Основные методы и критерии медицинской диагностики

Медицинская диагностика отклонений развития у детей раннего возраста включает общий осмотр, анализ анамнестических дан­ных, а также оценку неврологического, соматического и психиче­ского состояния. При этом особое внимание уделяется характеристике эмоционального, интеллектуального, речевого и психомо­торного развития.

Наряду с общеклиническим (врачебным) важное значение име­ет лабораторное обследование. К лабораторным методам относят­ся следующие:

краниография — рентген черепа;

электроэнцефалография (ЭЭГ) — регистрация биотоков мозга;

метод вызванных потенциалов (для оценки состояния орга­нов зрения и слуха);

эхо-энцефалография (ЭхоЭГ) — позволяет выявить смещение структур мозга под влиянием патологических объемных процес­сов или гидроцефалии.

В последнее время широко применяются компьютерная то­мография, с помощью которой можно выявить многие врожден­ные пороки развития, гидроцефалию, отек мозга и другие наруше­ния, а также ядерно-магнитно-резонансная томография мозга, позволяющая получить изображение мозга посредством ядерно­го магнитного резонанса.

При постановке диагноза для врача прежде всего важна инфор­мация, которую он получает от родителей. Данные, касающиеся характеристики родословной по материнской и отцовской линии, особенностей протекания беременности и родов, послеродового периода, начальных этапов психомоторного развития, имеют боль­шое значение для диагностики заболевания, обуславливающего отставание в развитии. С учетом специфики отдельных заболе­ваний составляются специальные анкеты-опросники для родителей.

В качестве примера мы приводим анкету-опросник при подозре­нии у ребенка синдрома Ретта.

1. Имелись ли отклонения от нормальной бе­ременности и родов? Нет.

2. Отмечались ли какие-либо ненормальные движения плода (слишком сильные или, напротив, слабые)? Да.

3. Имелись ли у доношенной девочки проявле­ния соматической ослабленности, отстава­ния в росте, весе, окружности головы? Да.

4. Отмечался ли с первых месяцев жизни более замедленный темп психического развития? Нет.

5. Можно ли было в дальнейшем отметить не­которую утрату каких-либо из приобретен­ных навыков? Да.

6. Отмечалась ли общая мышечная слабость? Да.

7. Имеются ли стереотипные движения руками: хлопанье, потирание, сжимание рук или их заламывание? Да.

Когда они появились? В 2—4 года.

8. Имеются ли приступы крика, возбуждения, насильственного смеха? Да.

9. Имеется ли недостаточность координации движений, трудности прямостояния и ходьбы? Да.

10. Имеются ли нарушения осанки? Да.

11. Развита ли подражательная деятельность? Нет.

12. Имеется ли общая замедленность и бедность движений? Да.

13. Выражены ли нарушения сна? Да.

14. Имеются ли нарушения речи с периодами полного отказа от речевого общения? Да.

15. Имеется ли игровая деятельность? Нет.

16. Наблюдаются ли приступы учащенного ды­хания? Да.

17. Выражено ли отставание в умственном раз­витии? Да.

18. Проявляет ли девочка привязанность к близ­ким? Да.

Общий осмотр ребенка. При общем осмотре обращается вни­мание на строение черепно-лицевого скелета, особенности лица, шеи, конечностей, наличие ожирения или гипотрофии (отставание в прибавке массы тела), на состояние кожных покровов и слизис­тых оболочек, волосяного покрова. Важно отметить наличие сенсорных дефектов — нарушений зрения, слуха. Также оценивается состояние сердечно-сосудистой, легочной, желудочно-кишечной и мочеполовой систем.

Внешний осмотр можно начать с лица ребенка. Имеется ряд наследственных заболеваний, для которых характерно своеобраз­ное строение лица. Так, дети, страдающие синдромом лицо эльфа, отличаются опущенными вниз припухлыми щеками, маленьким под­бородком, большим ртом с полными губами, своеобразным разре­зом глаз, припухшими веками, часто встречающимися синеваты­ми или ярко-голубыми склерами, радужками со «звездчатостью». У них нередко наблюдается сходящееся косоглазие. Обращает на себя внимание форма носа с расширенным и закругленным кон­цом, а также сдавленный с боков лоб (см. рис. 1).

Кукольное лицо с длинными ресницами характерно прежде всего для детей с амавроти ческой идиотией Тея — Сакса — наслед­ственным заболеванием, связанным с нарушениями обмена липидов в мозговой ткани и проявляющимся с 5—6 месяцев жизни на­растающим слабоумием, снижением зрения, судорогами, макроце­фалией.

Макроцефалия (увеличение размера головы) отмечается также и при других наследственных заболеваниях, например мукополисахаридозах, муколипидозах, гликогенозах.

Рис. 1. Ребенок с синдромом Вильямса (лицо эльфа)

Микроцефалия является одним из наиболее частых признаков тяжелой умственной отсталости. Считается, что микроцефалия имеет место в тех случаях, когда окружность черепа отстает от возрастной нормы не менее чем на 3 стандартных отклонения.

Гидроцефалия характеризуется увеличением размеров головы с диспропорцией между мозговым и лицевым черепом. Гидроце­фалия часто сопровождается изменениями глазного дна.

При диагностике микро- и гидроцефалии важно знать основ­ные нормативы окружности головы у детей раннего возраста. Сред­няя окружность головы при рождении доношенного ребенка состав­ляет 35,5 см. Пределы нормальных вариантов в соответствии с об­щей массой варьируют от 33,0 до 37,5 см. Окружность головы к 3 месяцам в среднем достигает 40,4 см, пределы нормальных вари­антов соответствуют 38,7—43,2 см. В 6 месяцев окружность го­ловы достигает в среднем 43,4 см, при нормальных вариантах в пределах 42,1—45,9 см. В возрасте одного года средняя окруж­ность головы составляет 46,6 см, с пределами нормальных вариан­тов 44,9—48,9 см. В два года окружность головы в среднем равня­ется 49,0 см, в три года — 50,0 см. В последующие годы размер головы увеличивается крайне незначительно и составляет к 10 го­дам в среднем 51—52 см.

При врожденной микроцефалии череп уменьшен в размере с рождения, рост головы крайне замедлен. Черепные швы обычно сужены, роднички закрыты или малых размеров, края их уплотне­ны. Для микроцефалии характерна специфическая форма черепа с преобладанием лицевой части над мозговой. Врожденная микро­цефалия обычно сопровождается множественными аномалиями строения лица и головы (см. рис. 2).

Нередко врожденная микроцефалия сочетается г детским це­ребральным параличом (см. рис. 2).

Дети, страдающие синдромом Робинова, отличаются большой головой, выступающим лбом, уплощенной средней частью лица, широким носом (см. рис. 3). Умственное развитие при этом синд­роме обычно нормальное. Характерно выраженное отставание в росте.

Выраженное отставание в росте в сочетании с аномалиями в строении лица и головы и умственной отсталостью типичны для синдрома Смит—Лемли—Опитц (см. рис. 4). При этом синдроме обращают на себя внимание множественные лицевые и черепные аномалии в виде удлиненного лица, крупных, низко расположен­ных ушных раковин и других отклонений.

При общем осмотре кожных покровов важно обратить внима­ние на особенности пигментации кожи, так как нарушение окрас­ки кожных покровов может быть одним из первых признаков раз­личных наследственных заболеваний нервной системы, обуславли­вающих нарушения психомоторного развития.

Примером одного из таких заболеваний может быть синдром Блоха—Сульцберга. Синдром впервые был описан указанными авторами в 1925 и в 1928 г. Это наследственное заболевание, ко­торое проявляется в виде пигментного дерматоза, неврологиче­ских расстройств, нарушений психомоторного развития, часто в сочетании с различными дефектами зрения. В ряде случаев пре­обладают выраженные речевые расстройства типа моторной алалии.

Данный синдром встречается преимущественно у девочек. С первых дней, а иногда и часов жизни на коже ребенка отмечает­ся множество пузырьков и пузырей с прозрачным, а иногда и мутно­ватым содержимым. После удаления содержимого на месте пузырь­ков образуются корочки, а затем — маленькие поверхностные язвочки. Примерно через 3 месяца на конечностях появляются боро­давки и лишаи. В дальнейшем на животе и конечностях высту­пают двусторонние симметричные пигментные пятна коричневого цвета.

Кожные изменения обычно сочетаются с различными дефекта­ми зрения, аномалиями пигментации радужки; склеры нередко имеют голубоватый оттенок.

Дефекты зрительной системы разнообразны. При внешнем ос­мотре ребенка можно отметить косоглазие и нистагм.

Со стороны нервной системы могут отмечаться параличи и на­резы, микроцефалия, гидроцефалия, судорожный синдром, что яв­ляется причиной отставания в психическом (в частности, в рече­вом) развитии.

Характерен также внешний вид ребенка, своеобразные анома­лии в строении лица и черепа (см. рис. 5), а также кистей рук, кото­рые могут напоминать клешни рака.

Нарушения кожной пигментации могут наблюдаться и при дру­гих заболеваниях нервной системы.

Рис. 2. Ребенок с врожденной микроцефалией и детским церебральным параличом

Так, появление на 2—3-м месяце жизни гиперпигментированных пятен на открытых частях тела характерно для детей с синдромом Санктиса—Каккиене. При этом кожные изменения сочетаются с глубокой умственной отста­лостью, микроцефалией, двигательными расстройствами, судоро­гами. Заболевание является прогрессирующим.

Появляющиеся с рождения сосудистые пятна по ходу ветвей тройничного нерва отличают детей, страдающих синдромом Стерджа—Вебера (см. рис. 6). Сосудистые пятна на коже сочетают­ся с поражением глаз, общей диспластичностью в строении лица и ушей. При данном заболевании часто отмечаются умственная отсталость различной степени выраженности, судорожный синд­ром, гидроцефалия.

Рис. 3. Ребенок с синдро­мом Робинова

Депигментированные пятна на коже в сочетании с бледными или розовато-красными узелками, напо­минающими просяные зерна и располо­женными на лице в виде бабочки и на подбородке, характерны для тяжелого заболевания нервной системы — туберозного склероза. При туберозном склерозе имеют место судороги и умственная отсталость.

При осмотре кожных покровов сле­дует обратить внимание на возможность избыточного роста волос — гипертрихоза. Г. С. Маринчевой описана особая форма умственной отсталости, при кото­рой интеллектуальный дефект сочетает­ся с выраженным речевым. При внешнем осмотре этих детей прежде всего обращает на себя внимание усиленный рост волос на теле, особенно на спине, на разгиба-

Рис. 4. Ребенок с синдромом Смит — Лемли — Опитца

тельных поверхностях конечностей, пушковое оволосение на лбу, щеках. У этих детей обычно бледное, пастозное лицо, отечные веки, длинные густые ресницы, широкий нос, толстая оттопыренная ниж­няя губа, маленький подбородок, слегка недоразвитая нижняя челюсть. У большинства из обследованных наблюдался своеобраз­ный синий цвет глаз, нередки глазные аномалии. Дети отличались и особенностями телосложения: широкими, крупными конечностями, короткой шеей, крупными кистями рук.

Нарушения умственного развития проявлялись не только в виде умственной отсталости, но и в виде задержки психического развития.

Рис. 6. Ребенок с синдромом Стерджа — Вебера.

Рис. 7. Девочка с рото-лице-пальцевым синдромом

Рис. 8. Ребенок с синдромом Сотоса

Речевые нарушения отличались разнообразием и стойкостью. Во всех случаях они сочетались с низкой речевой активностью и трудностями автоматизации речи.

Общий осмотр предусматривает оценку телосложения ребенка, пропорциональности у него головы, туловища и конечностей. На­рушения пропорций туловища и конечностей характерны для мно­гих наследственных заболеваний, в том числе и хромосомных синд­ромов. Врач обязательно должен отметить малые аномалии разви­тия (стигмы). Наличие большого числа стигм свидетельствует о нарушении внутриутробного развития. Если у ребенка выявляется 5—7 стигм в области головы, лица, туловища и конечностей, то это дает основание предположить наличие отклонений в эмбриоге­незе.

Рис. 9. Ребенок с синдромом Беквита — Видемана

Среди наиболее частых аномалий в строении черепа отмеча­ются асимметрии, изменения формы, выступающий затылок, де­фекты развития лица, особенно верхней и нижней челюсти.

Следует отметить различные изменения в строении глаз и преж­де всего такие, как монголоидный их разрез, характерный для синд­рома Дауна; антимонголоидный разрез, отличающий некоторые наследственные заболевания; уменьшение их размеров (микрофтальм); узкие глазные щели; изменения радужной оболочки и другие аномалии.

При врожденных пороках развития часто также наблюдаются изменения в строении твердого нёба: высокое, готическое или уплощенное, его расщелины. Обычно патология нёба сочетается с ано­малиями развития челюстей и зубов.

Сочетание нескольких пороков развития, включающих анома­лии лица, челюсти и пальцев, характерны для рото-лице-пальцевого синдрома. Основные признаки: пороки развития лица и конечнос­тей, умственная отсталость, обычно легкой степени выраженности, расщелина нёба, гиперплазия уздечки языка, верхней и нижней гу­бы, широкая спинка носа, эпикант, телекант, иногда микрогнатия и выступающий лоб (см. рис. 7). Наблюдается только у лиц женского пола. Пораженные плоды мужского пола погибают внут­риутробно.

Основная структура дефекта — сочетание умственной отста­лости с ринолалией и недоразвитием речи.

Рис. 10. Девочка с гипотиреозом

Рис. 11. Мальчик с синдромом Лоуренса-Муна-Барде-Бидля

Существует много наследственно обусловленных форм отклоне­ний в развитии, которые сочетаются с нарушениями роста и те­лосложения.

Удлиненные конечности и усиленный рост при наличии умствен­ной отсталости характерны для синдрома церебрального гиган­тизма — синдрома Сотоса. Это редкое заболевание неизвестной этиологии. Синдром впервые описан в 1964 г. Характерными его признаками считаются макроцефалия, лицевые и черепные анома­лии, нарушения интеллекта и речи. Отмечается задержка речево­го развития в сочетании с дизартрией. При внешнем осмотре об­ращает на себя внимание удлиненное лицо, крупные и удлинен­ные ушные раковины, большой выпуклый лоб, крупные стопы и кис­ти рук. Среди дополнительных признаков отмечаются дефекты зре­ния (см. рис. 8).

Увеличение массы тела и подкожного жирового слоя, отмечае­мое с рождения, характерно для синдрома Беквита—Видемана. Заболевание впервые описано в 1964 г. Дети с этим синдромом рождаются с массой тела, превышающей 4 кг, и длиной более 52 см. Могут иметь место как умеренная микроцефалия, так и гидроцефалия. Обращает на себя внимание выступающий затылок, боль­шой лоб (см. рис. 9).

Типичным признаком считается наличие вертикальных бороз­док на мочках ушных раковин. Характерно увеличение ряда внут­ренних органов: печени, почек, поджелудочной железы, реже — сердца. Костный возраст при этом заболевании опережает пас­портный. Психическое развитие чаще нормальное, в некоторых случаях отмечается умеренная умственная отсталость. Однако мно­гие дети отстают в речевом развитии.

Отставание в росте и массе тела при наличии нарушений пси­хомоторного развития типично для многих наследственных заболевании, в том числе эндокринных, например для врожденной не­достаточности щитовидной железы — гипотиреоза. При гипотиреозе задержка психомоторного развития сочетается с характер­ным внешним обликом ребенка: короткая шея, широкий нос, узкие глазные щели, полуоткрытый рот с большим высунутым языком (см. рис. 10). Отмечается также сухая грубая кожа, редкие и лом­кие волосы. При некоторых формах гипотиреоза могут наблюдать­ся нарушения слуха.

Отставание в росте в сочетании с нарушениями психического развития характерно для детей, страдающих синдромом Нунан. Обращают на себя внимание некоторые характерные черты ли­ца: низко расположенные ушные раковины со своеобразным склад­чатым завитком, уменьшение размеров нижней челюсти, наруше­ния прикуса, косоглазие. Довольно часто имеются кифосколиоз, аномалии позвоночника, может наблюдаться периферический лим­фатический отек.

Показательна также деформация локтевых суставов, иногда в сочетании с деформацией кистей и стоп.

К характерным признакам относятся крыловидные складки на шее, аномалии грудной клетки, недоразвитие половых органов у мальчиков, врожденные пороки сердца.

Кроме того, при внешнем осмотре такого ребенка заметны щи­тообразная грудная клетка с широко расставленными сосками, ано­малии позвоночника, отдельные деформации кистей и стоп. Часто отмечаются дефекты зрения.

При обследовании ребенка следует обратить внимание на нали­чие ожирения. Существует много форм различных нервно-психи­ческих заболеваний, сочетающихся с ожирением. Одним из них яв­ляется синдром Лоуренса—Муна—Барде—Бидля. Впервые синд­ром описан в 1866 г. Синдром встречается одинаково часто у де­тей обоего пола.

Характерен внешний вид больных: выраженное ожирение лица (вид «полной луны»), груди, живота, ягодиц и бедер. В литера­туре описаны случаи, когда ребенок 8 лет весил 60 кг. Дети часто рождаются с большим весом и продолжают полнеть (см. рис. 11).

Ожирение сочетается с пигментным ретинитом (дегенерацией пигментного слоя сетчатки), при этом пигмент располагается рав­номерно. Ретинит обычно появляется поздно, после 10-летнего возраста, а в дальнейшем развивается полная двусторонняя сле­пота.

Характерным обязательным признаком является проявление гипогенитализма: половые органы и вторичные половые признаки развиваются со значительным отставанием. У мальчиков половой член уменьшен в размерах. У девочек в ряде случаев отмечается первичная аменоррея (отсутствие менструации)

Обязательным признаком является также полидактилия (уве­личение количества пальцев на кистях и стопах), иногда сочетаю­щаяся с синдактилией (полное или частичное сращение соседних пальцев кисти или стопы).

Рис. 12. Ребенок с синдромом Прадера — Вилли

В структуре интеллектуального дефекта постоянно отмечают­ся проявления психоэндокринного синдрома: слабость побужде­ний, расстройства настроения, нарушение влечений.

В первые годы жизни отставание умственного развития может проявляться нерезко, но заметна значительная задержка в разви­тии речи.

В неврологическом статусе постоянными признаками являют­ся горизонтальный нистагм, общая мышечная гипотония, вегето-сосудистая дистония.

Характерна общая дисплазия строения, различные аномалии строения скелета.

К непостоянным проявлениям относятся следующие: нарушения слуха различной степени — глухота, глухонемота; брахи- и микро­цефалия; кифоз, сколиоз, кифосколиоз; спастические параличи нижних конечностей.

В ряде случаев наблюдаются нарушения со стороны почек: двусторонний гидронефроз, прогрессирующая недостаточность по­чек. Встречаются аномалии сердечно-сосудистой системы: незаращение межпредсердной перегородки, артериального протока.

Синдром трудно диагностировать в связи с его полиморфиз­мом и отсутствием специфической клинической картины при рож­дении.

Истинная причина заболевания выяснена недостаточно. В боль­шинстве работ данный синдром рассматривается в структуре на­следственных болезней жирового обмена. Отметим, что для дан­ного синдрома характерны нарушения не только жирового, но и белкового, и минерального обмена.

Сочетание ожирения с выраженным отставанием в росте, не­доразвитием половых органов отличает больных синдромом Праде­ра—Вилли. Заболевание проявляется уже у новорожденного в ви­де резко выраженного снижения мышечного тонуса. В первые годы жизни развивается ожирение.

Рис. 13. Ребенок с синдромом Мебиуса

При синдроме характерны общие диспластические черты в виде удлиненной формы черепа, дефор­мированных низко расположенных ушных раковин, сходящегося косоглазия, узкого лба, Х-образных ног. У всех больных выявляет­ся умственная отсталость, сочетающаяся с моторным и речевым недоразвитием (см. рис. 12).

Важное место в системе медицинской диагностики отклонений развития отводитсяобследованию ЦНС.

Такое обследование предусматривает оценку состояния орга­нов зрения и слуха, вестибулярного аппарата. При анализе дви-гательно-рефлекторной сферы особое внимание обращается на функцию языко-глоточного, блуждающего и подъязычного нервов, иннервирующих мускулатуру мягкого нёба, гортани, глотки, языка. Поражение этих нервов, их ядер или направляющихся к ним кор-тико-нуклеарных путей ведет к нарушениям звукопроизношения, сочетающихся с расстройствами голоса и интонации (дизартрией). При дизартрии страдают артикуляция, дыхание и голосообразование.

Бульварная дизартрия возникает при поражении самих нервов или ядерных образований. При бульбарной дизартрии нарушения звукопроизношения обусловлены расстройствами артикуляции и голосообразования. Кроме того, у детей затруднено глотание, сни­жен глоточный рефлекс, атрофированы мышцы языка.

Бульбарная дизартрия отмечается с рождения у детей с синд­ромом Мебиуса.

Синдром Мебиуса характеризуется врожденным параличом отдельных черепных нервов, чаще лицевого; проявляется в виде затруднений сосания, глотания и движений мимической мускула­туры. Кроме того, может наблюдаться одно- или двусторонний птоз (опущенное верхнее веко), нарушения слезоотделения, атро­фия языка и слабость жевания (см. рис. 13). Характерны выра­женные и стойкие нарушения звукопроизношения. Эти признаки могут сочетаться с тугоухостью или глухотой, с умственной отста­лостью различной степени выраженности.

Псевдобульбарная дизартрия имеет место при двустороннем по­ражении кортико-нуклеарных путей, которые направляются из ко­ры головного мозга к ядрам блуждающего, языко-глоточного и подъязычного нервов. Нарушения звукопроизношения при псевдо-бульбарной дизартрии сочетаются с повышением тонуса мышц язы­ка, гиперсаливацией, усилением глоточного рефлекса и рефлексов орального автоматизма.

Псевдобульбарная дизартрия может наблюдаться у детей, пе­ренесших родовую травму и асфиксию при рождении, часто она встречается у детей с церебральным параличом.

Приобследовании двигательной сферы ребенка раннего возрас­та оценивается состояние безусловных рефлексов и рефлексов по­зы. Особое внимание уделяется выявлению тонических рефлек­сов и оценке соответствия реакции выпрямления и равновесия возрастным нормам. Регистрируется состояние мышечного тонуса и координации движений. Неточность движений, промахивание при попытке коснуться пальцем мелкого предмета, дрожание паль­цев при приближении к цели могут иметь место при врожденном недоразвитии мозжечка, мозжечковой форме детского церебраль­ного паралича, травмах головного мозга и некоторых других за­болеваниях центральной нервной системы.

Важное значение имеет выявление у детей так называемых непроизвольных движений — гиперкинезов. Они характерны для гиперкинетической формы детского церебрального паралича, неко­торых наследственных заболеваний центральной нервной системы.

Особенности обследования и оценки психических функций.При обследовании психических функций всегда важно учиты­вать условия воспитания ребенка, его культурно-бытовое окруже­ние, характер общения. Известно, что психическое развитие осу­ществляется поэтапно, причем каждый возрастной этап характе­ризуется своими особенностями. Исследование психических функ­ций включает оценку восприятия, внимания, памяти, интеллекта, эмоциональных реакций, регуляции произвольной деятельности.

Оценка всех этих функций проводится в аспекте их развития и с учетом результатов соматического и неврологического обсле­дования.

Состояние интеллекта оценивается в процессе совместного обследования ребенка детским психиатром, невропатологом, пси­хологом, дефектологом. Предусматривается клинико-психологическое обследование, обучающий психологический эксперимент, а также использование метода педагогической оценки. Обследова­ние включает наблюдение за игровой деятельностью ребенка, за его поведением в различных ситуациях, беседу, предъявление спе­циальных заданий в процессе совместной игровой деятельности с ребенком. Во всех случаях важно выявить, может ли ребенок в соответствии с возрастными нормативами узнавать предметы на картинках, называть их, понимать обращенную речь (оценивается объем пассивного словаря), понимать смысл простой сказки или рассказа, строить конструкции из кубиков или палочек по образ­цу вместе со взрослым или самостоятельно, ориентироваться в пространстве, различать простые геометрические фигуры (склады­вать доски Сегена), составлять разрезные картинки. Особенно важно отметить, насколько ребенок способен использовать помощь взрослого в предъявляемых ему заданиях, в какой степени он про­являет собственный познавательный интерес, инициативу, актив­ность, может ли он регулировать свое поведение, концентрировать внимание, какова продуктивность его деятельности. Важно отме­тить, какие задания ребенок выполняет легче — требующие или не требующие речевой инструкции и речевого ответа.

Цель обучающего эксперимента и педагогической оценки — выявление характера и причин имеющихся затруднений, определе­ние потенциальных возможностей развития интеллекта ребенка.

При обучающем психологическом обследовании оцениваются как произвольные, так и непроизвольные реакции ребенка. Для исследования каждой психической функции подбирается специаль­ный игровой материал, который предъявляется с учетом возраста и специфики поражения.

Психологическое обследование проводится в определенных стандартных условиях. Учитывается объем помощи, оказываемой ребенку в выполнении каждого задания. Такой комплексный ме­тод обследования способствует выявлению качественных особен­ностей нарушений психического развития, что составляет основу дифференциального диагноза.

Существуют общие требования к обследованию психических функций детей раннего возраста. Каждому ребенку, особенно ес­ли он имеет тяжелые нарушения речи, моторики, поведения, необ­ходимо помочь найти адекватные способы общения со взрослым путем игрового контакта; процедура обследования должна заинте­ресовать малыша, более сложные задания следует подбирать так, чтобы это не требовало от ребенка новых форм ответных реакций. Формы и характер ответных реакций не должны влиять на общую оценку уровня умственного развития ребенка. Методы обследо­вания следует обязательно подбирать с учетом дефекта. Так, де­тям с речевыми нарушениями можно давать многие задания с по­мощью показа, не требуя от них речевого ответа.

При обследовании детей с повышенной нервной возбудимостью, негативизмом, агрессивным или импульсивным поведением вступле­ние с ними в контакт может оказаться невозможным. В этих случа­ях используется метод наблюдения за поведением и игрой ре­бенка при специально подобранном для него игровом материале.

Следует учитывать, что у некоторых детей с ранним органи­ческим поражением мозга (например, гидроцефалией) непродук­тивность в игровой деятельности и при выполнении специальных заданий может быть обусловлена повышенной психической истощаемостью и связанным с этим низким уровнем мотивации. Отве­ты этих детей могут отличаться большой неравномерностью. В подобных случаях необходимо дозировать время обследования. Необ­ходима также стимуляция к выполнению задания, похвала, одоб­рение. При обследовании детей раннего возраста желательно при­сутствие матери.

Одной из важных задач обследования является определение уровня развития игры. Оно осуществляется в процессе наблюде­ния за игровыми действиями ребенка. Если при виде игрушек ре­бенок самостоятельно не играет, взрослый начинает играть вмес­те с ним. Особенности действий ребенка во время игры фиксиру­ются в специальном протоколе. Прежде всего отмечается, прояв­ляет ли ребенок интерес к игрушкам, насколько избирателен и стоек этот интерес.

Не менее важным является оценка контактности ребенка со взрослым. Отмечается, устанавливает ли ребенок глазной контакт со взрослым, заинтересован ли он в контакте, поддерживает ли он контакт или проявляет негативизм, радуется похвале или ос­тается равнодушным.

Оценке также подлежит моторика ребенка. При этом особое внимание обращается на целенаправленные и координированные движения рук, отмечается ведущая рука, а также сопутствующие стереотипные движения.

Важно учитывать способы выполнения ребенком заданий с иг­ровым материалом, адекватность действий ребенка. При предъяв­лении конкретных заданий необходимо опираться на возрастные нормативы их выполнения здоровыми детьми.

Таким образом, на основе комплексной диагностики удается отграничить различные формы задержки психического развития от умственной отсталости, а при наличии умственной отсталости — определить заболевание нервной системы, которое ее обуслав­ливает.