Исследование голоса и интонационной стороны речи с использованием специальных проб
2.1. Проверка акустических характеристик голоса (высоты, окраски звука) и интонации при произнесении как изолированных гласных, согласных, так и их сочетаний.
Изолированные гласные предлагаются в следующей последовательности: [а, о, у, э, и]. Именно при такой последовательности увеличивается плотность смыкания голосовых складок (на [а] охриплость может не появиться, а на [и] — появится). Кроме того, увеличивается возвратный импеданс — соотношение надскладочного и подскладочного давления воздушной струи.
Изучение особенностей произнесения звуков происходит в условиях их многократного звучания (например, укачивания куклы «а-а-а» и т.п.), во время которого легко выявляется интонационная характеристика голоса:
[а] — проверяется при выполнении ребенком инструкции: «Как нужно укачивать куклу!». В случае если он не может самостоятельно выполнить задание, логопед показывает необходимые движения и произносит «а-а-а», затем просит ребенка повторить их;
[о] — в ответ на инструкцию: «Покажи, как стонет человек, у которого что-нибудь болит»;
[у] — при выполнении задания: «Покажи, как звучит самолет в воздухе»;
[э] — при повторении вслед за логопедом коротких слов эй, это, эхо;
[и-а] — в ответ на просьбу: «Покажи, как кричит маленький ослик».
Аналогичным способом проверяются характеристики голоса при выполнении следующих инструкций — «Покажи,
как рычит собака, если ей что-нибудь не нравится» — [р];
как звенит комар — [з];
как жужжит жук весной — [ж];
как лает собака, когда не подпускает чужих к дому — [ав];
как вздыхает старенькая бабушка — [ох];
как мычит корова — [му];
как мычит теленок, который потерял маму — (жалобно) [ме];
как пищат мышки — (тихо) [пи];
как мурлычет взрослый кот — [мурр];
как мяукает маленький котенок — [мяу];
как кричит петушок — [ку-ка-ре-ку];
как тикают часики — [тик-так].
В каждом случае, когда ребенок затрудняется в выполнении задания, логопед показывает ему образец.
2.2. Произнесение слов, обозначающих название той или иной предметной картинки. При выборе картинок учитывается максимальный набор в их названиях гласных и сонорных: мак, малина, мыло, машина, лимон, дом, самолет, юла, лиса, мел.
2.3. Повторение за логопедом коротких фраз типа: Мама мыла Милу. Мила любила молоко. Нина ела малину. Мама купила лимон.
2.4. Произнесение тех же фраз с различной интонацией — утвердительной, вопросительной и восклицательной.
2.5. Произнесение тех же фраз с вопросительной интонацией с логическим ударением на разных словах. Например: Мама мыла Милу? Мама мыла Милу? Мама мыла Милу?
2.6. Чтение наизусть коротких стихотворений:
Мама мыла Милу мылом, Мыла Мила мишку мылом,
Мила мыло не любила. Мила мыло уронила,
Уронила Мила мыло, Уронила Мила мыло,
В мыльной пене утопила. Мишку Мила не домыла.
Маланья-болтунья Марину и Милу
Болтала, выбалтывала, Малина манила,
Да не выболтала. Марине и Миле
Малина мила.
Ла-ла-ла Лу-лу-лу Ул-ул-ул
Мила пол мела. Слава взял пилу. Михаил уснул.
2.7. Инсценирование сказок с целью проверки умения детей передавать голосовыми реакциями характер персонажей и интонационно оформлять собственную речь. Можно использовать русские народные сказки «Три медведя», «Волк и козлята», сказку В. Сутеева «Кто сказал мяу?» и др. Между детьми распределяются роли: они в соответствии с сюжетной последовательностью рассказывают сказку, при этом каждый должен имитировать голос персонажа.
Очень важные сведения о состоянии голоса ребенка и о владении им интонацией дают наблюдения за его поведением и во время собственно логопедических занятий, и в среде сверстников — в процессе игр, на прогулках, в различные режимные моменты, т. е. в любой непринужденной ситуации и в беседах на различные доступные ребенку темы.
При достаточно большом количестве известных в настоящее время инструментальных и объективных методов исследования, аудитивный метод оценки голоса по-прежнему остается главным и ведущим. Тренированное ухо специалиста способно улавливать малейшие оттенки нарушенного голоса, по которым ставится диагноз, часто более точный, чем при клиническом обследовании.
Контрольные вопросы и задания
1. Назовите известные вам медицинские методы обследования голосового аппарата.
2. Чем отличаются клинические, инструментальные и объективные методы исследования?
3. Что позволяет выявить глоттографическое исследование гортани?
4. В чем заключается аудитивный метод обследования голосовой функции?
5. Объясните, почему тщательный сбор и анализ анамнеза помогает прогнозировать коррекционную работу.
6. По каким причинам, по вашему мнению, логопедическое обследование может повлиять — уточнить или даже изменить — на ранее поставленный диагноз?
7. Составьте план обследования голоса ребенка 6—8 лет.
8. Сопоставьте особенности изучения голоса детей и взрослых.
Глава 5
ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ
НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
Нарушения голоса определяются как отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата.
Они весьма распространены как у взрослых, так и у детей. Частота случаев патологии гортани у детей за последние два десятилетия возросла. Это объясняется разными причинами — плохой экологической обстановкой, большими голосовыми нагрузками при несоблюдении гигиенических требований и отсутствии навыков голосовой культуры. Нередки осложнения после реаниматологических манипуляций и хирургического лечения, которые спасают жизнь человека, но вызывают осложнения в виде хронической патологии гортани с тяжелым нарушением голоса. Данные Л. Б. Дайняк (1982) свидетельствуют об увеличении у детей хронических ларингитов, что всегда считалось главным образом патологией взрослых.
Сведения о распространенности голосовых нарушений и в нашей стране, и по данным зарубежной литературы весьма противоречивы. И. Максимов (1987) приводит сведения об изучении состояния голоса специалистами разных стран. Так, по данным Г. Боме (Bohme G., 1974), патологическое изменение голоса наблюдалось у 40% обследованных учащихся начальных классов, А. Соннинен (Sonninen A., 1970) выявил его только у 0,2%. К результатам обследования голоса детей в США, Японии, Израиле обращается и Д. К. Вильсон (1990). Согласно приведенным им материалам, процент патологии голоса колеблется от 1,5 до 21%.
Исследования Ю. С. Василенко и Е. С. Уланова (1984) обнаружили нарушения голоса у 11,7% обследованных детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет. По данным Ю. С. Василенко (1983), частота хронических заболеваний голосового аппарата среди взрослых составила около 60 случаев на 10 000 городских жителей, а среди людей, имеющих голосоречевые профессии нарушениями голоса страдают до 40%.
Разброс результатов обследований голосовой функции, по сведениям разных авторов, можно объяснить различиями в критериях, положенных в основу исследований, или в возрастных выборках испытуемых, а также условиями обследования.
Большинство нарушений голоса являются следствиями заболеваний и различных изменений собственно голосового аппарата. Но они могут также сопутствовать тяжелым расстройствам речи, входя в структуру дефекта при дизартрии, ринолалии, заикании, афазии.
Патология голоса у детей и взрослых обычно представляется в двух формах — афонии (полной утрате голоса) и дисфонии (частичном его нарушении). Однако эти термины не отражают диагностического содержания, а только свидетельствуют о степени проявления дефекта. За ними стоят совершенно определенные и весьма разнообразные изменения голосообразующих органов — гортани, надставной трубки, бронхов, легких — и систем, влияющих на их функцию (эндокринной, нервной и пр.). При одном и том же медицинском диагнозе у одного человека может быть афония, а у другого — дисфония.
Помимо основных признаков нарушения (утраты силы, звучности голоса, изменения его высоты, искажений тембра в виде осиплости и охриплости, нарушений резонаторного баланса носовой и ротовой полостей) могут отмечаться голосовое утомление и ряд субъективных ощущений, связанных с сенсорными расстройствами, например постоянное першение с потребностью откашляться, ощущение помехи, комка в горле, давления, сад-нения и боли. Все перечисленные симптомы или большинство из них, как правило, присущи почти каждому голосовому расстройству и поэтому не являются диагностическими признаками. У одних людей жалоб довольно много и набор их шире, у других они более ограничены. Часто это зависит не столько от тяжести состояния, сколько от типа реагирования человека на свое заболевание, от состояния его нервно-психической сферы. Все сказанное больше присуще взрослым. Дети обычно не слышат дефекта своего голоса и многих из названных жалоб не высказывают.
Для того чтобы правильно выбрать методы коррекционной работы, следует исходить из характера патологии, ее локализации, причин и развития дефекта, т. е. из этиологии и патогенеза.
Дефекты голоса делятся на центральные и периферические, каждый из них может быть органическим и функциональным.
Органическая патологиявозникает:
1) при нарушении анатомических структур (опухолях, состояниях после их удаления, травмах);
2) хронических воспалительных процессах (хронических ларингитах, воспалениях дыхательных путей и пр.);
3) поражениях центральных и периферических нервов.
Механизм нарушений голоса определяется характером изменений нервно-мышечного аппарата гортани, прежде всего подвижностью и тонусом голосовых складок, что проявляется в виде гипотонуса или гипертонуса, иногда в сочетании того и другого.
Наиболее распространены и в то же время наиболее многообразны функциональные нарушения голоса. Они не сопровождаются воспалительными процессами или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждения, что функциональные нарушения по сравнению с органическими устраняются более легко, весьма спорны, так как первые представляют для специалистов значительные диагностические затруднения в связи со сложностью их этиологии и патогенеза.
Причины функциональной патологии могут быть самыми разными — начиная с голосового переутомления, плохой постановки голоса и кончая различными инфекционными заболеваниями и влиянием психических факторов. Некоторые из перечисленных причин могут выступать в совокупности, и определение «пускового» момента затруднительно. Не всегда можно четко разграничить функциональные и органические расстройства, например, при спастических нарушениях.
Длительно протекающие функциональные заболевания могут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гиперемии слизистой оболочки гортани, отечности и утолщения голосовых складок, что также затрудняет их диагностику.
Кроме того, нарушение голоса может одновременно быть и органическим и функциональным. Так, при врожденных незаращениях нёба заметно страдает голос — у него назализованный тембр, снижена сила, выражена осиплость разной степени. При данной патологии нарушение баланса ротового и носового резонирования обусловлено органической причиной — расщелиной нёба; все другие признаки дефекта голоса являются функциональными и развиваются постепенно. И. И. Ермакова (1990) указывает три причины функциональной недостаточности голосового аппарата у подростков и взрослых с нёбными расщелинами:
1) функциональные изменения в мышцах нёба и глотки, которые в норме являются рефлекторными возбудителями голосовых складок;
2) формирование артикуляции некоторых звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом;
3) характерологические особенности людей с расщелинами, которые, стесняясь своего дефекта, стараются говорить тихо, мало, как бы маскируя свою речь, что препятствует развитию голоса. По данным исследований И. И. Ермаковой, у 70—80% людей с врожденными расщелинами нёба отмечаются функциональные расстройства в виде гипотонуса голосовых складок и фонастении.
К патологии голоса центрального генеза можно отнести функциональную или психогенную афонию. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. Точнее ее надо было бы назвать истерической афонией. При полном отсутствии голоса сохраняется звучный кашель и смех, иногда способность петь, что служит важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при неоднократных обследованиях через короткие промежутки времени (через час, два) очень изменчива, что также свидетельствует о психогенном нарушении. Встречаются психогенные расстройства в виде дисфонии. Развиваются они постепенно при длительно действующем и неразрешающемся эмоциональном напряжении — конфликтах на работе, в семье, тяжелых болезнях близких. Эта форма патологии трудна для диагностики, так как в начальный период часто рассматривается как гипотонусное расстройство, и установление подлинного диагноза запаздывает.
К периферическим функциональным нарушениям относятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии.
Фонастения — нарушение голоса, которое в ряде случаев, особенно в начальных стадиях, не сопровождается видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Чаще всего оно развивается у людей, связанных с голосоречевыми профессиями. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, в невозможности владеть голосом — усиливать и ослаблять его звучание, изменять высоту, в появлении детонации звука и ряда неприятных субъективных ощущений в глотке и гортани. Острые формы могут сопровождаться афонией.
Гипотонусные расстройства обусловлены двусторонними миопатическими парезами, т.е. парезами внутренних мышц гортани, что сопровождается снижением функций мышц, суживающих голосовые складки (аддукторов). Как правило, поврежденной оказывается одна пара мышц, максимум две (мышцы голосовых складок парные — в левой и правой складках, в гортани имеется только одна не парная мышца). Если иннервация мышц страдает на периферии и способна к восстановлению, нарушение относят к функциональным. Если поражается более двух пар мышц, то это уже считается органикой и к данной группе заболеваний не относится. При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая из пар мышц страдает. Патология голоса может выражаться в легкой осиплости, иногда вплоть до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли не только в горле, но и в мышцах шеи, затылка.
Гипертонусные нарушения голоса обусловлены повышением тонуса внутренних мышц, а иногда и всех отделов гортани. Встречаются они реже гипотонусных, но очень неоднородны по своим признакам и причинам возникновения. При попытках фонации голос либо не появляется совсем, либо издается резко искаженный, сдавленный, глухой звук. Голосовые складки, кратковременно сомкнувшись, впадают в состояние напряжения или гиперкинеза. Часто в процесс фонации вовлекаются вестибулярные (иногда их называют вентрикулярные) складки. Длительное время гипертонусные расстройства относили к функциональным. Исследования последних лет показали, что гипертонусные нарушения голоса могут быть и органической природы. Более подробно это будет рассмотрено в специальном разделе пособия.
К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, при состояниях после удаления доброкачественных и злокачественных опухолей.
Хронические ларингиты весьма разнообразны по видам и формам. Они проявляются в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Возникающее при этом несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет свое нормальное звучание, наступает сильная его утомляемость до полной невозможности осуществлять голосовую нагрузку.
Нарушения, обусловленные периферическими парезами или параличами гортани, наблюдаются при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного или возвратного нерва. (Нижний гортанный нерв подходит к левой и правой половинам гортани.) Иногда их причины выяснить не удается. Это так называемые идиопатические парезы. Более распространены односторонние нарушения, но встречаются и двусторонние. Снижение двигательной функции гортани ведет к нейрогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в таких случаях рассматриваются как органические. Голос отсутствует или становится резко охрипшим, пациенты жалуются на большое утомление при речи, поперхивание, кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Такое сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особенно тяжелым.
Центральные парезы или параличи гортани встречаются при заболеваниях коры головного мозга, варолиева моста, продолговатого мозга, проводящих путей, т.е. при ряде тяжелых неврологических заболеваний, в том числе и у детей при детском церебральном параличе.
Часто причиной органических нарушений бывают опухоли гортани и голосовых складок и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли как у детей, так и у взрослых встречаются чаще злокачественных. Множественные папилломы, так называемый папилломатоз, возникают у детей иногда в раннем возрасте. Они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Нередко такое явление может продолжаться несколько лет. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций обусловливают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. До настоящего времени этиология этого заболевания полностью не раскрыта.
Особое место среди рассматриваемых нарушений занимает отсутствие голоса после удаления гортани по поводу рака. Человек полностью лишается возможности пользоваться звучной речью; формируется комплекс тяжелых симптомов физического, психологического и социального характера.
Представленная нами классификация не является всеобъемлющей, но дает картину наиболее часто встречающихся расстройств голосовой функции, которые могут быть устранены педагогическими (фонопедическими) приемами.
Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование системы языка. Только особо тяжелая патология голосового аппарата в раннем возрасте может отрицательно сказаться на развитии речи ребенка.
Фонопедические методы коррекции голоса применяются только при хронических расстройствах, которые не исчезают самостоятельно или при медикаментозном лечении. Спонтанное развитие дефекта всегда бывает отрицательным. Прогноз специального восстановительного обучения при патологии голоса различной природы определяется рядом факторов:
1) тяжестью нарушения;
2) длительностью голосового расстройства;
3) типом нервной системы пациента;
4) его отношением к своему дефекту;
5) состоянием физического и музыкального слуха;
6) компенсаторными возможностями организма.
Контрольные вопросы и задания
1. Отражают ли термины «дисфония» и «афония» диагноз определенного нарушения голоса?
2. В каких случаях принято считать расстройства голоса центральными, а в каких — периферическими?
3. На основании каких признаков патология голоса квалифицируется как органическая?
4. Что характеризует функциональные расстройства голоса?
5. Возможно ли сочетание органической и функциональной патологии при нарушении голоса?
6. Может ли повлиять нарушение голоса на формирование речи?
7. Выделите две группы признаков нарушений голоса; в первую — внесите клинические характеристики голоса, во вторую — качественные.
8. Назовите причины, влияющие на прогноз восстановительного обучения.
Глава 6
ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА
6.1. Восстановление голоса при нейрогенных расстройствах голосообразования — парезах или параличах гортани
Периферические парезы и параличи гортани наступают вследствие нарушений ее иннервации при поражениях нижнего гортанного (или возвратного) нерва. Выделяют три типа причин этой патологии:
1) травматические;
2) инфекционные (токсические);
3) идиопатические.
Наиболее распространены нарушения травматического происхождения. В силу своего топографического расположения возвратный нерв имеет тесный контакт с органами грудной клетки — аортой, пищеводом, трахеей, крупными бронхами, железами, средостением.
Заболевания каждого из этих органов могут вызывать сдавливание нерва отеком, опухолью, рубцовой тканью и т.п. Нередко во время операций сердца, легких, бронхов, пищевода, щитовидной железы происходит непосредственная травматизация возвратного нерва, сопровождающаяся парезом или параличом чаще одной, а иногда и обеих половин гортани. Такое же осложнение может вызвать давление на гортань интубационной трубки во время наркоза или пребывания человека на аппарате искусственной вентиляции легких.
Второй причиной нейрогенных осложнений являются перенесенные инфекционные заболевания. Чаще всего это грипп или ОРВИ, но они могут быть также последствиями дифтерии, энцефалита, тифа и ряда других инфекций.
Возможны случаи, когда причину нарушения установить не удается. Такие парезы и параличи называют идиопатическими. Диагноз ставится после всестороннего обследования пациента, и в первую очередь органов грудной клетки. Однако нам известны случаи, когда в дальнейшем обнаруживалась опухоль, давящая на нерв и не распознанная своевременно.
В литературе встречаются описания врожденных параличей гортани. В собственной практике мы наблюдали только один случай врожденного двустороннего паралича гортани у ребенка 5 лет. Можно предположить, что он был следствием внутриутробной патологии центрального генеза, хотя с момента рождения никакой неврологической симптоматики выявлено не было.
В последние годы наряду с применяемыми медикаментозным, физиотерапевтическим воздействиями, введением в парализованную складку тефлона все шире вводится в практику фонопедия. Ее приемы физиологичны и приводят к большим успехам в восстановлении голоса.
Коррекционное обучение следует начинать в возможно более ранние сроки, что обеспечивает лучший прогноз, предупреждает фиксацию навыка патологического голосоведения. Это согласуется с утверждениями многих авторов. Так, Д. А. Вейс (Weise D.A., 1968) считает, что возможность возникновения после некоторых операций травмы возвратного нерва с потерей голоса заставляет некоторых людей отказываться от хирургического лечения. По его длительным наблюдениям, в результате этого люди с поражениями возвратного нерва становились хроническими больными. Он наблюдал 90 человек, из которых 40 приступили к фонопедии сразу же после операций и достигли 100-процентного успеха. Среди обратившихся в более поздние сроки (50 человек) восстановление голоса произошло только у 30%.
Иногда в литературе встречаются утверждения о том, что у людей с давностью заболевания до полугода двигательная и вибраторная функции гортани могут восстановиться спонтанно. Однако, как отмечает ряд авторов (Drymael A., 1969; Perello J., 1968; Frank F., 1971) и показывает опыт работы, иногда даже непродолжительное расстройство может стойко закрепить патологический способ голосоведения. Мы наблюдали человека, который за три месяца до начала занятий перенес острое инфекционное заболевание, осложнившееся парезом левой половины гортани. К началу занятий двигательная функция гортани полностью восстановилась, но голос продолжал оставаться тихим, резко охриплым, говоря, пациент ощущал болезненность и быстро наступающее крайнее утомление.
 |
Картина нарушения как самой гортани, так и голосообразования бывает различной. Как уже было сказано, парезы и параличи одной половины гортани могут сочетаться с парезом другой. Положение парализованной половины, а следовательно, и голосовой складки может быть срединным (медиальным), близким к срединному (парамедиальным), боковым (латеральным), а также средним между медиальным и латерным (интермедиальным). При медиальном положении голосовых складок больше страдает физиологическое дыхание, а чем значительнее складка отведена в сторону, тем больше нарушается голос. Однако следует отметить, что прямая зависимость наблюдается не всегда. Часто наступает атрофия, провисание голосовой складки, и тогда даже при срединном ее положении голос страдает весьма значительно.
Боковое стояние голосовой складки ведет не только к глубокому дефекту голоса, но и к появлению одышечного типа дыхания в момент речи, так как создание дыхательной опоры оказывается невозможным.
На рис. 7 представлена картина парализованной гортани при осмотре в момент вдоха и видно стояние голосовой складки в латеральной позиции. Рис. 8 показывает, что голосовая складка здоровой половины гортани при фонации занимает срединное положение, а парализованная остается в прежней позиции.
Функция гортани характеризуется полной или значительной неподвижностью пораженной половины гортани, несмыканием голосовых складок, асинхронностью их колебательных движений, укороченной длительностью фонации. Голос нарушается по разному: от легкой осиплости до афонии. Всегда отмечаются сильное утомление, поперхивание, ощущение инородного тела в горле, рефлекторный кашель. Все эти болезненные явления обусловлены характером патологии гортани. Слизистая ее оболочка снабжена специфическими нервными приборами, сконцентрированными в определенных участках, которые М. С. Грачева (1956) называет «рефлексогенными зонами». Она пишет: «Рецепторы рефлексогенных зон гортани, воспринимая адекватные раздражители, включают рефлекторные установки голосовых связок при фонации, регуляции дыхания и защиты дыхательных путей и в то же время обеспечивают функциональное единство этого органа, сигнализируя в центральную нервную систему о функциональном состоянии гортани в целом»[3].
Таким образом, поражение возвратного нерва проявляется в двигательном нарушении функции гортани, а также в ряде других расстройств, поскольку этот нерв имеет и чувствительные веточки. Наступает не только паралич мышц, расширяющих голосовую щель, — абдукторов, — но и реакция тканей в ответ на отсутствие сигналов от органа в центральную нервную систему. Происходит дискоординация рефлекторных механизмов дыхания, защиты гортани и голосообразования.
Глоттограммы пациентов с парезами или параличами гортани имеют столь сложную форму, что невозможно определить ни периодичность колебаний голосовых складок, ни их фазы.
Восстановление голоса при нейрогенных поражениях гортани возможно только за счет компенсаторных возможностей организма. Двигательная функция гортани не восстанавливается.
Компенсация дефекта происходит при условии перехода здоровой голосовой складки за среднюю линию и смыкания ее с парализованной. Это достигается только при включении значительного числа физиологических компонентов, расположенных в разных зонах нервной системы и рабочей периферии и, как подтверждает П. К. Анохин (1968), «всегда функционально объединенных на основе получения конечного приспособительного эффекта, необходимого в данный момент»[4].
Курс фонопедических занятий целесообразно строить по следующим этапам:
- подготовительный, включающий рациональную психотерапию;
- коррекция физиологического дыхания;
- функциональные тренировки голосового аппарата с использованием специальных упражнений;
- тренировки координации фонации и дыхания;
- закрепление коммуникативных навыков восстановленного голоса.
Указанных этапов можно придерживаться при коррекции всех видов патологии голоса. Каждый этап является главным в определенном периоде восстановления. Они не сменяют друг друга в строгой последовательности — просто постепенно наращивается объем функциональных тренировок голосового аппарата.
На первом этапе занятий при сборе анамнестических сведений, необходимо выяснить психическое состояние человека, его отношение к расстройству голоса. Независимо от тяжести нарушения люди чаще всего склонны к отрицательным гнетущим реакциям. Следует выделить несколько причин, в большей степени влияющих на развитие невротических проявлений. Одна из них — личностные особенности пациента. Людям с лабильными процессами психической деятельности более свойственны подавленное настроение, неверие ни в возможность собственного участия в преодолении дефекта, ни в успех восстановления. Их внимание постоянно приковано к качеству звучания голоса, жалобы многообразны, излишне детализированы.
Второй значимой причиной является неправильная оценка своего состояния. Она, как правило, ошибочно связана с пониманием «паралича» как необратимого заболевания, вызывающего тяжелые последствия. Нам приходилось наблюдать женщину 34 лет после операции на щитовидной железе с осложнением в виде паралича одной половины гортани и нарушением голоса легкой степени. После операции врачи не объяснили ей сути осложнения и, увидев в заключении слово «паралич», она впала в тяжелую депрессию. И она сама, и ее семья стали ожидать, когда паралич затронет все двигательные функции. Только после беседы с логопедом, разъяснившим сущность ее нарушения, она все поняла и успокоилась.
В качестве третьего психогенного фактора можно выделить длительность голосового расстройства и многократность лечения, не давшего положительного результата. В таких случаях теряется вера в успех восстановительного обучения, и человеком руководит только потребность поисков новых видов помощи.
И одной из главных причин является важнейшая роль голоса в трудовой деятельности людей. От этого тем более зависит возникновение невротических реакций у людей, имеющих голосоречевые профессии, ведь для них даже самые небольшие дефекты голоса становятся психотравмирующими, так как затрудняют их работу и создают угрозу профессиональной непригодности.
Перед началом занятий по восстановлению голоса для установления взаимопонимания и доверия между пациентом и логопедом необходимо выяснить, какая из перечисленных причин является определяющей в настроении обучаемого. Понимание этого позволит выбрать правильную тактику поведения, использовать адекватные приемы убеждения, которые могут быть весьма разнообразными. Психотерапевтическая направленность общения и бесед должна сохраняться на протяжении всего курса обучения.
На первичном приеме обучаемому разъясняют сущность нарушения голоса, в доступной форме знакомят его с механизмом голосообразования и описывают этапы предстоящей восстановительной работы. Человека важно убедить в обратимости нарушения голоса, вселить в него бодрость, надежду на успех и одновременно настроить на активное включение в коррекционный процесс, ибо абсолютно недостаточно механического выполнения упражнений.
Перед каждым новым упражнением надо объяснить не только что и как следует выполнять, но и зачем это необходимо делать. Прогноз восстановления обязательно должен быть реалистичным, т.е. надо заранее предупредить, что ограничение подвижности гортани может остаться, восстановленный голос не всегда достигает нормы, однако обязательно увеличится его сила и звучность, исчезнет утомляемость при речевой нагрузке, нормализуется дыхание.
После такой психотерапевтической подготовки приступают к коррекции дыхания. При ограничении двигательной функции гортани нормальная фонация невозможна из-за несмыкания голосовых складок и отсутствия колебаний голосовой складки на пораженной стороне. Одновременно с фонацией страдает и дыхание не только фонационное, но и физиологическое. Это особенно резко выражено при медиальной позиции пораженной половины гортани. Такая патология не дает возможности для полного восстановления двигательной функции гортани. Необходимо искать обходные пути, подбирать такие функциональные тренировки голосового аппарата, которые включают его компенсаторные возможности. Усилия должны быть направлены на то, чтобы максимально увеличить подвижность здоровой половины гортани, а на пораженной стороне восстановить двигательную функцию голосовой складки хотя бы частично.
Необходима также нормализация физиологического и фонационного дыхания. Достижение такого результата вызывает смыкание голосовых складок за счет компенсаторного перехода здоровой половины гортани за среднюю линию и ее сближения с пораженной половиной. В этом случае при организованном дыхании и даже при частичном колебании «больной» голосовой складки голос восстановится или значительно улучшится.
Тренировки навыков правильного физиологического дыхания постоянно сочетаются с нормализацией фонационного дыхания и активизацией двигательной функции гортани, поскольку они физиологически связаны и взаимно обусловлены.
Занятия начинаются с упражнения «дутье в губную гармошку», которое преследует двоякую цель: удлинение выдоха, необходимого для правильного голосоведения, и массаж гортани вдыхаемой и выдыхаемой через гармошку воздушной струей. Этот прием содействует увеличению подвижности здоровой половины гортани и достижению некоторой подвижности парализованной половины. Под действием воздушной струи происходит стимуляция всех мышц гортани — внутренних и наружных.
Для выполнения этого упражнения надо сесть на стул, прислонившись к его спинке, корпус выпрямлен, ноги согнуты, ступни прижаты к полу. Поднеся гармошку вплотную к губам, следует дуть в нее медленно, протяжно, вдувая и выдувая воздух в одном и том же месте (на одной ноте). Для физически здоровых людей объем тренировки может быть вначале 30 с за прием при постепенном, в течение двух недель, увеличении нагрузки до 1 мин. В первую неделю занятий упражнения проводятся по 30 с 8—10 раз в день. В дальнейшем их число может быть доведено до 15. Максимальная дневная нагрузка — 15 сеансов по 1 мин.
Иногда в самом начале занятий выполнение этого упражнения может вызвать головокружение. В таком случае рекомендуется сократить продолжительность дутья до 15—20 с. По мере тренировок головокружение проходит.
Следует отметить, что продолжительность каждого вдоха и выдоха сначала значительно укорочена. Плавность, длительность вдоха и выдоха через гармошку достигается постепенно с овладением навыков правильного дыхания. Дутье в губную гармошку хорошо активизирует двигательную функцию гортани и продолжает проводиться до окончания восстановительного обучения.
Параллельно с этими тренировками начинается коррекция дыхания. Оптимальные условия для постановки дыхания создаются на занятиях в кабинете лечебной физкультуры. Врачом Э. Я. Золотаревой (1984) был составлен комплекс специальной дыхательной гимнастики для людей, имеющих нарушения голоса (см. Приложение, с. 137, 138). Но не всегда условия позволяют пользоваться специализированной помощью. Часто логопеды сами проводят дыхательную гимнастику для постановки продуктивного косто-абдоминального (реберно-брюшного) типа дыхания.
Простейшее упражнение для формирования косто-абдоминального дыхания выполняется следующим образом. Нужно лечь на спину так, чтобы голова располагалась невысоко, расслабиться и одну руку положить на область грудной клетки, другую — на живот. Руки должны контролировать неподвижность грудной клетки и экскурсию стенки живота. Производится быстрый короткий, неглубокий вдох через нос и плавный, прод