Алгоритм оказания неотложной помощи при остром аппендиците.

Эталон ответов к билету № 42

Эталон ответа к задаче № 1.

1. ИБС. Инфаркт миокарда.

2. ЭКГ, МВ-КФК, тропонин Т, АЧТВ, холестерин, ХС ЛПНП.

3. На момент поступления: при подъёме сегмента ST в 2-х смежных отведениях или возникновении полной блокады ЛНПГ – тромболизис или коронароангиопластика со стентированием; Tab. Aspirini 0,5г, затем по 75 мг в сутки (желательно в сочетании с клопидогрелем 300 мг в первый день, затем по 75 мг в сутки), Tab. Metoprololi 0, 05 по 1 таб. 2 раза в день, Sol. Perlinganiti 0,1%-10 мл на 200 мл физ. раствора в/в капельно, Heparini 5000 ЕД в/в струйно, затем капельно по 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ (увеличить в 1,5 - 2 раза) или низкомолекулярные гепарины 1 мг/кг веса п/к. Ингаляция кислорода. Ингибиторы АПФ (или сартаны) в малых дозах с 1-х суток.

4. О синдроме Дресслера. Показаны НПВС (напр., диклофенак 150 мг/сут.) или преднизолон 15 - 20 мг/сут.

5. Стационарный, санаторный и амбулаторный.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Узловой зоб. Эутиреоз.

2. Направить на консультацию к эндокринологу и хирургу, при отсутствии последнего назначить обследования для подтверждения диагноза.

3. УЗИ щитовидной железы, сканирование щитовидной железы, пункционная биопсия, анализ крови на гармоны (Т3,Т4, ТТГ).

4. Направить на диспасерное наблюдение.

5. Показания для хирургического лечения: большие размеры узла болше 4 см.,или обусловленные им компрессионные симптомы, прогрессирующий рост узла, Наблюдение проводится при помощи УЗИ ЩЖ 1 раз в полгода в течении первых 2-3 лет; при отсутствии роста узла наблюдение больных не требуется.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Второй период родов. Простой плоский таз IIст. Клинически узкий таз III ст.

2. Острая гипоксия плода, требующая немедленного родоразрешения.

3. Нет. Беременная входит в группу риска по перинатальной потере плода – наличие сугубо отягощенного акушерского анамнезе - предыдущие роды затяжные, плод не крупный, погиб. Была необходима дородовая госпитализация в 38 недель, с целью правильного выбора способа родоразрешения.

4. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение

5. Разрыва матки в родах, острой гипоксии плода, гибели женщины, интранатальной гибели плода.

Эталон ответа по ЭКГ.

Ритм синусовый, ЧСС 62 уд/мин. Острый нижнее-боковой с переходом на верхушку инфаркт миокарда.

Алгоритм оказания неотложной помощи при остром аппендиците.

На догоспитальном этапе:

1. Голод.

2. Холод на живот.

3. Ввести спазмолитики: дротаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, но-шпа 0,1 мл/кг в/м.

4. Борьба с гипертермическим синдромом: физические методы, медикаментозные средства (папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/в, в/м, димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг в/в, в/м).

5. Транспортировать в лечебное учреждение.

На госпитальном этапе:

1. Экстренная госпитализация в детское хирургическое отделение.

2. Голод.

3. Холод на живот.

4. Борьба с гипертермическим синдромом: анальгин 50% раствор 0,1 мл/год жизни в/м, папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/в в/м, димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг в/в в/м.

5. При тяжёлом состоянии – дезинтоксикационная терапия: глюкоза 10% раствор в/в, ацесоль, дисоль, физиологический раствор натрия хлорида в/в.

6. Премедикация: промедол 1% раствор 0,1 мл/год жизни в/м, атропина сульфат 0,1% раствор 0,05мл/год жизни в/м.

7. Экстренное оперативное лечение: общее обезболивание лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, ревизия, аппендэктомия, санация, дренирование при осложнённом деструктивном аппендиците.

8. Комплексная терапия в раннем послеоперационном периоде: постельный режим, диетотерапия, антибиотикотерапия парентерально, физиолечение, перевязки.

9. Дезинтоксикационная инфузионная терапия – при осложнениях острого аппендицита.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 43

Задача № 1.

Больной В. 29 лет, рабочий электролизного цеха КРАЗа, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи. При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, желтушность кожи и склер, темную мочу, обесцвеченный кал. Из эпиданамнеза: за 4 месяца до заболевания был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом; аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. Анамнез заболевания: заболел остро с развития диспептического, астеновегетативного синдромов. Через 7 дней заметил темную мочу, светлый кал, появление желтухи. При осмотре: вялый, сонливый, отмечается мелкоразмашистый тремор рук. Кожные покровы интенсивно желтушные, склеры иктеричные. Пульс 82/мин., ритмичен. АД=90/60 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Диурез снижен, моча цвета пива, кал обесцвечен. Билирубин крови 215,6 ммоль/л с преобладанием прямого. АлАТ – 45 (N до 30 ед/л). Протромбиновый индекс менее 30. На следующий день состояние больного ухудшилось: спутанное сознание, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта ощущается на расстоянии. Печень не пальпируется. Дыхание шумное.

1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование?

2. Укажите факторы, способствующие развитию заболевания и его тяжести.

3. Какие диагностические мероприятия необходимы для подтверждения диагноза?

4. Какие неотложные мероприятия необходимы в отношении купирования данного состояния пациента?

5. Составьте приблизительный план диспансеризации пациента в периоде реконвалесценции.

Задача № 2.

В поликлинику обратилась больная 47 лет. В течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом III степени. Основной обмен +50%. Раздражительна, плаксива. Отмечает потерю веса на 7 кг за последние 8-9 месяцев. В последний год отмечает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Пульс - 120 в минуту.

1. Определите степень тяжести заболевания.

2. Тактика врача поликлиники?

3. Тактика врача эндокринного отделения?

4. Что включает в себя подготовка больной к операции?

5. Какая операция показана. План реабилитации.

Задача № 3.

К гинекологу в ж/к обратилась пациентка 30 лет с просьбой о постановке на учет по беременности. Жалоб не предъявляет. По дате последней менструации срок беременности 9-10 недель. Тест на ХГ положительный. В анамнезе 2 беременности, закончившиеся 2 мед абортами, страдает хроническим аднекситом с частыми обострениями. Соматически здорова. При гинекологическом осмотре: в зеркалах – слизистая влагалища и шейка матки без патологии, выделения слизистые. Вагинально: шейка матки коническая, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягковатой консистенции, безболезненная, при пальпации матка приходит в повышенный тонус. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, безболезненные. Гинекологом заподозрена неразвивающаяся беременность (несостоявшийся аборт).

1. Необходимое обследование для подтверждения диагноза?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Тактика врача ж/к при подтверждении диагноза?

4. Какова лечебная тактика гинеколога в стационаре?

5. В чем заключаются реабилитационные мероприятия?

Расшифровать ЭКГ.