Алгоритм оказания неотложной помощи при фибрилляции предсердий.

Есть угроза для жизни - экстренная электрическая кардиоверсия.

Нет угрожающего жизни состояния.

А. При давности пароксизма до 2 суток:

При ЧСС менее 150 в 1 мин. – восстановление синусового ритма:

• Пропафенон (Ритмонорм)150мг 4-6 таб. per os (одновременно).

• Амиодарон (Кордарон) 300-450мг в/в

• Новокаинамид 10% 5-10мл в/в (под контролем АД)

При ЧСС более 150 в 1 мин. - урежение ЧСС:

• Верапамил в/в 5-10 мг или 40-160 мг per os.

• Дигоксин в/в 0,25% - 0,5-1мл.

• Амиодаон в/в 300-450 мг.

• Анаприлин в/в 0,1% - 0,1 мг/кг или 40-160 мг per os.

После урежения ЧСС с целью восстановления ритма можно применять:

• Новокаинамид.

• Амиодарон.

• Пропафенон.

Б. При давности пароксизма > 2 суток - подготовка к плановому восстановлению ритма:

• Антикоагулянтная терапия варфарином (начальная доза 5 мг/сут) в течение 3 недель (целевой уровень МНО 2,0-3,0).

• Контроль ЧСС при тахиаритмии - β-блокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин). Цель – нормосистолия (60-80 уд/мин в покое).

Затем восстановление синусового ритма в плановом порядке:

• Амиодарон

• Хинидин

Плановая электрическая кардиоверсия.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 86

Задача № 1.

Больной 30 лет доставлен в блок интенсивной терапии с потерей сознания. В анамнезе эндогенная бронхиальная астма в течение 15 лет, гормонозависимая, дважды лечился в реанимации. Об-но: кожные покровы цианотичны, дыхание поверхностное, при аускультации резко ослабленное, справа ниже угла лопатки участок, где дыхание не проводится. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 120 в 1 мин. АД 80/40 мм рт. ст. Рефлексы не определяются. PaCO₂ - 58 мм рт. ст., PaO₂ - 47 мм рт. ст., pH артериальной крови – 7,21, HCO₃ – 30 ммоль/л, Ht – 55%.

1. Определите стадию астматического состояния.

2. Дайте характеристику газов крови, КЩС, гематокрита.

3. Какие осложнения ожидаются со стороны сердца?

4. Назначьте терапию на сутки. Что необходимо контролировать в процессе лечения?

5. Первичная профилактика бронхиальной астмы?

Задача № 2.

Утром в участковую больницу обратился молодой человек, 20 лет. Накануне вечером почувствовал резкую боль в подложечной области. После приема анальгина боли несколько уменьшились. В анамнезе аппендэктомия в 16-летнем возрасте, язвенный анамнез в течение 4 лет, дважды находился на лечение в стационаре. Состояние больного средней тяжести. На лице испуг. Кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом, сухой. Пульс 72 АД 120/80. Живот плоской формы, в акте дыхания участвует плохо. При пальпации болезненен в эпигастрии и, в меньшей степени, в правой половине живота. Достаточно выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. При перкуссии печеночная тупость определяется неотчетливо.

1. Ваш диагноз?

2. Ваши действия?

3. Тактика врача хирургического отделения?

4. Какой объем операции возможен?

5. Трудоспособность и диспансеризация больных, страдающих осложненной язвенной болезнью.

Задача № 3.

У пациентки 55 лет с ожирением и сахарным диабетом на фоне постменопаузы (постменопауза в течение 5 лет) неожиданно появились кровянистые выделения из половых путей. Больная доставлена в гинекологический стационар. При гинекологическом осмотре выявлено: в зеркалах – слизистая влагалища атрофична, без воспалительных явлений. Шейка матки без видимой патологии. Выделения кровянистые в умеренном количестве без сгустков. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, подвижно, безболезненно, грушевидной формы. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, безболезненные.

1. Предположительный диагноз?

2. Необходимое обследование для уточнения диагноза?

3. Какие гинекологические заболевания в данном возрасте могут сопровождаться маточным кровотечением?

4. Тактика врача гинекологического отделения по оказанию неотложной помощи?

5. От чего зависит дальнейшая тактика ведения больной и реабилитационные ероприятия?

Расшифровать ЭКГ.

Алгоритм оказания неотложной помощи при обтурационной непроходимости при опухоли толстой кишки.

Эталон ответов к билету № 86

Эталон ответа к задаче № 1.

1. III стадия астматического статуса, гипоксемическая кома.

2. Гиперкапния, гипоксия, ацидоз, сгущение крови.

3. Формирование острого легочного сердца.

4. Дыхательная реанимация: интубация трахеи, газовый наркоз, лаваж бронхов, ИВЛ, эуфиллин 2,4% р-р 10 мл + глюкоза 5% р-р 200 мл в/в капельно каждые 6 часов. Гепирин 10000 ЕД. Контролировать сознание, аускультацию легких, ЧСС, АД, гзов крови, КЩС, ЭКГ.

5. Предупреждение аллергической сенсибилизации, отказ от курения, профилактика развития бронхиальной астмы у сенсибилизированных пациентов.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. У больного имеется перфоративная язва желудка.

2. Необходимо на носилках направить больного в хирургический стационар.

3. В хирургическом стационаре показана экстренная операция. Перед операцией провести рентгеноскопию грудной и брюпшой полостей, анализ крови на лейкоциты, эритроциты, ге­моглобин, гематокрит, общий анализ мочи. УЗИ органов живота, ФГС. При подготовке опре­делить группу крови и резус - фактор.

4. При отсутствии перитонита показана резекция 2/3 желудка. При наличии перитонита - ушивание перфоративного отверстия и прошивание сосуда, туа­лет и дренирование брюшной полости.

5. После ушивания прободной язвы.

сроки нетрудоспособности от 60-75 дней (язвенная болезнь 12-перстной кишки с прободением – 45-60 дней).

желудка и 12-перстной кишки, в подавляющем большинстве случаев эти больные бывают ограниченно трудоспособными, реже инвалидами Ш группы.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Маточное кровотечение в постменопаузе.

2. Общеклинические анализы крови и мочи, ЭКГ, УЗИ органов малого таза, фракционное выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов, кольпоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки.

3. Рак матки, рак шейки матки, гормонпродуцирующая опухоль яичника, полипы и гиперплазия эндометрия.

4. Проведение фракционного лечебно-диагностического выскабливания слизистой матки.

5. От результата гистологического исследования соскобов.

Эталон ответа по ЭКГ.

Ритм синусовый, ЧСС 60 уд/мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.