Организация медицинской помощи при травмах

Организация медицинской помощи при травматизме требует определенной специфики, и должна отличаться от организации помощи при большинстве заболеваний.

Первые самостоятельные травматологические отделения были организованы в нашей стране в 1919 году по инициативе А.Л.Поленова.

В условиях оказания специализирован­ной травматологической помощи неудовлетворительные резуль­таты лечения повреждений составляли 3- 4%, а при лечении в общехирургических отделениях этот показатель доходил в отдельные годы до 35%.

Одним из основных принципов правильной организации помощи при травмах считается приближение первой помощи к месту происшествия.

Вторым принципом можно считать этапность оказания помощи при многих травмах. Вы­деляют 4 этапа:

1 - это первая помощь,

2 - врачебная добольничная помощь,

3 – стационарная помощь,

4 - вос­становительное лечение.

Из общего числа пострадавших 90-95% нуждаются только в амбулаторной помощи, а из числа лиц с травмами, получивших стационарную помощь практически все после выписки из боль­ницы направляются на амбулаторное лечение.

В зависимости от численности населения территориальная амбулаторная трав­матологическая помощь может быть организована по-разному. В городах с небольшой численностью населения пострадавшие для получения амбулаторной помощи обращаются в хирурги­ческие кабинеты поликлиники или в часы, когда поликлиника не работает, в приемное отделение стационара. Такая орга­низация по целому ряду причин не является оптимальной. Поэтому при наличии возможности в поликлинике выделяют отдельные травматологические приемы - травматологические кабинеты. Правда, и специализированные кабинеты работают только во время работы поликлиники.

Наиболее оптимальной формой организации амбула­торной травматологической помощи является организация трав­матологических пунктов, которые открывают обычно при поли­клинике, но могут быть открыты и вне поликлиники, в приспособленном помещении. Важно, чтобы такой пункт работал круглосуточно и круглосуточно при нем действовал рентгеновский кабинет. Часто больные получают там первую помощь и направляются в стационар, а подавляющее число пострадавших получают в травматологическом пункте не только первую квалифицированную помощь, но и полное лечение - до выздоровления, причем основная масса лечится от первой помощи до выздоровления у одного и того же врача.

Орга­низация травматологических пунктов является наиболее опти­мальной формой амбулаторной помощи пострадавшим с травмами. Открывать травматологические пункты можно лишь в достаточно крупных городах или административных районах городов с населением 150-200 тыс.

Около 5-10% пострадавших с травмами нуждаются в госпитализации. Причем в последние годы отмечается четкая тенденция к заметному увеличению этого показателя. Это, как правило, наиболее тяжелые травмы.

Наиболее оптимальной организацией стационарной помощи травматологическим боль­ным является госпитализация их в специализированные травматологические отделения, поскольку в таких отделениях работают специалисты-травматологи и они лучше оснащены необходимой аппаратурой и медицинской техникой.

Важной медико-социальной задачей является организация восстановительного лечения и реабилитация больных и инва­лидов вследствие несчастных случаев.

Акушерское отделение стационара многопрофильной больницы. Задачи, структура, организация медицинского обслуживания и ухода за матерью и ребенком. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в акушерских отделениях.

Охрана материнства и младенчества— система государственных и общественных мероприятий, направленных на обеспечение здоровья матери и ребенка, укрепление семьи, создание наиболее благоприятных условий для воспитания детей, их физического, интеллектуального и нравственного развития. Правовые нормы, обеспечивающие охрану здоровья женщины-матери и подрастающего поколения, закреплены в Конституции и других законодательных актах нашего государства. Основными компонентами системы ОММ являются: организация особого медицинского обслуживания женщин и детей, предоставление беременным женщинам отпуска по беременности и родам, создание сети дошкольных учреждений, предоставление социальных льгот семьям, имеющим детей.

Охрана здоровья матери и ребенка осуществляется широкой сетью различных медицинских учреждений, которые обеспечивают проведение лечебно-профилактических мероприятий на следующих этапах:

1.Помощь женщине вне беременности, подготовка её к материнству: объективная оценка репродуктивного потенциала девочек и девушек; своевременное лечение общесоматических заболеваний и заболеваний репродуктивной системы, подготовка девушек к материнству.

2. Антенатальная охрана плода: комплекс мероприятий по сохранению здоровья женщины в период беременности.

3.Интранатальная охрана плода, в основе которой лежит рациональное ведение родов.

4.Охрана здоровья новорожденных: контролируется правильность вскармливания и ухода; осуществляется наблюдение за физиологическим развитием, оказывается лечебно-профилактическая помощь в родильных домах, детских поликлиниках и отделениях патологии новорожденных детских больниц.

5.Охрана здоровья дошкольников: осуществляется контроль за физическим развитием, рациональным питанием, иммунологическим статусом ребенка.

6.Охрана здоровья школьников: контролируются параметры физического развития, оцениваются функции основных систем растущего организма, выявляют и корригируют отклонения в состоянии здоровья детей.

Основная задача учреждений по охране материнства и детства - снижение материнской и младенческой смертности, заболеваемости детей, достижение высокого уровня здоровья в различные периоды их развития. Комплексными программами охраны здоровья предусматривается интеграция деятельности государственных, ведомственных служб и медицинских учреждений по охране здоровья женщин и детей.

Ведущим медицинским учреждением, оказывающим лечебно-профилактическую помощь женщинам на первых двух этапах является женская консультация. Женская консультация – это государственное или муниципальное лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь женщинам и охрану репродуктивного здоровья населения. Руководство женской консультацией, созданной как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение, осуществляет главный врач, который назначается на должность и освобождается от должности органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по согласованию с органом местного самоуправления. Структура и штатная численность медицинского и иного персонала женской консультации утверждается руководителем лечебно-профилактического учреждения в зависимости от объема проводимой работы.

В задачи женской консультации входит:

• Оказание первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи женщинам во время беременности, в послеродовом периоде, подготовка к беременности и родам, грудному вскармливанию;

• Диспансерное наблюдение беременных, в т.ч. выделение женщин "групп риска" в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;

§ Оказание квалифицированной лечебной помощи беременным и женщинам с гинекологическими заболеваниями с использованием современных медицинских технологий, в том числе в условиях дневного стационара и на дому (стационар на дому);

§ Диспансеризация гинекологических больных в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, включая реабилитацию;

§ Проведение экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам, в связи с гинекологическими заболеваниями, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности;

§ Проведение санитарно-просветительной работы;

§ Оказание медико-социальной, правовой и психологической помощи;

§ Осуществление прерывания беременности в ранние сроки (при задержке менструации не более 20 дней), а также выполнение малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий (гистероскопия, лазеро-, криотерапия и т.д.);

§ Обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, гинекологических больных между женской консультацией и другими лечебно - профилактическими учреждениями (кожно-венерологическим, онкологическим, психоневрологическим, наркологическим, противотуберкулезным диспансерами и т.д.), территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями, региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации.

Женская консультация осуществляет свою работу по участковому принципу. Один акушерско-гинекологический участок территориально включает приблизительно 2 терапевтических участка (3300 женщин старше 15 лет). Женщине может предоставляться право выбора врача по ее желанию. В целях оптимизации преемственности рекомендуется наблюдение женщины во время беременности и после родов одним и тем же врачом. Помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным оказывает лечащий или дежурный врач женской консультации. Помощь на дому осуществляется в день вызова. После посещения женщины врач вносит соответствующую запись в первичную медицинскую документацию. Лечебные и диагностические манипуляции на дому выполняются средним медицинским персоналом (по назначению врача). Нагрузка акушера-гинеколога на амбулаторном приеме составляет 5 женщин в час, при обследовании на дому 1,2 человека в час. Продолжительность рабочего дня — 6,5 часов при 5-дневной рабочей неделе. Функция врачебной должности акушера-гинеколога колеблется от 7000 до 8000 посещений в год.

Режим работы женской консультации организуется с учетом обеспечения максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению. В женских консультациях время работы рекомендуется устанавливать с 8 до 20 часов; в субботу, предпраздничные и праздничные дни - с 8 до 18 часов. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается специализированными отделениями больниц или родильных домов. Информация о часах работы женской консультации, расписании приемов врачей всех специальностей, лечебных и диагностических кабинетов, работе школы материнства размещается у регистратуры. Следует предусмотреть возможность самозаписи на прием к врачу или посещения врача с талоном на руках. Запись к специалистам и для обследования может быть предварительной. В соответствии с этими записями акушерка готовит к приему необходимую документацию.

Основным структурным подразделением лечебно-профилактической части женской консультации являются кабинеты участковых врачей акушеров-гинекологов. Задачей врача акушера-гинеколога женской консультации является оказание квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению участка в женской консультации и на дому.

Функциональные обязанности акушера-гинеколога женской консультации:

1. Проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, гинекологических заболеваний на основе современных достижений науки и практики;

2. Ранняя постановка на учет беременных женщин (до 12 недель беременности) и диспансерное наблюдение;

3. Выявление беременных женщин, нуждающихся в госпитализации в отделения патологии беременности родильных домов и другие лечебно-профилактические учреждения по профилю заболевания (экстрагенитальные, эндокринные заболевания, иммуноконфликты, и др.);

4. Проведение занятий по психопрофилактической и физической подготовки беременных к родам и привлечение их для обучения в "Школе матерей";

5. Организация и проведение профилактических гинекологических осмотров женщин с использованием современных методов обследования (кольпоскопия, цитология и др.) с целью раннего выявления и лечения гинекологических заболеваний; Выявление гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении и подготовка их для госпитализации;

6. Диспансеризация гинекологических больных (своевременное взятие на учет, подлежащих диспансеризации контингентов, проведение лечебных и оздоровительных мероприятий);

7. Организация борьбы с абортами (использование современных противозачаточных средств с целью предупреждения нежелательной беременности и др.);

8. Своевременное предоставление отпуска по беременности и родам согласно действующему законодательству; больничного листа в случаях временной нетрудоспособности;

9. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения и организация санитарного актива на своем участке;

10. Систематическое повышение своей профессиональной квалификации и внедрение в практику работы новых средств лечения, передовых и организационных форм работы. Качественное ведение учетной медицинской документации;

11. Посещение больных в день поступления вызова с оказанием лечебной помощи на дому и дальнейшим врачебным наблюдением до выздоровления, госпитализации или разрешения посещать женскую консультацию;

12. Осуществление преемственных связей с родильным домом, поликлиникой и другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами и др.).

Врач акушер-гинеколог имеет право: выдавать больничные листки в соответствии с действующей инструкцией; давать указания подчиненным ему средним и младшим медицинским работникам; контролировать правильность и своевременность выполнения средним медицинским работником врачебных назначений по лечению беременных и гинекологических больных; вносить предложения о поощрении средних и младших медицинских работников или наложении на них дисциплинарных взысканий за отдельные упущения в работе или нарушение правил внутреннего трудового распорядка.

При организации медицинской помощи беременным важным является своевременное (до 3 месяцев) взятие их на учет, динамическое наблюдение за их здоровьем. Положение об организации проведения диспансеризации беременных женщин и родильниц утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 30 марта 2006 г.(№ 224). Согласно этому положению диспансерное наблюдение беременных женщин и родильниц проводится врачами-акушерами-гинекологами женских консультаций и акушерско-гинекологических кабинетов лечебно-профилактических учреждений и включает:

1. Осмотр с проведением необходимого объема клинико-лабораторных и инструментальных исследований;

2. Оценку состояния здоровья, осуществление динамического наблюдения; своевременное выявление осложнений беременности и послеродового периода;

3. Выявление беременных женщин и родильниц, нуждающихся в госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременности родовспомогательных учреждений и другие подразделения лечебно-профилактических учреждений по профилю акушерской и экстрагенитальной патологии;

4. Своевременное выявление пороков развития плода с использованием биохимического скрининга сывороточных маркеров крови матери в первом или втором триместрах беременности и трехкратного ультразвукового обследования в установленные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2000 г. № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»;

5. Патронаж беременных и родильниц;

6. Проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам, формирование мотивации у беременной женщины и семьи к рождению и воспитанию здорового ребенка;

7. Осуществление санитарно-гигиенического образования беременных женщин по вопросам грудного вскармливания, профилактике абортов и заболеваний репродуктивной системы;

8. Проведение комплекса необходимых лечебно - профилактических, реабилитационных и социальных мероприятий для сохранения и восстановления здоровья беременных женщин и родильниц;

9. Обеспечение взаимодействия женской консультации (акушерско-гинекологических кабинетов) с другими лечебно-профилактическими учреждениями (амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кожно-венерологическими, наркологическими, противотуберкулезными диспансерами, центрами по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и т.д.) при проведении обследования и лечения беременных женщин и родильниц.

При физиологическом течении беременности осмотры проводятся врачом-акушером-гинекологом - не менее десяти раз, врачом-терапевтом - не менее двух раз, врачом-окулистом, врачом-отоларингологом, врачом-стоматологом - при первичном обращении. Частота лабораторных и других диагностических исследований устанавливается в соответствии со следующей схемой: клинический анализ крови — 3 раза (при первом посещении, при сроке 18 и 30 недель), анализ мочи при каждом посещении, микроскопическое отделяемое из влагалища - два раза, определение группы крови, Rh-фактора (при резус-отрицательной принадлежности — обследование мужа), анализ крови на реакцию Вассермана - 3 раза, анализ крови на ВИЧ – 2 раза, УЗИ -3 раза (при сроке 10-14 недель, 20-24 недели, 32-34 недели). Проводится выявление маркеров герпес-инфекций и токсоплазмоза.

При осложненном течении беременности число осмотров врачом акушером-гинекологом и другими врачами-специалистами, а также объем лабораторных исследований определяется с учетом состояния здоровья беременной женщины и плода.

В труднодоступных и отдаленных районах, в сельской местности при отсутствии врача-акушера-гинеколога проведение диспансерного наблюдения, патронажа беременных женщин и родильниц может осуществляться врачом общей практики (семейным врачом). При наблюдении женщины с физиологическим течением беременности у врача общей практики (семейного врача) посещение беременной женщиной врача-акушера-гинеколога осуществляется 6-8 раз за время беременности.

При осложненном течении беременности и послеродового периода врач общей практики (семейный врач) направляет беременных женщин и родильниц к врачам-специалистам (врачу-акушеру-гинекологу, врачу-кардиологу и другим). Снятие с диспансерного учета родильниц при физиологическом течении послеродового периода осуществляется врачом общей практики (семейным врачом). При наличии акушерской или экстрагенитальной патологии (или остаточных явлений после нее) решение вопроса о снятии с диспансерного учета родильниц осуществляется врачом-акушером-гинекологом или соответствующим врачом- специалистом.

Все данные опроса и клинико-лабораторных исследований, а также рекомендации и назначения должны записываться врачом в “Индивидуальную карту беременной и родильницы” при каждом посещении и подписываться им. «Индивидуальные карты беременной и родильницы» хранятся в кабинете каждого врача акушера-гинеколога в картотеке по датам очередного посещения. В картотеке должны быть выделены также карты родивших; женщин, подлежащих патронажу, и беременных, госпитализированных в стационар. Для патронажа отбираются карты женщин, не явившихся в назначенный срок. Патронаж на дому производится акушеркой по назначению врача. Для проведения осмотра на дому акушерка должна иметь тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп или портативный ультразвуковой аппарат. Записи о результатах патронажного посещения акушеркой заносятся в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" и фиксируются в "Тетради учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)". В наиболее сложных случаях патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

Психофизическая подготовка беременных к родам и материнству проводится как индивидуально, так и в группах. Наиболее перспективной и эффективной формой занятий является семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлечение членов семьи к активному участию в дородовой подготовке. В женской консультации рекомендуется использование традиционных методов по психофизической подготовке беременных к родам, а также обучение их правилам личной гигиены, подготовка к будущим родам и уходу за ребенком в "Школах материнства". При этом используются демонстрационные материалы, наглядные пособия, технические средства и предметы ухода за ребенком. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в "Школе материнства" являются акушерки и медицинские сестры, получившие специальную подготовку. К посещению "Школы материнства" следует привлекать всех женщин с I триместра беременности желательно вместе с будущими отцами или близкими родственниками. При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью не более 10-15 человек, желательно объединять женщин с одинаковыми сроками беременности. Для активного привлечения будущих отцов, а также других членов семьи на занятия по подготовке к деторождению в женских консультациях необходимо обеспечить доступную информацию о программах и времени проведения занятий.

Женская консультация наряду с центром планирования семьи и репродукции является важным звеном в работе по профилактике абортов, обеспечению консультирования по вопросам репродуктивного здоровья и индивидуального подбора средств и методов контрацепции. Работу по вопросам планирования семьи осуществляют врачи акушеры-гинекологи и акушерки, имеющие специальную подготовку. Прием осуществляется по графику. Время на прием пациентки не ограничивается и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Специализированный кабинет (прием) по планированию семьи оснащается аудио- и видеотехникой, с демонстрацией средств контрацепции, наглядными пособиями, печатными информационными материалами для населения по вопросам планирования семьи и профилактики абортов.

В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины, особенностях течения у нее беременности врач женской консультации выдает каждой беременной при сроке беременности 32 недели “Обменную карту родильного дома”. Данные последующих осмотров и исследований заносятся в карту при каждом ее посещении женской консультации.

Социально-правовая помощь женщинам оказывается юрисконсультом женской консультации. В соответствии с приказом МЗ одна должность юрисконсульта выделяется на женскую консультацию с числом врачебных должностей 5 и более. К числу важных разделов работы юрисконсульта относятся: работа с родителями, уклоняющимися от выполнения своих обязанностей, оказание правовой помощи в розыске родителей, при взыскании алиментов, улаживание семейных конфликтов, установление отцовства, оказание содействия женщине при назначении пособий (одиноким, многодетным, малообеспеченным и др.), и др.

В штаты женской консультации рекомендуется вводить социальных работников. Социальный работник участвует в работе по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи. Основной его задачей является работа с подростками, молодежью и женщинами социальной группы риска по предупреждению не планируемой беременности, инфекций, передаваемых половым путем.

Выявление гинекологических заболеваний осуществляется в женской консультации при проведении профилактических осмотров и по обращаемости. На каждую женщину, обратившуюся или направленную в женскую консультацию, заводится "Медицинская карта амбулаторного больного". В женских консультациях проводится как амбулаторное лечение гинекологических больных, так и в условиях дневного стационара, а также в специализированных лечебно-профилактических учреждениях. Дневные стационары организуются при женских консультациях, родильных домах (отделениях), перинатальных центрах, имеющих соответствующую материально-техническую базу и кадры. Рекомендуемая мощность дневного стационара не менее 5-10 коек. Для обеспечения полноценного лечебно-диагностического процесса длительность пребывания больной в дневном стационаре должна быть не менее 6-8 часов. На пациенток дневного стационара заводится "Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице".

В дневном стационаре выполняются ряд малых гинекологических операций и манипуляций: аспирация содержимого полости матки для цитологического исследования; гистеросальпингография, гистероскопия; ножевая биопсия шейки матки; деструктивные методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная коагуляция) при отсутствии злокачественного процесса и пр. Контроль за качеством медицинской помощи гинекологическим больным осуществляет главный врач (заведующий) женской консультации. С этой целью в течение месяца просматривается медицинская документация около 50% пациенток, принятых врачом акушером-гинекологом, проводится экспертиза ведения "Контрольных карт диспансерного наблюдения" и "Медицинских карт амбулаторного больного". При этом оценивается соблюдение регулярности осмотров, объема проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, наличие эпикризов, а также эффективность проведенного лечения.

Стационары дневного пребывания в женских консультациях также могут использоваться для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения. Показаниями к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания являются следующие заболевания: вегето-сосудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности; обострение хронического гастрита; анемия (снижение гемоглобина не ниже 90 г/л); ранний токсикоз при отсутствии или наличии транзиторной кетонурии; угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей и сохраненной шейке матки. Беременные могут быть госпитализированы в дневной стационар для проведения медико-генетического обследования, включающего инвазивные методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.).

Примерный распорядок дня стационара дневного пребывания беременных:

Поступление в стационар

Завтрак