для снижения данного риска, применяется методика управляемой артериальной гипотонии, за счет постоянной инфузии вазодилятаторов. При этом артериальное давление поддерживается не более 80 мм рт. ст., несмотря на риски развития осложнений, обусловленных системной гипоперфузией на фоне длительной артериальной гипотонии.
Период пережатия аорты
В данный период решаются следующие задачи: предупреждение развития артериальной гипертензии, дальнейшую профилактику реперфузионных осложнений, подготовку к снятию зажима с аорты.
Простое пережатие аорты. Наиболее агрессивный в плане нарушений гемодинамики вариант. Характеризуется тяжелой артериальной гипертензией в проксимальных отделах и падением АД до 20/0 мм рт.ст. дистальнее зоны пережатия. Перед простым пережатием с оперирующим хирургом должна быть обсуждена назначаемая доза гепарина. Расчетная доза гепарина (30 Ед/кг) вводится перед пережатием аорты. Через 5 минут необходимо определить АВС и убедиться в достижении целевого значения (более 120 сек.). В карте анестезии необходимо отметить время пережатия и объем мочи, выделенный к этому моменту. Проксимальное АД следует снижать только при его подъеме более чем на 25% от рабочих значений, поскольку использование вазодилататоров неизбежно приведет к дальнейшему ухудшению дистальной перфузии. С целью коррекции АД проводится инфузия нитроглицерина с возможным увеличением дозы до 1,2 мкг/кг/мин., на этом фоне проводится инфузия 10,0-16,0 мл/кг кристаллоидных и коллоидных растворов (в соотношении 1:1). С целью профилактики реперфузионных осложнений показано введение маннита в дозе 0.5 г/кг. У пациентов с высоким кардиоанестезиологическим риском возможно угнетение гемодинамики на этапе пережатия аорты, вследствии снижении сердечного выброса, за счет ударного обьема. Такое состояние расценивавается как проявление ОСН и является показанием к назначению инотропных препаратов. Пациенты с окклюзионными поражениями сосудов нижних конечностей отличаются меньшими гемодинамическими сдвигами, вследствие сниженного объема сосудистого русла. У данной категории пациентов целесообразно создания резерва объема, ориентируясь на уровень ЦВД 10-15 мм.рт.ст. и ДЗЛК 15мм.рт.ст.
Особую группу занимают пациенты поражением клапанного аппарата сердца. Изменение пред- и постнагрузки могут вызывать критическую артериальную гипотонию и снижение коронарного кровотока. У данной категории пациентов необходимо добиться увеличения ДЗЛК на 20-25% относительно исходного уровня, начать инфузию инотропных и вазопрессорных препаратов перед снятием зажима с аорты.
Постперфузионный период.
В данный период решаются следующие задачи: поддержание адекватной гемодинамики и коррекция метаболических сдвигов, коррекция анемии, снижение реперфузионных изменений после запуска кровотока в протез аорты. Снятие зажима неизбежно сопровождается развитием артериальной гипотонии, необходимо подготовится к болюсному введению вазопрессоров и интенсивной инфузионной нагрузке коллоидными растворами. Более безопасно временное значительное увеличение скорости введение вазопрессорных и инотропных препаратов перфузором. Желательно постепенный запуск кровотока по браншам протеза аорты. В случаях рефрактерной гипотонии показано повторное пережатие аорты с последующим медленным снятием зажима (в течение 10 минут). Сразу после снятия зажима в лабораторию направляются пробы крови для анализа газового состава и КЩС, проводится коррекция метаболического ацидоза. Возобновление кровотока может сопровождаться развитием гипотонии, нарушений ритма, снижением производительности сердца с преобладанием левожелудочковой сердечной недостаточности или по бивентрикулярному типу. Все лечебные мероприятия должны проводиться при тщательном контроле показателей центральной гемодинамики. С целью снижения реперфузионных повреждений назначается апротинин в дозе 1 млн. К ИЕ