Глава 1. клиника галлюцинаторных состояний 31
УДК 613.83ББК 74.200.55Г47
| М.: |
Печатается по изданию:В. А. Гиляровский. Учение о галлюцинациях. -Издательство академии медицинских наук СССР, 1949.
Гиляровский В. А.
Г47Учение огаллюцинациях / В. А.Гиляровский. Пос-
лесл. А. Н.Голика. - 2-е изд. - М.: БИНОМ. Лаборато-риязнаний, 2003. - 240 с: ил.
ISBN 5-94774-032-Х
В научном исследовании классика отечественной психиатрии данавсесторонняя оценка проблемы галлюцинаций, которая сохраняет своюактуальность и в настоящее время. Книга посвящена одной из проблемрасстроенного восприятия - галлюцинаторным расстройствам. Описа-на клиника галлюцинаторных состояний различного генеза, особоевнимание уделено психогенным и токсическим галлюцинациям.
Книга принесет несомненную пользу научным работникам: психи-атрам, неврологам, психологам и др., а также студентам и практикую-щим врачам соответствующих специальностей.
УДК 613.83ББК 74.200.55
По вопросам приобретения обращаться:
В Москве
«БИНОМ. Лаборатория знаний» (095)955-03-98, e-mail: [email protected]
в Санкт-Петербурге
«Диалект» (812)247-93-01, e-mail: [email protected]
Научное изданиеГиляровский Василий АлексеевичУЧЕНИЕ О ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ
Редактор А Голик
Корректор Л. Хмельнова
Художник Н. Лозинская
Компьютерная верстка Е. Голубова
Лицензия на издательскую деятельность № 06331 от 26 ноября 2001г.
Подписано в печать 15.01.03. Формат 60<90 Уи.
Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 15. Тираж 3000 экз. Заказ 416
Издательство «БИНОМ. Лаборатория знаний»Телефон: (095)955-0398. E-mail: [email protected]
Отпечатано с готовых диапозитивов в ПФ «Полиграфист»160001, г. Вологда, ул. Челюскинцев, 3.
| ISBN 5-94774-032-Х |
© Голик А. Н., идея проекта, послесловие, 2003© БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие............................................................................................................... 7
Введение. Основные моменты в развитии учения о галлюцинациях... 9
Различные определения понятия «галлюцинации»............................................9
Психические галлюцинации и псевдогаллюцинации........................................10
Неврологические теории галлюцинаций...........................................................12
Синдром Кандинского-Клерамбо......................................................................15
Речеводвигательные галлюцинации Сегла........................................................17
Анализ концепций французских исследователей..............................................18
Пути изучения галлюцинаций............................................................................20
Экспериментальные галлюцинации...................................................................23
Работы отечественных авторов..........................................................................25
Вопрос о классификации галлюцинаций...........................................................29
ЧАСТЫ
Глава 1. Клиника галлюцинаторных состояний 31
Галлюцинаторные расстройства при поражении
периферических сенсорных аппаратов.........................................................31
Галлюцинации после операции катаракты.........................................................33
Галлюцинации типа Шарля Боннэ......................................................................36
Расстройства зрительного восприятия при отслойке сетчатки ... 37
Галлюцинации у слепых......................................................................................39
Галлюцинации у глухих......................................................................................44
Замена выпавшего анализатора другим
в сложных галлюцинаторных расстройствах..............................................47
Глава 2. Галлюцинаторные расстройства
При органических поражениях мозга 50
Общие замечания................................................................................................50
Случаи с поражением зрительных путей...........................................................52
Роль поражения слуховых чувствующих путей...............................................54
Травматический синдром Кандинского-Клерамбо...........................................60
Речеводвигательные галлюцинации......................................................................
Функциональные галлюцинации........................................................................71
Генез галлюцинаций при органических заболеваниях.....................................73
Глава 3. Токсические галлюцинации 76
Общие замечания..................................................................................................6
Отравления химическими веществами...............................................................6
Отравления алкалоидами....................................................................................79
Экспериментально вызванные галлюцинации..................................................83
Галлюцинаторные расстройства при гипоавитаминозах..................................85
Роль вегетативной нервной системы
в оформлении токсических галлюцинаций.................................................90
Соотношение экзогенных и эндогенных моментов
в возникновении и структуре токсических
галлюцинаторных синдромов......................................................................92
Значение токсических галлюцинаций
для проблемы патогенеза галлюцинаций.....................................................99
Глава 4. Инфекционные галлюцинаторные состояния 101Общие замечания101
Делирий при крупозной пневмонии..........................................................102
Психические изменения при гриппе..........................................................104
Галлюцинаторные расстройства
при эпидемическом энцефалите..........................................................106
Патогенез инфекционного делирия...........................................................109
Мозговые изменения при инфекционных
галлюцинаторных расстройствах......................................................114
Глава 5. Галлюцинаторные расстройства у соматических больных.. 119
Галлюцинации у здоровых.........................................................................119
Галлюцинации у больных туберкулезом...............................................121
Галлюцинации при раке внутренних органов......................................124
Генез галлюцинаций у соматических больных....................................129
Глава 6. Психогенные галлюцинации 133
Общая характеристика психогенных галлюцинаций.........................133
Галлюцинации религиозного содержания.............................................133
Аффектогенные галлюцинации . ............................................................140
Галлюцинации криминальных больных.................................................142
Психогенные галлюцинации у детей........................................................144
Условия развития психогенных галлюцинаций....................................147
Отношение психогенных галлюцинаций к представлениям .... 149
ЧАСТЬ II
Глава 7. Вопросы патогенеза в проблеме галлюцинаций 151
Взгляды разных авторов на вопросы патогенеза.................................151
Анализ галлюцинаций у больных,
лечащихся длительным сном. ..........................................................153
Функциональное состояние кортикосенсорных центров...................163
Данные электроэнцефалографии..............................................................166
Анализ клиники галлюцинаторных состояний
в свете лабораторных данных............................................................174
Опыт наложения субъективных переживаний галлюцинанта
на физиологическую канву. . . ..........................................................184
Общие выводы................................................................................................195
ЧАСТЬ III
Послесловие 219
Литература 231
Литература, добавленная редактором 235
Предметный указатель 237
Именной указатель 239
ПРЕДИСЛОВИЕ
Советская психиатрия за последние годы обогатилась мно-гими ценными исследованиями по клинике травматическихпсихозов, судорожных заболеваний, по психогениям и сомато-генным расстройствам. Меньше внимания обращалось исследо-вателями на проблемы общей психопатологии, в частности натеоретические вопросы познавательной деятельности душевно-больных. При анализе клинических картин внимание обраща-лось преимущественно на высшие психические процессы: нарасстройства синтетической деятельности, интеграции, меж-функциональные нарушения; подразумевалось при этом, что от-дельные, более элементарные функции сами по себе малоизменены или даже совсем не нарушены.
Между тем марксистско-ленинская теория познания исхо-дит из положения, что в ощущениях, являющихся основным ис-точником познания, заключены уже элементы суждения. Такимобразом, приходится придавать большое значение расстройст-вам восприятия. Естественно, что проблема расстроенного вос-приятия тесно связана с бредообразованием.
Это побудило нас приступить к собиранию данных по гал-люцинаторным расстройствам для того, чтобы попытаться осве-тить теоретические вопросы их патогенеза. Мы учитывали приэтом, что основоположники русской психиатрии, напримерС. С. Корсаков, придавали большое значение процессам вос-приятия и что для освещения этих процессов много сделалинаши физиологи, начиная с И. М. Сеченова. Мы придержива-лись той точки зрения, что в процессе галлюцинирования име-ются как центральные, так и переферические компоненты.Поэтому мы считаем очень важными успехи, достигнутые совет-скими исследователями в области физиологии органов чувств.Мы исходим из положения, что изучение галлюцинаций и их па-тогенеза не может происходить оторванно, без освещения состо-яний, при которых они наблюдаются. Поэтому в основу своейработы мы положили описание клиники галлюцинаторных со-стояний различного генеза. Особенное внимание мы обращалина то новое, что было достигнуто благодаря опыту военного вре-мени; это в особенности относится к психогенным и токсичес-ким галлюцинациям.
В этой области очень продуктивно работают наши исследо-ватели. Для лучшего понимания современного положения уче-ния о галлюцинациях изложению основного содержания книгия предпосылаю исторический очерк. Ознакомление с ним будетполезно всем интересующимся галлюцинациями и читающимработы в этой области. Из этого очерка можно видеть, что нараннем этапе наш исследователь В. X. Кандинский внес оченьмного ценного и оригинального в учение о галлюцинациях. Егоработа о псевдогаллюцинациях остается классической до насто-ящего времени. В дальнейшем очень много было сделаноВ. П. Осиповым, Е. А. Поповым, С. Н. Рончевским. К раннимработам по вопросу о психогенных галлюцинациях принадлежатмалоизвестные исследования П. Н. Якобия. Ввиду того что ра-боты советских исследователей не ограничиваются только опи-санием симптоматики, но входят в рассмотрение вопросовпатогенеза, их результаты излагаются в соответствующих местахкниги.
В собирании материала и его обработке большую помощьоказала мне С. А. Гиляровская. Выражаю ей глубокую благодар-ность.
Введение
ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ В РАЗВИТИИУЧЕНИЯ О ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ
Различные определения понятия «галлюцинации»
Наиболее существенным в душевном расстройстве нужносчитать нарушение понимания окружающего, измененное отно-шение к нему вместе с соответствующим изменением поведе-ния.
Познание внешнего мира и самого себя у душевнобольногорасстроено. Так как основным источником познания являютсяощущения, то понятно, что при изучении душевной болезни,прежде всего, приходится считаться с патологическими измене-ниями в этой области. Это факт настолько существенный, что нанего было обращено внимание уже на заре создания психиатриикак науки. Изучение галлюцинаций было начато Эскиролем.Клод и Эй, много работавшие над вопросом о галлюцинациях,называют Эскироля родоначальником всех теорий о галлюцина-циях, отделившим иллюзии от галлюцинаций и давшим опреде-ление последних.
Эскироль предложил понятие «галлюцинации» для всех техслучаев, когда субъект верит, что воспринимает ощущения тогоили другого органа чувств, тогда как никакого объекта, способ-ного вызвать эти ощущения, не существует. Следует указать нато, что на первых порах все развитие разнообразных теорий огаллюцинациях представляло перефразировку определения Эс-кироля. Везде цитируется его формулировка - галлюцинантоммы называем того, у кого существует внутреннее убеждение, чтоон действительно воспринимает известные ощущения, тогда какв действительности объектов, могущих вызвать их, не имеется1.По Эскиролю при галлюцинациях не только нет никакого внеш-него объекта, действующего на чувство, но подчас и сами чувст-ва не функционируют; по его мнению, место возникновениягаллюцинаций - мозг, центральная чувствительность, а не пе-риферия, не чувствующие органы.
Галлюцинация - это мозговой, психический симптом. При-нято думать, что для Эскироля галлюцинация представляет со-бой восприятие без объекта. Будучи верным в своей второйчасти («без объекта»), такое толкование не точно, так как Эски-роль не говорил, собственно, о восприятии и своим определени-
1Esquiroi, Des maladies mentales 1838 V 1, p 159
ем не давал права понимать его именно таким образом. Онговорил, собственно, об убеждении, вере (convinction, croyance).
Пути изучения галлюцинаций
Основные этапы развития учения о галлюцинациях от Эски-роля до наших дней в основном следующие. Не только на пер-вых этапах, но долгое время после своего возникновения
проблема галлюцинаций мыслилась как проблема восприятия.Если сам Эскироль исходил из мысли о представлении, убежде-нии, все же лейтмотивом всех последующих концепций быламысль о расстройстве восприятия. Для большинства исследова-телей весь вопрос был в том, чем эти восприятия без объекта от-личаются вообще от восприятий, равно как и от представлений,от заблуждений мысли. Такая постановка вопроса, естественно,не случайна. Для того чтобы понять, как складывалось учение огаллюцинациях у французских психиатров в период его возник-новения, необходимо учесть время, в которое они жили. И здесь,как и в других случаях, подход к разрешению проблем в ка-кой-либо специальной области определяется общими философ-скими концепциями своего времени. Пинель и Эскироль,установившие материальную природу душевного заболевания,были учениками французских материалистов XVIII века - Дид-ро, Гельвеция, Ламетри. Французские материалисты XVIII столе-тия считали, что единственным источником познания являютсяощущения. Не учитывалось, что ощущения только начальное зве-но познания, с которым оно составляет единство. Это приводилок переоценке роли ощущений как таковых, а также к переоценкероли восприятия. Благодаря тому же стремлению, естественномуи необходимому для того времени, утвердить материальную при-роду психических явлений, аналогичной переоценке подверга-лась роль отдельных мозговых систем.
Для Эскироля и его современников-психиатров ясна былароль галлюцинаций в общей картине психозов. Они представля-лись выражением глубокого расстройства познания окружающе-го. Ясно поэтому, что они трактовались в плане измененийвосприятия.
Механицизм французской философской мысли того времениобусловливал то, что причину галлюцинаций видели в местныхраздражениях периферических органов чувств или самого мозга.Успехи мозговой анатомии и патологии дали возможность обо-сновать эту концепцию вновь полученными научными даннымии говорить, что галлюцинации - это своего рода судорога сенсор-ных центров, на которые падает раздражение, как впечатле-ния-молоточки на клавиши музыкальной машины, которую поДидро представляет человек. Укреплению таких взглядов способ-ствовала развившаяся несколько позже атомистическая ассоциаци-онная психология Вундта, бьшшая долгое время фундаментом дляосновных психиатрических концепций. Основное в психологииВундта шло по той же линии понимания психики как механическойсмеси из отдельных элементов - ощущений, представляющих свое-
го рода кирпичики, из которых строится здание. Концепция изоли-рованных ощущений, следы которых сохраняются в отдельныхгруппах нервных клеток, была очень удобна для психиатрическойтеории генеза галлюцинаций, исходящей исключительно из местно-го, изолированного раздражения.
Как мы видели, исследователями накоплено было оченьмного данных для доказательства того, что местное раздражениеиграет какую-то роль по крайней мере для части случаев, но счи-тать его единственно определяющим во всех случаях могли бытолько, подходя с предвзятой точки зрения, в свете односторон-них общих установок.
Изучение галлюцинаций, которое велось очень интенсивноне только во Франции, но и в других странах, накопило, однако,много новых данных, которые в дальнейшем заставили психиат-ров отступить от первоначальных взглядов. Уже необходимостьвыделения психических галлюцинаций (Байарже - Кандин-ский) показала, что кроме местного раздражения, «внутреннегодвижения чувствующего аппарата», большое значение имеет об-щее психическое состояние. Существенную роль в установленииболее правильного понимания сыграло выяснение значениядвигательных компонентов, показавшее, что галлюцинации,если смотреть на них с точки зрения расстроенного восприятия,являются не чисто перцепторным актом, а гораздо более общими затрагивающим различные компоненты. Выяснилось, что вгаллюцинаторных расстройствах много разных сторон, заставля-ющих думать, что они представляют собой нечто сложное и сточки зрения существа не всегда единое. В соответствии с этиминаче стали смотреть на вопрос о материальном субстрате гал-люцинаций. По Лейбушеру и Тамбурини можно было думать опсихосенсорном раздражении, т. е. о корковой локализации. Нов дальнейшем наблюдения, главным образом советских исследо-вателей над эпидемическим энцефалитом в особенности, указа-ли на роль подкорковых изменений. Правда, изучение ихубедило в том, что здесь играют роль не столько местные, сколь-ко общие изменения. Что касается данной локализации, то онаоказалась важной, главным образом, потому, что здесь заложеныцентральные отрезки вегетационной системы, поражение кото-рых ведет к расстройству обмена и токсикозу. Наблюдения надэнцефалитом подтвердили наличие и раньше отмечавшейся свя-зи между галлюцинациями и состоянием сна и подчеркнули вер-ность французской концепции об ониризме как состоянии,характеризующемся помимо сонливости обильными галлюци-нациями. Вообще стали отказываться от попыток определить
точную локализацию материального субстрата для галлюцина-ций, видя основное в общих, в частности в токсических, измене-ниях. Несомненно корреляции со сном, засыпанием заставлялипоставить вопрос о более точной патофизиологической характе-ристике центральной нервной системы галлюцинанта. Если гал-люцинации близки к состоянию сна, то приходится считаться стем, что здесь имеют место не только процессы возбуждения, ко-торые первоначально только и имелись в виду, но также торможе-ние. Если же это в той или другой мере расстройство восприятия,то при освещении общей проблемы сущности галлюцинацийдолжно быть учтено все, что выяснено относительно сущностипроцессов восприятия различных впечатлений в норме. Начав-шись с подхода к пониманию галлюцинаций как расстройстваместного, затрагивающего только какой-либо ограниченный уча-сток мозга, научное изучение пошло по пути расширения матери-альной базы галлюцинаций, видя ее в изменениях всего мозга.Для некоторых авторов давно стало ясно, что во многих случаяхприходится думать о токсикозе как об основе для галлюцинаций.Отсюда понятен все более проявляющийся интерес к экспери-ментальным отравлениям как методу изучения галлюцинаций.
Галлюцинации у слепых
Для оценки роли сенсорных раздражений в генезе и структу-ре галлюцинаций особенно много дают те случаи, при которых врезультате того или другого заболевания полностью выпадаетзрение или слух. В особенности интересны те случаи, когда сле-пота или глухота являются врожденными или настолько раноприобретенными, что больному незнакомы соответствующиеощущения и представления. Для разрешения проблемы, котораяпо-разному решалась на разных этапах, галлюцинации - вос-приятия или галлюцинации - представления, эти случаи несо-мненно могут дать нечто ценное. Конечно, у слепых, равно как иу глухих, могут быть общие заболевания, ведущие к галлюцина-циям по таким же причинам, как и у больных, не страдающихтакими дефектами. Но если те или другие чувствующие пути по-ражены до полного выпадения функции, то, сравнивая различ-ные случаи этого рода, можно ближе подойти к пониманиюроли местных раздражений. До известной степени это будет ме-тод выпадения, который так много дает в невропатологии. Кро-ме того, в сложных процессах зрения или слуха принимаютучастие не только раздражения сетчатки или кортиева органа.Приходится считаться также с участием лабиринта. Это звеньяодной цепи процессов, каждый из которых имеет свои отличия,находя свое отражение в патологии. На примере старушки с гал-люцинаторным синдромом, развившимся после операции ката-ракты, можно было отчетливо видеть роль особенностейпреморбидной личности. Психика слепых и глухих характеризу-ется вполне определенными чертами, неодинаковыми в том идругим случае. При развитии галлюцинаций у них возможноизучить влияние общего психического фона, на котором разви-ваются галлюцинации. Все это делает изучение галлюцинаций услепых и глухих принципиально важным.
Нам приходилось неоднократно наблюдать душевноб<}ль-ных слепых и глухих, страдающих галлюцинациями. Приведемкраткое описание некоторых наблюдений.
Мужчина 21 года. Двух лет перенес корь, осложнившуюся заболе-ванием глаз, в результате которого ослеп. С детства занимался нищен-
ством. Нигде не учился. С 16 лет сильно пил, раза два в неделю бывалпьян. Год назад в пьяной драке получил сильный ушиб головы, но со-знания не терял. Последние две недели пил особенно сильно. За четыредня до поступления в стационар утром почувствовал странный вкус ворту - жжение, причем подумал о возможности отравления. Через двадня после этого у него появился сильный страх, ему стало казаться, чтоего хотят убить или отравить. Ночи он не спал - все боялся, что придутего убивать. Этот страх испытывал он и по отношению к своей жене.
При поступлении больного в стационар отмечено было следующее.Оба глазных яблока атрофированы, роговая оболочка совершенносморщена и не прозрачна. Дрожание языка и рук. Удовлетворительноориентируется в месте и времени. Обильные слуховые галлюцинации.Слышит голос жены и голоса своих знакомых, которые проникли вклинику с тем, чтобы его убить. Ясно слышит, как сговариваются егоубить, обсуждают вопрос, как лучше с ним покончить, слышит угрозыпо своему адресу, иногда же голоса его предостерегают: не ходи в убор-ную, там убьют.
Зрительных, равно как и обонятельных, галлюцинаций нет, ноиногда наблюдаются совершенно особые явления. Больному вдруг на-чинает казаться, что к нему подступают с топорами и ножами, иногдапри этом он слышит голоса и стук топоров. Но нередко бывает и так,что в данный момент он ничего не слышит, а ощущение, что ему имен-но сейчас угрожает опасность настолько ярко и определенно, что егоничем нельзя разубедить. Больной может указать, откуда грозит емуопастность. Сам больной объясняет, что сердце его чует, что ему угро-жает беда и что кто-то к нему подходит. Такие состояния наступают ввиде кратковременных приступов и представляют нечто большее, чемстрах, так как самое существенное в них то, что страх локализован исвязан с ощущением приближения врага, хотя больной его не видит ине слышит. Это не острое переживание бреда преследования и страха,это приступы каких-то ощущений. Они наблюдаются на фоне постоян-ного страха перед своими врагами, голоса которых он слышит. Больнойубежден, что в палату проникли его знакомые, с которыми он занимал-ся нищенством. Его враги, может быть, хотят убить его, чтобы он нераскрыл их мошеннических проделок. В то же время к врачам он отно-сится доверчиво, просит у них защиты, хотя считает возможным, чтоони будут подкуплены его врагами.
Через 2-3 дня галлюцинации стали менее интенсивны, прекрати-лись также приступы ощущений, что подступают враги. Еще через не-сколько дней прекратились и слуховые галлюцинации, одновременно сэтим установилось критическое отношение к перенесенным пережива-ниям. Больной стал думать, что все страшное ему только мерещилось отвина, а может быть, и оттого, что ему что-нибудь подсыпали.
Несколько другая картина наблюдалась в другом случае гал-люцинаторно-бредового состояния, тоже у алкоголика и слепо-го, но ослепшего сравнительно незадолго до начала душевногозаболевания.
Больной И. П. 36 лет, столяр, из семьи алкоголиков. В прошломкаких-либо особых заболеваний не отмечалось. С молодых лет злоупот-реблял спиртными напитками, в связи с чем страдал нервными явлени-ями. 3 года назад по поводу общего недомогания, тошноты и головнойболи в качестве лекарства выпил полчашки метилового спирта, послечего на другой день заметил ослабление зрения, а на третий день совер-шенно ослеп. В глазной больнице было констатировано набухание со-сков, через некоторое время перешедшее в атрофию. С этого времени убольного стал меняться характер - появилась раздражительность, по-дозрительность, боязнь посторонних. Он стал плохо спать по ночам, ча-сто к чему-то прислушивался. Когда его выводили на улицу, боялся, чтоего заведут, «бросят в помойку». Иногда ему казалось, что он куда-топроваливается. Два месяца назад появились резко выраженные страхи.Он слышал голоса, которые грозили убить его, слышал, как кто-то го-ворил о нем по телефону, голоса куда-то звали его, заставляя петь пес-ни. Часто, чтобы не слышать голоса, затыкал уши ватой. Иногда голосакричали, что жена его убита и с ним будет то же. Месяца два больнойоставался дома, причем старался продолжать свою работу столяра, хотясостояние его оставалось прежним. Часто ему казалось, что кто-то вхо-дит в комнату и подходит к нему, хотя в действительности никого небыло. Несколько дней у него было состояние страха, связанное с ощу-щением, что его будут колоть иголками, иногда ему казалось, что этоуже происходит. С месяц он пробыл в нервном стационаре. Состояниеоставалось тем же, причем 2-3 дня были зрительные галлюцинации:больному виделись какие-то люди, которые дразнили его языками.
При исследовании было констатировано следующее. Жесткость иизвитость лучевых и височных артерий. Полная слепота с отсутствиемсветовой реакции. Речь, чувствительность не расстроены. Коленные иподошвенные рефлексы сохранены. Удовлетворительная ориентировкав месте и времени. В памяти нет особых дефектов. Последовательнорассказывает о развитии своего заболевания. Правильно оценивает своеположение. Говорит, что привык к своей слепоте. Галлюцинаций в на-стоящее время нет, но отношение ко всему окружающему недоверчивоеи боязливое. Настроение несколько угнетенное, держится в стороне отдругих больных.
Не входя в подробный клинический анализ, можно сказать сполной определенностью о роли алкоголизма в том и другомслучаях. У первого больного картина болезни подходит под по-нятие острого алкогольного галлюциноза. Можно было бы гово-рить о типической белой горячке, если бы не отсутствиезрительных галлюцинаций. Оценка второго случая гораздосложнее. Здесь психоз возник на фоне подозрительности, раз-вившейся в связи со слепотой и, видимо, также с алкоголизмом.Во многих отношениях этот случай приближается к психоген-ным параноидам у слепых и глухих, но здесь несомненно учас-тие и алкоголизма. На это указывают и содержание слуховых
галлюцинаций и данные неврологического исследования, а так-же обычное при алкоголизме изменение отношения к жене.
Нас в данном случае более всего интересуют клиническиеособенности развившихся в связи с алкоголизмом галлюцина-торных картин и роль собственно слепоты в их генезе и структу-ре. У обоих больных были налицо общие условия для развитиягаллюцинаторных явлений, причем в первом случае можно былодумать об исключительной роли алкоголизма. Весь предшеству-ющий анамнез, начало заболевания - все было таким, как прибелой горячке. Острое развитие устрашающих галлюцинацийимело место у хронического алкоголика в непосредственнойсвязи с усиленным пьянством, сопровождалось бессонницей,дрожанием языка и рук, причем продолжалось несколько дней изакончилось выздоровлением. Что касается отсутствия зритель-ных галлюцинаций, то в этом нужно видеть проявление общейзакономерности; психоз строится на той базе, которая имеется втом или другом случае. У больного не было зрительных ощуще-ний, не было зрительных представлений, ясно, что вследствиеэтого не могло быть и зрительных галлюцинаций. Не отразилосьли выпадение зрения на структуре галлюцинаторных рас-стройств, не дало ли каких-либо особенностей, которые моглибы быть использованы в общей проблеме галлюцинаций? Самопо себе понятно, что при неразвитии зрительного анализатораобщие условия, имевшиеся налицо для развития галлюцинаций,привели к тому, что в центре психоза стояли слуховые галлюци-нации, но исчерпывается ли картина только ими и нет ли в нейкаких-нибудь явлений, заставляющих думать о чем-то ином,кроме участия слухового анализатора? В разбираемом случае мыдолжны обратить внимание на наличие приступов особенныхсостояний страха с ощущением, что кто-то подходит, причембольной может указать направление, откуда идет опасность.Очень существенно, что это не ощущение больным в опреде-ленном пространстве врагов, голоса которых слышны. Здесьимеет место тоже проецирование, но на основании каких-тоиных, не слуховых ощущений. Описывая в 1913 г. этот случай,мы говорили о возможности трактовать его, как галлюцинации6-го чувства слепых, как чувство у слепого приближения к немуили приближения его самого к какому-нибудь значительномупрепятствию. Не касаясь вопроса о целесообразности выделе-ния такого 6-го чувства, мы должны сказать, что какие-то ощу-щения у нашего пациента заменяют собой зрительные и даютоснование проецировать представление о какой-то реальной уг-розе в определенном месте окружающего пространства. Эта про-
екция вовне, как мы видели, является центральным вопросом впроблеме галлюцинаций. На наших случаях можно видеть, чтоона не зависит непосредственно от зрительного или слуховогохарактера ощущений, совершенно независима от поражениятого или другого анализатора и, следовательно, представляет бо-лее общее и ближе стоящее к существу явлений расстройство.
Для уяснения сущности расстройства у наших слепых алко-голиков большое значение имеет ознакомление с такими случа-ями, когда аналогичные феномены чувства приближениянаблюдаются не у душевнобольных. Психологи говорят о чувст-ве или «сознании присутствия» кого-то или чего-то посторонне-го. Джемс приводит описание переживаний, которые могут бытьназваны этим именем у слепого - интеллигентного, знающего,музыкально образованного человека. Однажды, во время напря-женной игры на рояле, у него внезапно появилось чувство холо-да во всем теле, ползания мурашек в волосистой части головы,это заставило его обернуться; в этот момент он не видел, акак-то ощутил, что какая-то фигура бесшумно проскользнула,уплотняясь, через приотворенную дверь, приняла форму челове-ка средних лет, направилась к кушетке и расположилась на ней.Появление этой фигуры повторялось в дальнейшем многократ-но, между 2 и 4 часами дня. Фигура исчезала, когда слепой делалкакое-нибудь движение или начинал говорить. В этот периодвремени он имел обыкновение подкреплять себя крепким хо-лодным чаем, и, когда отказался от этой привычки, беспокоив-шее его явление совершенно прекратилось. Он подчеркивает,что у него не бывает при этом каких-нибудь зрительных или слу-ховых ощущений. У него, как у очень многих слепых, былиочень хорошо развиты слух и тактильное чувство. Он мог попризнакам, непонятным для других, определить присутствие по-стороннего в комнате или приближение к нему. Признакамиэтими были легкие шумы, не ощущаемые для других, или такоеже легкое изменение давления воздуха. Сам он думал, что в мо-менты появления фигуры, о которой идет речь, он не испытывалэтого ощущения. Так как появлялись они тогда, когда он нахо-дился в состоянии утомления, близком ко сну, с которым он бо-ролся при помощи крепкого чая, то сам он считал, что у него немогло сохраниться воспоминания об этих ощущениях; они несознавались как таковые, но послужили толчком для образова-ния галлюцинаторного образа. В конце концов, это были свое-образные зрительные галлюцинации.
$&
Нечто подобное может наблюдаться не только у слепых. Этоотносится как к явлениям чувства присутствия, так и к соответ-ствующим галлюцинаторным феноменам.
У Джемса приводится другое наблюдение, интересное вэтом отношении. Описываемый им знакомый, человек образо-ванный, сообщил следующее. Несколько лет назад у него однаж-ды появилось чувство присутствия кого-то постороннего. Онуже лежал в постели, собираясь заснуть, и в этот момент почув-ствовал, как что-то проникло в его комнату и остановилось око-ло постели, вместе с тем все его существо было охваченокаким-то невероятным чувством страха и какой-то тоской, лока-лизовавшейся в груди. Он отрицает наличие около него како-го-либо предмета, но в то же время ощущение присутствиячего-то постороннего было так живо, как никогда не бывало отприсутствия какого-либо реального предмета или живого суще-ства. Это что-то через одну-две минуты исчезло так же быстро,как явилось, исчезновение его характеризовалось каким-то тече-нием воздуха по направлению к двери, представляя нечто обрат-ное тому, что было вначале. И в этом случае можно признать,что появление призрака не было чем-то мистическим, сверхчув-ственным. Если не было собственно зрительных или слуховыхощущений, то налицо были те ощущения, которые кладутся воснову так называемого чувства приближения у слепых. Сам на-блюдавший это явление говорит о волне, движении воздуха сна-чала при появлении по направлению от двери, после обратно.Не случайно также, что в ночь, предшествующую первому появ-лению «призрака», у больного в ночное время было ощущение,что кто-то берет его за руку.
Таким образом, и в этих случаях, как и у вашего слепого ал-коголика, речь идет о галлюцинаторных явлениях. Это не при-ступы состояния страха с представлением, хотя и неотчетливым,о какой-то реальной опасности. Здесь имеются особые ощуще-ния, изменения проприоцепции, приводящие к образованиюгаллюцинаций. Нужно подчеркнуть также, что все эти явленияпроисходили, когда человек находился в состоянии большогоутомления или прямо засыпания. Существенно, что здесь, также как и в других случаях, имеется проецирование вовне возни-кающих образов, имеется в основе рецепция, хотя и не зритель-ная или слуховая, как это имеет место в большинстве случаев.
Галлюцинации у глухих
Галлюцинаторные расстройства при наличии глухоты гораз-до более часты, чем при слепоте, но они сложнее и менее благо-
дарны для вьюснения соответствия выпадения того или другогоанализатора особенностям в структуре галлюцинаций. Глухота,даже если она периферического характера, гораздо чаще ведет ктяжелым изменениям личности с наклонностью к параноидаль-ным установкам. Известно, что психогенные параноиды несрав-ненно чаще встречаются у глухих, чем у слепых. Генез их всегдагораздо более сложен. Это видно уже из того, что обычно ониразвиваются в возрасте около 40 лет и более, когда может сказа-ться влияние артериосклероза и каких-либо других экзогенныхмоментов. Положение здесь оказывается сложнее еще и потому,что рано обнаружившаяся глухота ведет обычно к потере ре<