Патогенез инфекционного делирия

Изучение галлюцинаторных расстройств при инфекцияхважно для общего учения о галлюцинациях. С точки зрения пато-физиологии более всего может дать изучение делирия. Хотя он непросто сумма отдельных галлюцинаций, а известная целостнаякартина, все же, как мы видели, имеется общность условий дляразвития явлений в том и другом случае, и очень часто отдельныегаллюцинаторные феномены генетически непосредственно свя-заны с картинами делирия, предшествуя ему иногда непосредст-венно, иногда за долгое время, а также сохраняясь в качествеостаточного расстройства после его окончания. Вопросу локали-зации в прежнее время по отношению к токсическим психозамуделяли мало внимания. Казалось, что если основная причина втоксических веществах, циркулирующих в крови в системе моз-говых сосудов, то и действие их должно быть общим для всегомозга и местные изменения не должны играть особой роли. Нодовольно давно было обращено внимание на избирательное дей-ствие некоторых ядов к определенным отделам центральнойнервной системы. По отношению к самым различным кругамзаболеваний все прочнее стал устанавливаться взгляд, что общеедействие на мозг тех или других ядов нисколько не исключает

особенно сильной реакции на них некоторых отделов мозга. На-копилось немало данных, говорящих об избирательном дейст-вии ядов на некоторые отделы нервной системы в отношениивозникновения делирия. Вопрос о локализации не ставился досамого последнего времени. Психическое расстройство в этихслучаях относилось к типовым, общемозговым реакциям, оди-наковым для самых различных вредностей, поэтому предполага-ли, что и мозговые изменения во всех случаях одинаковы.Стирание качественных особенностей отдельных токсико-ин-фекционных процессов привело Бонгеффера к постановке во-проса о промежуточном звене, о неправильности которой мыговорили в предыдущей главе. Выше мы приводили ряд фактов,по которым не только выраженные делириозные синдромы, но игаллюцинаторные расстройства вообще и даже отдельные гал-люцинации наблюдаются, как правило, в начале заболеваниякак своего рода реакции. С усилением действия той же вредно-сти, с утяжелением процесса они уступают место более тяжелымрасстройствам с распространением на весь мозг. Это явление темболее заслуживает внимания, что наблюдается не только при ток-сикоинфекциях, но и при органических заболеваниях. Считая,что выяснение патофизиологии делириозных реакций может спо-собствовать выяснению механизмов развития галлюцинаций,рассмотрим вышеизложенные данные о возникновении галлюци-наций при различных заболеваниях в свете того, что дает изуче-ние делирия.

Еще Крепелин поднимал вопрос о том, что при последнемречь идет не только об отравлении, но об особом энцефалитиче-ском процессе. Как мы видели, этот вопрос теперь решается всмысле наличия определенных мозговых изменений. Исследова-ния последних лет открыли много новых фактов, подкрепляю-щих такую точку зрения. В своих прежних работах о делирии мывысказывались в том смысле, что делирий - это защитная реак-ция, тем более яркая, чем более сохранен мозг. Принято считать,что это вообще реакция, свойственная здоровому мозгу. С этойточки зрения понятны и некоторые особенности мозговой реак-ции, свойственные делирию. Заслуживают внимания измененияретикулоэндотелиальной системы, к которой, как известно, от-носят и элементы мезоглии. В этом отношении представляет ин-терес следующее сопоставление. В случаях вполне выраженнойшизофрении (как мы констатировали это еще в работах 1922 г.)делириозные реакции при осложнении сыпным тифом или дру-гими инфекциями или совсем отсутствуют, или бывают оченьслабы. Слабость ретикулоэндотелиальной системы при шизоф-

рении принято считать твердо установленной. Этому соответст-вуют исследования П. Е. Снесарева и Л. О. Смирнова,показавшие инактивность при этой болезни глиальной ткани. Сдругой стороны, глиальная реакция при инфекциях, наоборот,бывает очень значительна. Но помимо этой более или менее об-щей реакции имеются факты, говорящие о возможности локаль-ных изменений. Они, вообще говоря, указывают на большуюзатронутость подкорковых узлов и стволовой части. Принято счи-тать более чем вероятным, что при инфекциях действие яда рас-пространяется через мозговой ствол. Несомненно нужно считатьвыясненным, что вегетативная нервная система, определяющаяотношение организма к среде, принимает на себя и первый удар.Здесь прежде всего приходится иметь в виду ее центры. В непо-средственной связи с этим стоит то, что мы говорили выше о ло-кализации изменений, ведущих к расстройству сознания исоздающих, возможно, благоприятные условия для возникнове-ния галлюцинаций. К этому следует прибавить более точные па-тологогистологические данные, касающиеся инфекций, как разтех, которые сопровождаются резко выраженными делириозны-ми реакциями и вообще интенсивными галлюцинаторными рас-стройствами. По Л. О. Смирнову, характерные для сыпноготифа изменения чаще всего локализуются в области молекуляр-ного слоя мозжечка, Сильвиева водопровода. Едва ли случайнопри этом, что в то же время при брюшном тифе, при которомреже приходится видеть картины выраженного делирия, анало-гичные изменения гораздо менее выражены и не так склонныконцентрироваться в стволовой части, распространяясь также накору полушарий. Как мы видели, наиболее яркие картины дели-рия с обильными зрительными галлюцинациями представляютсобой постоянное явление при эпидемическом энцефалите. Принем анатомические изменения локализуются приблизительнотам же, где и при сыпном тифе. Наиболее поражаемые участ-ки - серое вещество вокруг Сильвиева водопровода и 3-го желу-дочка, а также дно 4-го желудочка и зубчатое ядро мозжечка.Как известно, в позднейших стадиях болезни на месте острыхэнцефалитических изменений остаются очаги разрежения, есте-ственно, с той же локализацией. С другой стороны, нужно иметьв виду, что при энцефалите помимо делириозных вспышек, зна-менующих рецидив болезни, в позднейших стадиях бывают гал-люцинаторные расстройства, которые, представляя аналогию сделириями острых стадий, существенно от них отличаются.Эвальд обращает внимание на то, что во многих случаях хрони-ческого энцефалита, когда едва ли приходится встречаться с рез-

ко выраженными изменениями токсического характера, могутнаблюдаться галлюцинаторные состояния с галлюцинациямипреимущественно зрительного характера и притом такими оби-льными, какие можно встретить далеко не при каждом делирии.В то же время ясность сознания и возможность обстоятельнойпередачи своих переживаний говорят о значительной сохранно-сти коры. Это заставляет связывать механизм возникновениягаллюцинаций в этих случаях с остаточными изменениями в ме-зо- и диэнцефальной области. Это тем более законно, что самигаллюцинации являются до известной степени остаточнымисимптомами острого психического процесса. Можно считатьустановленным, что внешние воздействия на центральную нер-вную систему могут произвести в ней стойкие изменения, за-ставляющие ее реагировать таким же образом после, когдавнешний раздражитель удален. Это вполне приложимо и к энце-фалиту. Ранкуль, влияя на своих энцефалитиков мескалином,при впрыскивании этого вещества получал не только свойствен-ные этому отравлению сенсорные явления, но и галлюцинациитакого же характера, какие наблюдались в случаях энцефалита.

В наличии анатомических изменений в известных отделахстволовой части при резко выраженных делириях можно видетьопределенную закономерность, тем более что она свойственнане только инфекциям, но и интоксикациям, в частности такой,которая дает наиболее яркие картины делирия, - алкогольной.Патология инфекций и интоксикаций характеризуется постоян-ством более или менее значительных изменений при них в под-корковой области. Она является locus minoris resistentiae нетолько для инфекций, в частности тифов, о чем мы говориливыше, но также для интоксикаций, вызванных окисью углерода,ртутью, марганцем и другими ядами. Единство локализацииглавных изменений при инфекциях и интосикациях разногорода должно быть положено в основу объяснения однотипностипсихических реакций при экзогенных повреждениях.

Для всех галлюцинаторных состояний инфекционного гене-за характерен ряд определенных особенностей. Сюда нужно от-нести их большую аффективную насыщенность. Настроение убольных никогда не бывает безразличным, но всегда окрашеноживыми эмоциями. Чаще всего это чувство страха, которому со-ответствуют и галлюцинаторные переживания: видение страш-ных фигур, зверей, нападений, сцен боя, падения аэроплана,крушения поезда. Несомненно при этом, что первичным здесьнужно считать эмоциональное переживание и что сами галлю-цинации являются отражением их в зрительных или слуховых

образах. На эмоциональное состояние оказывают влияние и бо-левые ощущения, связанные с основным заболеванием, однакороль их в этом отношении не особенно значительна. Большоевлияние они оказывают на галлюцинаторное творчество в каче-стве ориентира для него и пластического материала. Но нередкоможно наблюдать состояние экзальтации, восторженности,обычно связанной, как потом можно выяснить из беседы с сами-ми больными, с живым полетом мысли, сменой галлюцинатор-ных образов, из которых один ярче, интереснее, привлекательнеедругого. Эмоциональности, выведенной из состояния равнове-сия, ее экзальтированности соответствует аналогичное состояниев деятельности органов чувств. Оно характеризуется общей ги-перэстезией, повышенной чувствительностью к звукам, зритель-ным, равно как и другим, восприятиям. Сами галлюцинацииравиваются на фоне гиперпатий. В связи с этим стоит наличиебольшого количества более элементарных галлюцинаций, виде-ние искр, огня, различных цветных полос, точек, кружков, шу-мов, стуков звуков, похожих на колокольный звон илищебетание птиц. Иногда можно определенно говорить об изме-нении цветоощущения: все окружающее кажется в синем, жел-том или каком-либо ином цвете. В особенности ярко выступаетэта особенность при токсических делириях, в частности при ме-скалиновом, но ее можно констатировать и при энцефалитах.Ф. Ф. Детенгоф в одном случае эпидемического энцефалита на-блюдал синее окрашивание всего окружающего. Характерны длярассматриваемых галлюцинаторных состояний множествен-ность, разнообразие галлюцинаций с участием в них образов, от-носящихся к различным органам чувств. Типично также, чтогаллюцинации носят характер сцен. Существенно при этом, чтосам больной принимает участие в переживаемых сценах в каче-стве действующего или страдающего лица. С ним случаются раз-личные катастрофы, он идет в атаку, участвует в бою, на негопроизводят нападения, его ранят, готовят для него какие-тострашные аппараты. На первом плане стоят зрительные образы,слуховые, а остальные только дополняют переживание и делаютего более полным и жизненным. Как зрительные, так и слуховыегаллюцинаторные образы всегда имеют определенную локализа-цию в пространстве и притом во внешнем пространстве. Не мо-гут считаться исключением такие случаи, когда больнойощущает нечистого в виде маленького мохнатого существа усебя во рту и старается его укусить. Большую роль играют ощу-щения общего чувства, обоняния и вкуса. Своей определеннойлокализацией в пространстве рассматриваемые галлюцинации

резко отличаются от психических галлюцинаций, свойственныхшизофрении. Еще большее отличие их от последней заключает-ся в следующем. В своих галлюцинаторных переживаниях боль-ной нередко является объектом нападений и различныхвраждебных воздействий, но при этом всегда страдает его, таксказать, телесное «я», его тело. На его внутренний мир, на тече-ние мыслей не бывает никаких покушений. Характерна подвиж-ность галлюцинаций, их калейдоскопическая сменяемость, атакже их яркость и жизненность. Все это говорит о том, что речьидет об истинных галлюцинациях. Отношение к ним самого па-циента не всегда одинаковое, что зависит, главным образом,от состояния его сознания. С прояснением последнего отно-шение к ним у больного становится критическим, но в остромпериоде они для него представляются действительностью, за-хватывающей его целиком и определяющей его поведение.