Развития у пациентки данного состояния.

Ведущими профилактическими мероприятиями по предотвращению

развития ОНН являются: мотивация пациентки на регулярный и постоянный

прием препаратов кортикостероидов, ни при каких обстоятельствах отмена

препаратов невозможна. При сопуствующих инфекционных заболеваниях,

постоянном повышении физической активности, стрессовых ситуациях

дозировки препаратовглюкокортикостероидов и минералокортикостероидов

должны быть увеличены в 1,5-2 раза.

Ситуационная задача №187

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

На приѐме у врача-терапевта участкового пациент М. 48 лет. Сахарный

диабет 2 типа выявлен случайно при диспансеризации неделю тому назад.

Медикаментозную терапию не получает. Из анамнеза: инфаркт миокарда, инсульт

не переносил. Обратился к врачу-терапевту участковому для назначения лечения.

Объективно: рост - 170 см, вес - 106 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 37,5

кг/м2. Объѐм талии – 120 см. Кожа умеренной влажности, отложение подкожной

клетчатки преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс - 76

ударов в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД - 160/90 мм рт. ст.

Печень не увеличена. Отѐков нет.

Представил результаты самоконтроля по глюкометру: глюкоза натощак – 7,8

ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды – 10 ммоль/л. HbA1c - 7,5%.

Биохимический анализ крови: общий белок –75 г/л, альбумин – 46 г/л, общий

билирубин – 13,1 мммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, АЛТ – 65, АСТ – 53.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 91 мл/мин.

Вопросы:

1. Сформулируйте основной клинический диагноз сахарного диабета согласно

современным требованиям.

2. Обоснуйте выбор индивидуального целевого уровня гликозилированного

гемоглобина у данного пациента. Определите целевые параметры гликемии у

данного пациента.

3. Определите объѐм дополнительного обследования пациента согласно

стандарту оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа.

4. Определите тактику лечения пациента.

5. Определите показатели гликемического контроля, которые должны

использоваться для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии

при динамическом наблюдении.

Ответ:

1. Сахарный

диабет

типа.

Индивидуальный

целевой

уровень

гликозилированного гемоглобина менее 6,5%. Ожирение 2 степени,

абдоминальная форма. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск

ССО 4.

2. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина у

данного пациента менее 6,5% определен на основании достаточно молодого

возраста пациента (48 лет), высокой ожидаемой продолжительности жизни,

отсутствия тяжелых макрососудистых осложнений сахарного диабета по

данным анамнеза. Целевые параметры гликемии у данного пациента:

глюкоза до еды – не выше 6,5 ммоль/л, через 2 часа после приемов пищи – не

выше 8,0 ммоль/л

3. Объем дополнительного обследования данного пациента согласно стандарту

оказания медицинской помощи при СД 2 типа должен включать: ОАК, ОАМ,

определение микроальбуминурии при отсутствии белка в ОАМ,

липидограмму, ЭКГ, рентгенографию легких, осмотр стоп с определением

тактильной,

температурной,

вибрационной

чувствительности

и

определением рефлексов, офтальмоскопию (осмотр офталььмолога), осмотр

невролога при выявлении клинических проявлений нейропатии.

4. Лечение данного пациента должно включать: 1) немедикамнтозные методы

лечения – изменение образа жизни (изменение питания, увеличение

физической

активности)

2)

Медикаментозную

терапию

(гипогликемизирующую,

гипотензивную,

гиполипидемическую

при

наличиии дислипидемии)

Немедикаментозная терапия направлена на снижение массы тела:

 В рационе питания необходимо постепенно уменьшить калорийность

суточного рациона до 1700-1800 ккал в сутки, исключив при этом

легкоусваиваемые углеводы, максимально ограничить жиросодержащие

продукты (особенно животный жир), уменьшить примерно наполовину

объем сложных углеводов. Без ограничений могут употребляться в пищу

богатые водой и клетчаткой овощи.

 Оптимальной физической нагрузкой для пациента будет являться ходьба 30-

60 минут ежедневно, но не менее 3-х раз в неделю.

 Целесообразно обучение пациента в школе сахарного диабета

Медикаментозная терапия:

 Гипогликемизирующая: метформин 500мг 2 раза в сутки с постепенным

увеличением дозировки до 850-1000 мг 2 раза в сутки под контролем

гликемии

 Гипотензивная: в основе терапии должны использоваться ингибиторы АПФ

или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, целевые параметры АД 120-

140/70-85 мм.рт.ст.

 Гиполипидемическая: целевые параметры липидного обмена у пациента –

общий холестерин менее 4.5 ммоль/л, ЛПНП менее 2,5 ммоль/л,

триглицериды – менее 1,7 ммоль/л. При превышении этих показателей

должны быть назначены статины.

5. Для

оценки

эффективности

гипогликемизирующей

терапии

при

динамическом наблюдении пациента должен определяться уровень

гликозилированного гемоглобина 1 раз в 3-4 месяца. Кроме того, пациент

должен проводить самоконтроль глюкозы крови не менее 1 раза в сутки в

разное время (до еды или через 2 часа после еды) и один гликемический

профиль в неделю.

Ситуационная задача №188

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Пациентка М. 30 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами

на снижение массы тела на 10 кг в течение 3-х последних месяцев, учащѐнные

сердцебиения как в покое, так и при физической нагрузке, ощущение дрожи в теле,

раздражительность, нарушения сна, слабость. При осмотре: рост - 168 см, вес - 53

кг, ИМТ - 19 кг/м2. Кожные покровы теплые, «бархатистые». Мелкий тремор тела

и пальцев рук. Экзофтальм с обеих сторон, симптом Грефе положительный. Тоны

сердца громкие, ритмичные, тахикардия - 120 ударов в минуту, АД - 145/70 мм рт.

ст. Щитовидная железа при осмотре однородная, доли значительно больше

дистальной фаланги первого пальца пациентки, изменена конфигурация шеи.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,9×1012/л, гемоглобин – 135 г/л,

лейкоциты – 6,4×109/л, тромбоциты – 311×109/л, СОЭ – 16 мм/час. Биохимический

анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумин – 45 г/л, общий билирубин – 14,1

мкмоль/л, креатинин – 0,09 ммоль/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый,

ЧСС - 126 ударов в минуту, нормальное положение ЭОС.

УЗИ щитовидной железы: объѐм железы - 48 мл, эхогенность обычная,

структура однородная, усилен кровоток.

Гормональное обследование: тиреотропный гормон - 0,005 мМЕ/л (норма

0,2-4,2 мМЕ/л), свободный тироксин - 60 пМоль/л (норма 9-22 пМоль/л).

Вопросы:

1. Поставьте и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите объѐм дополнительного обследования, необходимого для

уточнения диагноза.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Определите тактику лечения.

5. Определите параметры контроля за эффективностью и безопасностью

терапии в процессе лечения.

Ответ:

1. Диффузный токсический зоб 2 степени, манифестный тиреотоксикоз,

декомпенсация.

2. Для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба целесообразно

определение антител к рецептору тиреотропного гормона. Повышение титра

данных антител достаточно специфично для диффузного токсического зоба и

подтверждает аутоимунный генез заболевания.

3. У пациентки имеются жалобы, характерные для тиреотоксикоза:снижение

массы тела на 10 кг в течение 3-х последних месяцев, учащенные

сердцебиения как в покое, так и при физической нагрузке, ощущение дрожи

в теле, раздражительность, нарушения сна, слабость. При осмотре

клинические проявления тиреотоксикоза также ярко выражены: тремор,

тахикардия, повышение систолического АД, увеличение щитовидной

железы. ДТЗ является основной причиной тиреотоксикоза, кроме того, у

пациентки

имеются

глазные

симптомы

тиреотоксикоза,

которые

наблюдаются

при

ДТЗ.

Диагноз

тиреотоксикоза

подтверждается

повышением свободного тироксина в крови и снижением ТТГ, что

характерно для тиреотоксикоза тирогенного происхождения.

4. Пациентке показано назначение тиреостатиков: тиамазол в суточной

дозировке 30-40 мг в 2 приема до достижения состояния эутиреоза, после

чего дозировка тиамазола должна постепенно уменьшаться (на 5-10мг раз в

2-3 недели) под контролем уровня тироксина крови до достижения

поддерживающей дозировки 5-10 мг в сутки. Поддерживающую дозировку

необходимо принимать в течение 1,5-2-х лет. В качестве симптоматической

терапии могут быть применены В-адреноблокаторы под контролем ЧСС и

АД.

5. В процессе лечения необходимо контролировать уровень свободного

тироксина крови. Контроль ТТГ целесообразен через 1-2 месяца от начала

терапии (эффект запаздывания ТТГ).

Не реже 1 раза в месяц необходимо контролировать ОАК, особое внимание

обращается на уровень лейкоцитов и гранулоцитов, так как тиреостатики

могут вызывать лейкопению и агранулоцитоз (при развитиии данного

осложнения терапии тиреостатики немедленно отменяются). Целесообразен

контроль АЛТ, АСЛ.

Ситуационная задача №189

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больная И. 23лет на приѐме вполиклинике жалуется на слабость, снижение

работоспособности, нервозность, раздражительность, потливость, похудание,

повышение аппетита, плохая переносимость тепла, тремор, сердцебиение,

ощущение «песка в глазах», слезотечение.

Из анамнеза известно, что начало заболевания связывает с переутомлением.

Из перенесенныхзаболеваний отмечает частые простудные заболевания.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные

покровы на ощупь влажные,отмечается припухлость век. Подкожно-жировой

слой развит умеренно (рост-170см., вес-54 кг). Отмечается тремор вытянутых

пальцев рук, мышечная слабость .Симптомы Грефе и Мобиуса положительные.

Щитовидная железа увеличена до II степени, эластична, однородная. Дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в минуту. При аускультации сердца

выслушивается систолический шум, громкие тоны. ЧСС120 ударов в минуту.

АД 160/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, иногда

2-3 разав сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте

и

обоснуйте

план

обследования

пациента,

необходимый для подтверждения диагноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинско йпомощи.

5. Показано ли больной с ДТЗ назначение глюкокортикоидов? Обоснуйте свой

ответ.

Ответы:

1.

Диффузный токсический зоб 2 степени, манифестный тиреотоксикоз,

декомпенсация.

2.

У пациентки имеются жалобы, характерные для тиреотоксикоза:

слабость, снижение работоспособности, нервозность, раздражительность,

потливость, похудание, повышение аппетита, плохая переносимость тепла, тремор,

сердцебиение, ощущение «песка в глазах», слезотечение. При осмотре клинические

проявления тиреотоксикоза также ярко выражены: тремор, тахикардия, повышение

систолического АД, увеличение щитовидной железы. ДТЗ является основной

причиной тиреотоксикоза, особенно у лиц молодого возраста, кроме того, у

пациентки имеются глазные симптомы тиреотоксикоза, которые наблюдаются при

ДТЗ. Отсутствие тяжелых осложнений: фибрилляции предсердий, сердечной

недостаточности,

тромбоэмболических

осложнений,

надпочечниковой

недостаточности, токсического гепатита, психоза, кахексии и др. на данном этапе

свидетельствуют о наличии манифестного тиреотоксикоза.

3.

Диагноз тиреотоксикоза подтверждается повышением св. Т4, св.Т3 и

снижением ТТГ, что характерно для тиреотоксикоза тирогенного происхождения.

Для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба целесообразно

определение антител к рецептору тиреотропного гормона. Повышение титра

данных антител достаточно специфично для диффузного токсического зоба и

подтверждает аутоимунный генез заболевания. Кроме того, необходимо провести

УЗИ щитовидной железы: при болезни Грейвса примерно в 80% случаев

обнаруживают диффузное увеличение щитовидной железы, снижение эхогенности,

значительное усиление кровотока в ткани щитовидной железы. Показана

консультация окулиста – для исключения эндокринной офтальмопатии.

ОАК, ОАМ, ХС, ЛПНП, ТГ, печеночные трансаминазы, общий билирубин,

ЩФ, глюкоза крови, Са общий.

4.

При подтверждении манифестного тиреотоксикоза пациентке показано

назначение тиреостатиков: тиамазол в суточной дозировке 30-40 мг в 2 приема до

достижения состояния эутиреоза по уровню св.Т4 через 4-6 недель, после чего

дозировка тиамазола должна постепенно уменьшаться (на 5-10 мг раз в 2-3 недели)

под контролем уровня св.Т4 до достижения поддерживающей дозировки 5-10 мг в

сутки. В качестве поддерживающего лечения используют два режима: низкие дозы

тиреостатиков (схема «блокируй») либо более высокие дозы в сочетании с приемом

левотироксина натрия (схема «блокируй и замещай»). Поддерживающую

дозировку необходимо принимать в течение 1,0-1,5 лет.Перед началом

тиреостатической терапии рекомендуется определение исходной развѐрнутой

гемограммы с подсчѐтом процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также

печѐночного профиля, включая билирубин и трансаминазы. У всех пациентов,

получающих тиреостатики при фебрильных состояниях и при фарингите, ангине

следует определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Рутинное

периодическое определение уровня лейкоцитов не рекомендуется. В качестве

симптоматической терапии могут быть применены В-адреноблокаторы под

контролем ЧСС и АД. Примерно через 2-4 недели В – адреноблокаторы начинают

постепенно снижать, иногда до полной отмены. При наличии противопоказаний

или развитии непереносимости тионамидов, а также в случае рецидива заболевания

после проведенной тиреостатической терапии следует рассмотреть вопрос о

радикальном лечении: оперативном или радиоактивном йодом.

Глюкокортикоиды показаны только при тяжелом, длительном тиреотоксикозе и

при наличии симптомов надпочечниковой недостаточности. В данном случае –

глюкокортикоиды не показаны.

Ситуационная задача №190

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больной М. 44 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на

быструю утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение

веса, снижение слуха, осиплость голоса.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы возникли 6 лет назад без

видимой причины и развивались постепенно. За это время вес увеличился с 76 до

118 кг. В анамнезе - повторные ангины.

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост – 165 см, кожные покровы

чистые, сухие, особенно на локтях, холодные на ощупь. Лицо одутловатое,

бледное. Кисти пастозны. На нижних конечностях плотный отѐк. Распределение

жировой клетчатки равномерное. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной

железы, больше правая; железа плотная, безболезненна. Дыхание везикулярное,

хрипов нет. ЧД - 16. Границы относительной тупости сердца: левая - 1,5 см

кнаружи от средне-ключичной линии; правая – на 1,5 см кнаружи от правого края

грудины. Тоны сердца резко ослаблены. Пульс - 53 в минуту, ритмичен. АД - 90/70

мм рт. ст. Язык влажный, со следами зубов. Живот увеличен за счет жировой

клетчатки и вздутия. Пальпация его безболезненна. Печень не увеличена. Стул

регулярный.

При лабораторном исследовании было выявлено ТТГ: 14мМЕ/л (норма 0,4-

4мМЕ/л), св. Т4 – 5,6 пмоль/мл (10 пмоль/л-25 пмоль/л, анти-ТПО - 364 МЕ/Мл (до

30 МЕ/мл).

Общий анализ крови: эритроциты - 3,5×1012/л, лейкоциты - 5,8×10 12/л,

гемоглобин - 96 г/л. Холестерин крови - 8,8 ммоль/л. Общий анализ мочи без

патологии. Электрокардиография – снижение вольтажа зубцов, брадикардия,

уплощения зубца Т.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте

и

обоснуйте

план

обследования

пациента,

необходимый для подтверждения диагноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Через 3 месяца после назначенной патогенетической терапии уровень

ТТГ - 7,2 мМЕ/л. Ваша дальнейшая тактика.

Ответы:

1.

Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофический вариант, манифестный

гипотиреоз, декомпенсация.

2.

Аутоиммунный тиреоидит подтверждается наличием «больших»

диагностических признаков: первичный гипотиреоз, наличие антитиреоидных

антител, ультразвуковые признаки аутоиммунного поражения щитовидной железы.

У пациента имеются жалобы и анамнез, характерные для гипотиреоза: быстрая

утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса,

снижение слуха, осиплость голоса, которые беспокоят в течение 6 лет, за это время

наблюдалось увеличение веса. Данные объективного обследования: сухая кожа,

одутловатость лица, пастозность кистей, отек нижних конечностей, увеличение

границ относительной сердечной тупости, брадикардия. Данные ОАК – анемия и

БАК – высокий уровень ХС, показатели ЭКГ – снижение вольтажа зубцов,

брадикардия, уплощение зубца Т Показателем аутоиммунного процесса в

щитовидной железе является высокий титр АТ – ТПО – 364 МЕ/мл (норма до 30).

О наличии гипертрофического варианта свидетельствуют данные объективного

обследования – пальпируются перешеек и обе доли щитовидной железы, железа

плотная, безболезненная. Первичный манифестный гипотиреоз подтверждается

высоким уровнем ТТГ и низким св.Т4. при наличии характерных симптомов

гипотиреоза без тяжелых осложнений.

3.

Пациенту следует дополнительно провести БАК: ТГ, ЛПНП,

креатинин, СКФ, АЛТ, АСТ, ЛДГ. Из инструментальных исследований – УЗИ

щитовидной железы, ЭХОКС.

4.

Пациенту следует назначить левотироксин из расчета 1,6 мкг на 1 кг

фактической массы тела, т.е. 175-200 мкг в сутки. Молодым пациентам с

гипотиреозом и без тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний

можно назначить всю расчетную дозу сразу. Цель заместительной терапии

первичного гипотиреоза – поддержание уровня ТТГ в пределах нормальных

значений (0,4-4,0 мМЕ/л). Уровень ТТГ на фоне терапии следует проверить через

6-8 недель с последующей коррекцией дозы препарата. При достижении целевого

значения - уровень ТТГ определяется один раз в год или при появлении признаков

декомпенсации заболевания.

ТТГ – 7,2 мМЕ/л не является целевым. Поэтому следует увеличить дозу

левотироксина на 25 мкг с последующим определением уровня ТТГ через 2 месяца.

Ситуационная задача №191

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Женщина 52 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

постоянную сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, общую слабость,

кожный зуд.

Считает себя больной в течение полугода, когда появилась сухость во рту,

жажда. Неделю назад появился кожный зуд, что и заставило обратиться к врачу.

Работает поваром в детском учреждении. В анамнезе - 5 лет хронический

панкреатит.

Мама страдала сахарным диабетом.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 36 кг/м2. Окружность

талии – 106 см, окружность бедер – 109 см. Кожные покровы чистые, на руках

следы расчѐсов. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт.

ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и

селезѐнка не увеличены. Дизурии нет

В анализах: глюкоза крови натощак - 5,8 ммоль/л, общий холестерин - 6,1

ммоль/л, ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациента.

3. В результате проведенного исследования было выявлено, что у пациентки

глюкоза крови натощак - 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы -

11,1 ммол/л; HbA1c - 7,1%. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор.

4. Дайте больной рекомендации по питанию.

5. Через 6 месяцев больная вновь пришла на приѐм к врачу. В результате

проведѐнной терапии вес пациентки снизился на 6 кг. HbA1c снизился на

0,5% и была достигнута индивидуальная цель. Какова Ваша дальнейшая

лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Ответы:

1.

Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень

гликозилированного гемоглобина менее 7,0%. Ожирение 2 степени,

абдоминальная форма. Дислипидемия.

2.

Для подтверждения диагноза необходимо провести пероральный

глюкозотолерантный тест и определение уровня НбА1С. Кроме того, при

подтверждении диагноза - общепринятые исследования: ОАК, ОАМ, моча на

МАУ, биохимический анализ крови: белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП,

триглицериды, билирубин,АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин,

калий, натрий,расчет СКФ, ЭКГ, контроль АД, осмотр ног, оценка

чувствительности ног, осмотр офтальмолога, при необходимости – консультация

невролога.

3.

Диагноз подтвержден. С учетом исходного уровня НбА1С, а также с

учетом показателей БАК (прежде всего СКФ) пациентке показан метформин,

который

обладает

наибольшими

преимуществами

по

влиянию

на

инсулинорезистентность, липидный профиль, риски развития сердечно-сосудистых

осложнений, массу тела. Метформин назначается в стартовой дозе 500 мг два раза

в день с последующим увеличением дозы через неделю до 1000 мг два раза в день.

Для оценки эффективности антигипергликемической терапии при динамическом

наблюдении пациента должен определяться уровень гликозилированного

гемоглобина 1 раз в 3-4 месяца. Кроме того, пациент должен проводить

самоконтроль глюкозы крови не менее 1 раза в сутки в разное время (до еды или

через 2 часа после еды) и один гликемический профиль в неделю.

Гиполипидемическая терапия - статины: целевые параметры липидного

обмена у пациента – общий холестерин менее 4.5 ммоль/л, ЛПНП менее 2,5

ммоль/л, триглицериды – менее 1,7 ммоль/л.

4.

В рационе питания необходимо постепенно уменьшить калорийность

суточного рациона до 1700-1800 ккал в сутки, исключив при этом

легкоусваиваемые углеводы, максимально ограничить жиросодержащие

продукты (особенно животный жир), уменьшить примерно наполовину объем

сложных углеводов. С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать

потребление углеводов в составе овощей, цельно-

зерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов,

содержащих дополнительно насыщенные или транс жиры, сахара или натрий.

Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными

жирными кислотами (рыба, растительные масла).

Пациентка компенсирована по целевым значениям углеводного обмена.

Рекомендуется придерживаться вышеперечисленных рекомендаций по диете и

приему метформина, самоконтроль гликемии.

Ситуационная задача№192

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Мужчина 51 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

сухость, жажду, полиурию, ухудшение зрения.

Болен в течение 2 лет. Диету не соблюдал. Самоконтроль гликемии не

проводил. На ночь принимал Метформин 500 мг.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 26 кг/м2. Кожные

покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16.

Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС –

70 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом

поколачивания по поясничной области отрицательный.

При осмотре окулистом выявлена непролиферативная ретинопатия правом

глазу.

В анализах: гликемия натощак - 9,0 ммоль/л, постпрандиальная – 12 ммоль/л.

Общий холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л;

креатинин – 101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 70,8 мл/мин;

альбуминурия - 100 мг/сут.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы Вы порекомендуете пациенту для

коррекции гипергликемии? Обоснуйте свой выбор.

5. Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств

Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии?

Обоснуйте свой выбор.

Ответы:

1.

Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень

гликозилированного гемоглобина менее 7,0%. Диабетическая нефропатия. ХБП

С2. А2. Диабетическая непролиферативная ретинопатия правого глаза.

Артериальная гипертония 2 степени, ОВР. СН О ст. Дислипидемия.

2.

Учитывая жалобы пациента на сухость, жажду, полиурию, ухудшение

зрения. Диагностированный СД в анамнезе, прием таблетированных

сахароснижающих препаратов, высокий уровень гликемии по данным

обследования у пациента – Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой

уровень гликозилированного гемоглобина у данного пациента менее 7,0%

определен на основании достаточно возраста пациента (51 год), высокой

ожидаемой продолжительности жизни, отсутствия тяжелых макрососудистых

осложнений сахарного диабета по данным анамнеза и риска тяжелой

гипогликемии. Диабетическая ретинопатия – по данным осмотра глазного дна.

Артериальная гипертония по показателям уровня АД и стойкой гипертензии.

3.

Необходимо повторное определением белка в моче, при отсутствии

других причин протеинурии, с учетом изменений глазного дна, выставляется

диагноз диабетическая нефропатия. С учетом СКФ, следует думать о ХБП С2.

Пациенту дополнительно следует определить ОАК, ОАМ, посев мочи, НбА1С,

общий белок, общий билирубин, Na, К, железо сыворотки, ферритин сыворотки,

насыщение трансферрина железом, С-реактивный белок, при необходимости -

ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ, осмотр стоп с последующей консультацией

невролога.

4.

С учетом показателей гликемии, НбА1С и сопутствующей патологии,

необходимо увеличить дозу метформина до 2000 мг в сутки. Необходимо

рассмотреть интенсификацию терапии ингибиторами НГЛТ-2, преимуществом

которых является низкий риск гипогликемии, умеренное снижение АД,

потенциальный нефропротективный эффект, снижение общей и сердечно-

сосудистой смертности или ингибиторами ДПП-4, которые не влияют на массу

тела, не вызывают гипогликемии, обладают потенциальным протективным

эффектом в отношении В – клеток и могут назначаться на любой стадии ХБП.

5.

Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при сахарном диабете

и нефропатии. Препараты этой группы ИАПФ не оказывают негативного

воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность

периферических тканей. Доказана профилактическая роль ИАПФ в отношении

развития СД 2 типа. Ингибиторы АПФ – препараты первого ряда при наличии

микро-

и

макроальбуминурии,

поскольку

обладают

специфическим

нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта.

Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции ИАПФ назначают при

выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД.

При непереносимости ингибиторов АПФ назначаются Блокаторы рецепторов к

ангиотензину II.

Ситуационная задача№193

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

У больной 28 лет сахарный диабет выявлен 3 года назад. С момента постановки

диагноза находится на интенсифицированной инсулинотерапии (сут. доза 32-46

ЕД), активно использует средства самоконтроля. Последние 2 недели нарушился

режим питания из-за работы. Часто стала отмечать приступы голода, которые

сопровождались дрожью в теле, сердцебиением, головной болью, агрессивностью

поведения. При измерении глюкометром глюкоза крови в этот момент - 2,8-3,5

ммоль/л. Данные явления купировала самостоятельно приѐмом пищи, содержащей

много углеводов.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Обоснуйте причину гипогликемических состояний.

4. Обоснуйте необходимость определения гликированного гемоглобина (HbA1c).

5. Дайте рекомендации пациенту для избежание гипогликемических состояний.

Ответ:

1. Сахарный диабет 1 типа. Целевой уровень HbA1c< 6.5%.Легкие

гипогликемические состояния.

2. Гликемия во время приступов голода, сопровождающихся дрожью в теле,

головной болью, агрессивностью поведения, 2,8-3,5 ммоль/л, пациентка

купировала данные состояния самостоятельно.

3. Нарушение режима питания: пациентка продолжала делать инъекции

инсулина, но пропускала приемы пищи.

4. Гликированный гемоглобин отражает степень компенсации углеводного

обмена у пациентов с сахарным диабетом, его следует определять каждые 3

месяца.

5. Для избежания гипогликемических состояний следует:

 Делать инъекции инсулина короткого/ультракороткого действия за 30/15

минут до приема пищи.

 Не пропускать приемы пищи после сделанной инъекции инсулина

короткого/ультракороткого действия.

 Не вводить инсулин короткого/ультракороткого действия, если прием пищи

не запланирован.

 Рассчитывать дозу инсулина короткого/ультракороткого действия на каждый

основной прием пищи исходя из углеводного коэффициента на завтрак,

обед и ужин и количества углеводов (в хлебных единицах), которые

пациентка планирует съесть.

Ситуационная задача№194

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больной 39 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на слабость,

учащѐнное мочеиспускание, нарушение сна, похудение. Из анамнеза известно, что

первые симптомы заболевания появились примерно через 2 месяца после тяжѐлого

гриппа, протекавшего с расстройством сознания и судорогами, по поводу чего

пациент был госпитализирован в инфекционную больницу. После выписки из

стационара сохранялась утомляемость, нарастала слабость, бессонница, ухудшение

аппетита, снижение пото-и слюноотделения, появилась жажда, из-за которой стал

ежедневно выпивать до 5-6 литров жидкости, потерял 4 кг. При обследовании

патологии внутренних органов не выявлено. Нарушений обмена глюкозы не

обнаружено. Исследование мочи по Зимницкому: суточный диурез  7,5 л при

относительной плотности мочи 10011005 г/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Нарушение секреции какого гормона приводит к развитию данного заболевания

и каков его патогенез?

3. Какие обследования необходимо провести для установления окончательного

диагноза?

4. Сформулируйте и обоснуйте рекомендации по соблюдению питьевого режима

для пациента с таким заболеванием.

5. Какой препарат необходимо назначить пациенту?

Ответ:

1. Центральный несахарный диабет.

2. Антидиуретического (АДГ). Патогенез: вследствие острой инфекции

произошло поражение клеток гипоталамуса, синтезирующих АДГ. При

дефиците АДГ в главных клетках собирательных трубочек не образуются

водные каналы, вследствие чего не происходит реабсорбция воды.

Возникает полиурия, гиперосмоляльность плазмы крови, что активирует

центр жажды и развивается полидипсия.

3. Обследования:

 Определить осмоляльность плазмы крови расчетным методом.

 Провести пробу с сухоедением.

 МРТ головного мозга для исключения другой этиологии заболевания.

4. Не ограничивать себя в приеме жидкости (принимать по необходимости)

5. Десмопрессин.

Ситуационная задача№195

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больная 64 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость

кожных покровов, избыточный вес (ИМТ  28), снижение температуры тела,

снижение аппетита, запоры, снижение памяти, сонливость. При осмотре: кожные

покровы сухие, холодные на ощупь. Отѐчность лица. Дыхание везикулярное,

хрипов нет. ЧСС - 58 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Температура тела  36,3°С.

Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под края рѐберной дуги. Стул

нерегулярный, склонность к запорам. По данным лабораторного обследования:

общий анализ крови: гемоглобин  104 г/л, холестерин  9,4 ммоль/л,

триглицериды  5,5 ммоль/л, КФК – 247, АСТ  48, ТТГ  15,3 мЕ/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.

3. Составьте план обследования данной пациентки.

4. Какова тактика лечения данного пациента?

5. Показано ли данной пациентке оперативное лечение?

Ответ:

1. Гипотиреоз. Дислипидемия. Вторичная анемия легкой степени.

2. Аутоиммунный тиреоидит.

3. ТТГ, Т4 св., АТ-ТПО, УЗИ щитовидной железы, ЛПВП, ЛПНП, АЛТ,

общий билирубин, ОЖСС, насыщение железа трансферрином, ЭКГ.

4. Назначение левотироксина натрия при ТТГ более 10 мЕд/л в дозе 1,6

мкг/кг идеальной массы тела, при ТТГ 4-10 мЕд/л 1мкг/кг идеальной массы

тела, фибраты (фенофибрат 145 мг 1 раз в день), при ЛПНП более 4

ммоль/л – статины (розувастатин 20 мг после ужина), при снижении

ОЖСС, низком насыщении трансферрина железом – препараты железа

(мальтофер по 1 таблетке после еды 1 раз в день в течение 3 месяцев)

5. При узловом зобе с атипичными клетками по результатам тонкоигольной

аспирационной биопсии.

Ситуационная задача№196

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 36 лет с

жалобами на выраженную общую слабость, сонливость, ухудшение памяти,

сухость кожных покровов, избыточную массу тела (ИМТ  27,2 кг/м2), отсутствие

менструаций. Из анамнеза известно, что 2 года назад пациентка оперирована по

поводу узлового зоба. Заместительная терапия