Алгоритм оказания неотложной помощи при острой почечной недостаточности.
Эталон ответов к билету № 71
Эталон ответа к задаче № 1.
1. Феохромацетома.
2. Гиперсекреция катехоламинов.
3. Определение экскреции с мочой адреналина, норадреналина, винилминдальной кислоты после прекращения криза. УЗИ и КТ надпочечников. Функциональные пробы с тропафеном.
4. Препарат выбора – тропафен. Вводится 1-2 мл 1% раствора в/в или в/м.
5. Диспансеризация работающего населения способствует раннему выявлению заболеваний (в т. ч. артериальной гипертензии) и своевременному лечению.
Эталон ответа к задаче № 2.
1. Диагноз у больного: ахалазия кардии - II тип.
2. Характерные клинические признаки: затрудненное глотание, дисфагия, срыгивание через несколько часов после еды, боли и жжение за грудиной.
3. Для подтверждения диагноза необходимо рентген-исследование. Обзорная, лучше кимография пищевода.
4. Нужно дифференцировать в первую очередь с сегментарным спазмом (функциональные нарушения) можно с раком пищевода и ожоговой стриктурой.
5. Лечение, хирургическое - кардиоэзофагофундопластика. Больные с данным диагнозом (1-П степени) временно нетрудоспособны на период обострения. Ш-1У стадия – подлежат оперативному лечению с последующим
Эталон ответа к задаче № 3.
1. Срочные роды II. II период. Общеравномерносуженный таз I степени. Клинически узкий таз. Свершившийся разрыв матки. Геморрагический шок II степени. Интранатальная гибель плода. ОАА.
2. При наличии клинических признаков клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки роды не закончены путем операции кесарева сечения.
3. Наркоз, экстренная лапаротомия, извлечение плода, гистерэктомия.
4. Массивное акушерское кровотечение, ДВС-синдром, смерть роженицы.
5. В условиях родильного дома и женской консультации – курсы рассасывающей терапии, физиотерапия, психологические консультации, в последующем – санаторно-курортное лечение.
Эталон ответа по ЭКГ.
Ритм синусовый, ЧСС 98 уд/мин. Трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочный, верхушки, с переходом на боковую стенку, острая стадия.
Алгоритм оказания неотложной помощи при острой почечной недостаточности.
Преренальная (шоковая почка) – лечение основного заболевания. Постренальная – лечение у уролога.
Ренальная:
На стадии начальной олигоурии (до суток):
1. Восстановление ОЦК: - кристаллоиды + глюкоза 5%, плазма, альбумин, гемотрансфузии.
2. Преднизолон 60 – 120мг при гемолизе в/в.
3. При высоком АД: нитропруссид натрия 3 мкг/кг/мин не более 3 суток, пентамин 5% 0,5-1,0 мл в/м, п/к, клофелин в/м, per os.
4. Нормализация сердечного выброса:
- при норм. АД добутамин 10-20 мкг/кг/мин
- при низком АД дофамин 5-15 мкг/кг/мин.
5. При септическом шоке – антибиотики: цефалоспорины III – клафоран, фортум, лонгацеф от 2,0 до 4,0 г/сутки + метронидазол до 100 мг/сутки, тиенам (меронем) от 2,0 до 3,0 г/сутки, аминогликозиды запрещены.
На стадия стойкой олигурии (до 3 суток) диурез менее 500 мл/сут:
1. Ограничение белка с пищей (до 40 г/сут).
2. Контроль АД и диуреза.
3. Количество вводимой жидкости: Д + 400 мл.
4. Стимуляция мочеобразования.
- реополиглюкин
- маннит (маннитол) в/в 50-100 мл 2,5% р-ра
- фуросемид 60-100 мг в/в (начальная доза)
- дофамин в/в 1-2 мкг/кг/мин (при получении эффекта еще 24-72 часа со снижением дозы).
5. Коррекция ацидоза - бикарбонат натрия 4% до 200 мл/сут в/в.
6. Профилактка гиперкалиемии: глюкозо-инсулиновая смесь, глюконат кальция 10% 10-20 мл в/в или в/м.
На стадии восстановления диуреза:
Гемодиализ.
Показания: К + более 6,5 ммоль/л, гипергидротация с угрозой развития отека легких или головного мозга, метаболический ацидоз, мочевина 36-50 ммоль/л с приростом более 5 ммоль/л в сутки.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 72
Задача № 1.
Больной 40 лет госпитализирован с жалобами на боли в области сердца давящего характера длительностью до 15 минут. Эффект от нитроглицерина неполный и кратковременный. Считает себя больным около 2 месяцев, когда после переохлаждения появились боли в мышцах, суставах, была лихорадка до 38-39С, позже почувствовал онемение и слабость в кистях и стопах. Похудел за это время на 8 кг. Отмечает повышение АД до 170/110 мм.рт.ст. При обследовании: в ан. крови – гемоглобин 100 г/л; эритроциты – 2,8; лейкоциты – 14,4; эозинофилы – 16%; СОЭ 55 мм/ч. По ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 86 в 1 минуту, подъем сегмента ST с отрицательными зубцами Т в отведениях V2 – V6.
1. Выделите клинические синдромы.
2. О каком диагнозе можно думать?
3.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
4. Назначьте лечение
5. В чем заключается реабилитация
Задача № 2.
В приемный покой больницы доставлен больной, 39 лет, с жалобами на боли в животе опоясывающего характера. При обследовании выявлен лейкоцитоз 12,4х109 , диастаза мочи 409 ед. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости имеется вздутая поперечно-ободочная кишка. При объективном обследовании отсутствие пульсации брюшной аорты, цианотичные пятна вокруг пупка, болезненность в левом реберно-позвоночном углу, живот вздут, резко болезнен при пальпации.
1. Ваш диагноз?
2. Перечислите выше описанные симптомы по авторам.
3. Тактика врача приемного отделения?
4. Какое осложнение характерно для острого панкреатита?
5. Врачебно-трудовая экспертиза.
Задача № 3.
Беременная 28 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли в животе в области послеоперационного рубца в течение последней недели. Срок беременности 36-37 недель. Беременность 3-я, предстоят 3-и роды. Два года назад – корпоральное кесарево сечение по поводу предлежания плаценты. Заживление кожного шва вторичным натяжением. Размеры таза 25-28-31-18. Диагональная коньюгата 11 см. Рубец на коже широкий, спаян с подлежащими тканями, болезненный при пальпации в точке на 3 см ниже пупка. Положение плода продольное, предлежание головное.
1. Диагноз?
2. Тактика врача женской консультации?
3. Тактика врача акушерского стационара?
4. Развитие, каких осложнений возможно?
5. Мероприятия третичной профилактики (реабилитации) согласно положениям национального проекта «Здоровье»?
Расшифровать ЭКГ.