Предмет и задачи психиатрии. Понятие о психическом здоровье.

Раздел 1.

Предмет и задачи психиатрии. Понятие о психическом здоровье.

Психиатрия (греч. psyhe – душа, iatrea – лечение) – клиническая дисциплина, занимающаяся изучением распространенности, этиологии, патогенеза, диагностики, терапии, прогноза, экспертизы, реабилитации и профилактики психических и поведенческих расстройств.

Предмет психиатрии - психическое здоровье человека.

Задачи психиатрии:
1. Диагностика психических расстройств.
2. Изучение клиники, этиопатогенеза, течения и исхода психических заболеваний.
3. Изучение эпидемиологии психических расстройств.
4. Исследование воздействия лекарств на патоморфоз психических заболеваний.
5. Разработка методов лечения психической патологии.
6. Разработка способов реабилитации больных с психическими заболеваниями.
7. Разработка методов профилактики психической патологии среди населения.
8. Вопросы организации психиатрической помощи населению.

Психическое здоровье (психическая норма) - понятие неоднозначное в связи с отсутствием его объективных критериев, в психиатрии оно носит договорной характер. Основные подходы к определению психического здоровья:

1) среднестатистические закономерности: норма - то, что характерно для большинства индивидов

2) психическое здоровье - наличие способности человека хорошо адаптироваться к среде (прежде всего социальной) и состояние психического, психологического и социального благополучия.

3) утилитарная точка зрения врача: психическое здоровье - отсутствие болезни, т.е. когда по действующим диагностическим критериям не удается установить диагноз какого-либо расстройства

По мнению Всемирной федерации психического здоровья оно определяется:

1) тем, что чувствует человек по отношению к самому себе

2) тем, что чувствует человек в отношении других людей

3) тем, как человек способен справляться с требованиями повседневной жизни

Поэтому для психически здорового человека характерно:

а) ощущение того, что он способен справиться со значительным большинством трудностей и ситуаций повседневной жизни

б) способность получать удовольствие от повседневной реальности

в) близкое к действительности представление о своих возможностях, готовность принимать собственные недостатки и посмеяться над собой

г) наличие длительных личных взаимоотношений с другими людьми, доставляющих человеку удовлетворение

д) способность принимать и нести ответственность, планировать свое будущее, не испытывая страха перед ним и т.д.

Права и льготы людей с психическими расстройствами в РБ.

Определяются статьей 8 из Закона РБ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Статья 7. Ограничение прав и свобод граждан, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями).

Факт наличия психиатрического заболевания никак не должен ограничивать человека в правах

Статья 11. Сохранение профессиональной тайны при оказании психиатрической помощи.

Представление сведений о состоянии психического здоровья возможно только по письменному запросу, в котором есть обоснование такой необходимости (государственные контролирующие органы, судебные и правоохранительные органы)

Статья 12. Диагностика и лечение граждан, страдающих психическими расстройствами.

Диагноз ставится соответственно критериям МКБ-10.

Статья 13. Согласие на лечение.

Врач обязан сообщить пациенту информацию о характере его расстройства, целях, методах, продолжительности лечения.

Лечение без согласия пациента или его представителей может быть при проведении принудительных мер безопасности и лечения.

Пациенты психиатрических стационаров имеют право:

- на образование, на вознаграждение за труд

- на ведение переписки

- на выписывание газет и журналов

- на пользование телефоном

- на прием посетителей

- на пользование собственной одеждой и туалетными принадлежностями

Для получения социального обеспечения (льгот) требуется личное заявление и запись комиссии (с врачом-психиатром). Льготы определяются законами РБ.

Требования к первичному психиатрическому освидетельствованию.

Статья 24Закона РБ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Психиатрическое освидетельствование проводится:

а) гражданина – по его просьбе или с его согласия

б) несовершеннолетнего до 14 лет – по просьбе или с согласия его родителей (опекунов)

в) гражданина, признанного недееспособным, - по просьбе или с согласия его законного представителя

В случае возникновения несогласия на психиатрическое освидетельствования со стороны законных представителей ребенка или недееспособного гражданина, оно может быть осуществлено по решению органа опеки или попечительства. Освидетельствование проводит врач-психиатр. Данные обследования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации.

Психиатрическое освидетельствование может быть произведено без согласия гражданина или без согласия его законного представителя, если этот гражданин совершает действия, дающие основание предполагать наличие у него тяжелого психического заболевания (статья 25), которое обуславливает:

- его непосредственную опасность для себя и (или) окружающих

- его беспомощность (неспособность удовлетворять самостоятельно основные жизненные потребности)

- существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если его оставить без психиатрической помощи.

В первых двух случаях решение об освидетельствовании принимает врач-психиатр, в третьем - главный врач ЛПУ по согласованию с территориальным органом здравоохранения.

Решение об освидетельствовании без согласия принимается на основании письменного заявления, которое подано родственниками, врачом любой специальности, должностным лицом. В заявлении подробно излагаются сведения о гражданине, обосновывающие необходимость освидетельствования, а также указание на отказ этого гражданина либо его представителя от обращения к врачу-психиатру.

NB! Для проведения такой процедуры необходимые весомые факты и причины; в то же время странности поведения человека, его отклонение от принятых социальных стандартов либо его неудобство для окружающих само по себе еще не являются основаниями для такой процедуры.

Гражданин, госпитализированный в стационар по принудительным показаниям, подлежит освидетельствованию в течение 1-ых суток (кроме выходных, статья 33).

Раздел 2.

Методы параклинического обследования в психиатрии (ликвородиагностика, электроэнцефалография, компьютерная томография головного мозга, ядерно-магнито-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, рентгенография костей черепа и др).

1. Ликвородиагностика – имеет значение при психических заболеваниях, обусловленных поражениями мозга (травматических, инфекционных, сосудистых), а также состояниях, сопровождающихся повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (интоксикационные психозы, инфекционно-токсические состояния с нарушениями психики, острые стадии эндогенных психозов, фебрильная шизофрения).

Характеристики ликвора в норме: объем 120-150 мл, давление в положении сидя до 300 мм вод, ст., лежа — 100-200 мм вод. ст.; бесцветен, прозрачен; относительная плотность спинномозговой жидкости в норме 1,005 — 1,008; рН 7,35 — 7,8;

При экзогенных психозах основное изменение — увеличение числа клеточных элементов и белка в спинномозговой жидкости. Цитоз может колебаться от 20-30 до 200-300 клеток, содержание белка умеренное — 0,5 — 1 г/л. При большинстве экзогенных психозов повышено давление спинномозговой жидкости.

Сосудистые психозы (атеросклероз, гипертоническая болезнь) отличаются повышением давления (200 — 400 мм вод, ст.), увеличением содержания белка (0,4 — 1 г/л) при нормальном цитозе.

При субарахноидальных кровоизлияниях меняется цвет жидкости — от красного (свежее кровоизлияние) до желтого и бурого (на 7 — 10-й день после кровоизлияния).

Алкоголизм при большой давности заболевания может вызвать появление ацетона и ацетоуксусной кислоты, увеличение рН.

При эпилепсии изменения во многом определяются этиологией заболевания (опухоли, травмы, инфекции и т. п.). В целом типично повышение давления жидкости (чаще умеренное), увеличение содержания белка, нередко повышение белкового коэффициента.

2. Электроэнцефалография – позволяет изучить биоэлектрическую активность клеток мозга и ее отклонения при различных заболеваниях, а также локализацию патологического процесса. Информативна в диагностике эпилепсии (пик-волны), опухолей, сосудистых и травматических поражениях мозга, в контроле за лечением эпилепсии.

3. Компьютерная томография – позволяет послойно изучить плотность ткани мозга; информативна при диагностике опухолей, прогрессирующих дегенеративных и атрофических заболеваний ЦНС (болезнь Альцгеймера, шизофрения, злоупотребление алкоголя).

4. Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР, МРТ) – основан на регистрации радиочастотных импульсов, излучаемых структурами головного мозга под воздействием на них магнитного поля; информативен для выявления рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний, б-ни Альцгеймера, мультиинфарктной деменции.

5. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – основана на регистрации и анализе энергии, излучаемой короткоживущими изотопами (кислорода, углерода), вводимых в организм инъекционно или ингаляционно. Позволяет не только получить послойные изображения ткани мозга, но и увидеть картину жизнедеятельности различных отделов мозга in vivo, в том числе и ее изменения после приема психотропных средств (снижение активности лобных долей при шизофрении; локализация дофаминовых рецепторов и т.д.)

6. Рентгенография черепа – позволяет обнаружить ряд патологических признаков поражения нервной системы:

а) общие изменения - появление или усиление пальцевых вдавлений (в результате наибольшего давления извилин мозга), порозность деталей турецкого седла, усиление сосудистого рисунка – симптомы внутричерепной гипертензией (при опухолях, абсцессах, гематомах)

б) местные изменения - возникают вследствие непосредственного локального давления на кость объемных образований (изменение турецкого седла при опухолях гипофиза, расширение канала зрительного нерва, расширение внутреннего слухового прохода и деструкция пирамиды височной кости при невроме слухового нерва).

Нарушение функции внимания.

Внимание - направленность и сосредоточенность психики на определенных объектах и явлениях, обеспечивающее их четкое отражение.

а) гиперпрозексия- усиление, обострение внимания; человек быстро сосредотачивается, быстро работает; объем внимания не меняется или уменьшается (при гипоманиакальном состоянии)

б) апрозексия - различные варианты сниженного внимания:

1. истощаемость внимания - вначале деятельности больной мобилизирует внимание, начинает продуктивно работать, но работоспособность быстро падает, внимание истощается из-за утомления, отвлекается; больные при этом часто жалуются на плохую память (при астеническом синдроме)

2. отвлекаемость внимания - чрезмерная подвижность, постоянный переход от одного объекта и вида деятельности к другому (при маниакальном состоянии, в этом случае сочетается с ускорением мышления)

3. односторонняя прикованность внимания (патологическая фиксация) - возможна при сверхценных навязчивых бредовых идеях, сопровождающихся эмоциональной охваченностью или в связи с иннертностью психических функций у больных с эпилепсией, органических поражениях мозга; больные часто кажутся рассеянными, не замечают происходящего вокруг, находясь в сфере актуальных для них представлений

4. притупление внимания - характеризуется увеличением пассивного внимания и снижением активного, но сочетается с волевым дефектом, входит в структуру апатико-абулического синдрома (при шизофрении в стадии дефекта, глубих степенях слабоумия). связи с иннертностью психических функций у больных с эпилепсией, органических поражен

Нарушения речи.

Нарушения речи делят на 2 группы:

а) нарушения речи, связанные с грубыми органическими поражениями головного мозга (алалия, афазия, скандированная речь, смазанная речь, эксплозированная речь, дизартрия)

б) нарушения речи, вызванные первичными нарушениями психики

1. Олигофазия - уменьшение в речи запаса слов

2. Мутизм - отказ речи

3. Разорванная речь - нарушение смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы; на более ранних этапах заболевания может проявляться в нарушении смысловых связей не внутри предложения, а в процессе повествования между фразами, которые в отдельности имеют законченное смысловое содержание.

4. Неологизмы - слова, отсутствующими в обычном словаре, созданные самим больным и не обладающие общепринятым смыслом

5. Персеверация - болезненное повторение одного слова или группы слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме и попытки врача ввести новые стимулы.

6. Заикание (может быть и органическим)

Синдром зависимости от психоактивного вещества (ПАВ). Определение ПАВ. Распределение ПАВ по степени аддиктивности. Психическая и физическая зависимость.

Психоактивное вещество или средство (ПАВ) – вещество, которое при употреблении воздействует на психические процессы, например, на когнитивную и аффективную сферу, вызывая у потребителя на первых порах желательные эффекты, а впоследствии приводящее к злоупотреблению и развитию зависимости.

Зависимость (аддикция, болезненное пристрастие) – состояние необходимости или потребности в чем-то или в ком-то для поддержки, функционирования или выживания; необходимость повторных приемов психоактивного средства для обеспечения хорошего самочувствия или во избежания плохого самочувствия (синдром зависимости, F10.2).

Виды зависимости:

а) психологическая (психическая) зависимость – нарушенный контроль за употреблением алкгоголя или других психоактивных веществ

б) физиологическая (физическая) зависимость – состояние, характеризуемая толерантностью и синдромом отмены (см. вопрос 22).

Толерантность – снижение реакции на определенную дозу психоактивного средства, появляющееся при длительном употреблении. Требуется увеличение дозы психоактивных веществ для достижения эффекта, первоначально возникшего после меньших доз.

Распределение ПАВ по степени аддиктивности (в порядке уменьшения):

1) опиоиды (героин, затем другие вводимые внутривенно опиаты) 2) кокаин 3) барбитураты 4) психостимуляторы 5) алкоголь 6) табак 7) каннабиоиды 8) кофеин

Синдром зависимости - самое частое состояние, с которым сталкивается врач-нарколог (распространенность 2-5% населения, у мужчин в 5-10 раз чаще).

Большой наркоманический синдром:

а) синдром измененной реактивности организма к действию данного наркотика (защитные реакции, толерантность, формы потребления, форма опьянения)

б) синдром психической зависимости (обсессивное влечение, психический комфорт при интоксикации)

в) синдром физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт при интоксикации)

Критерии синдрома зависимости (F 10.2 по МКБ-10) - необходимо наличие на протяжении последнего года перед обращением трех и более из числа перечисленных симптомов:

а) сильная потребность или необходимость принять ПАВ

б) нарушение способности контролировать прием ПАВ, то есть время начала, окончания приема и дозу вещества; пациент употребляет ПАВ значительно большее продолжительное время и в большем количестве, чем это планировал перед началом приема

в) синдром отмены

г) повышение толерантности, то есть увеличение дозы вещества для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами

Маниакальный эпизод.

Мания- психическое расстройство, характеризующееся повышенным настроением, двигательным возбуждением, ускоренным мышлением.

Клиника: повышенное настроение от беззаботной веселости до неконтролируемого возбуждения, не связанное с сопутствующими ситуациями; характерно яркое контрастное восприятие цветов, звуков, вкусовых ощущений, чрезмерное внимание к деталям; главный специфический признак - приподнятое настроение, повышенная активность, гипертрофированное самомнение. Возникает ощущение безграничного счастья. При этом больные в любое время могут петь, пританцовывать и т.д. В одежде преобладают яркие оттенки. Характерна гиперактивность, принимаются за множество дел, но ни одно не доделывают до конца. Типичны экспансивные идеи, больной верит, что его мысли оригинальны и совершенны, окружающие кажутся выдающимися, талантливыми и одаренными людьми, речь больных становится быстрой и многословной, наблюдается скачка идей. Изменяется инстинктивная сфера: повышается аппетит, усиливаются сексуальные желания. В поведении появляется бестактность, отсутствие дистанции или откровенный циннизм. Наблюдается интенсивный онанизм, гомосексуальность или сексуальная агрессивность. Исчезает ощущение усталость, сон может быть не более нескольких часов в сутки. Характерно отсутствие критики к своему болезненному состоянию. В тяжелых случаях развивается экспансивный бред величия, из-за чего по болезненным мотивам совершаются нелепые поступки.

Лечение: соли лития, антипсихотики (галоперидол, оланзапин, левомепромазин и др.).

Депрессивный эпизод.

Депрессия - психическое расстройство, проявляющееся изменением настроения и активности в сторону угнетения, а также достаточно большой группой дополнительных симптомов, отражающих психический, вегетативный и соматический уровни болезни.

Эпизоды депрессии имеют тенденции к повторяемости, а их начало чаще связано со стрессовыми событиями. Вегетативные и соматические проявления болезни вторичные или производные от аффективных симптомов. Для депрессии наиболее характерно наличие следующих симптомов:

- основных (кардинальных):

1) сниженное, подавленное настроение (грусть, печаль, тоска, уныние)

2) утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от того, что ранее это удовольствие приносило (ангедония)

3) снижение активности, энергичности, способности к деятельности, двигательная заторможенность

- дополнительных:

1) замедление мышления, снижение способности думать и сосредоточиться

2) неадекватная низкая самооценка, идеи собственной никчемности, виновности, отсутствие уверенности в себе, трудность принятия решения

3) пессимистическая оценка внешнего мира, своего прошлого и будущего

4) мысли о смерти и нежелании жить, стремление нанести себе повреждение или даже покончить с собой

- нарушение соматовегетативных функций:

1) снижение аппетита и массы тела

2) расстройства сна в виде ранних утренних пробуждений

3) снижение либидо, нарушения менструального цикла

4) боли в сердце, тахикардия, тяжесть и сдавление в груди ("предсердная тоска"), колебания артериального давления

5) запоры, сухость слизистых, кожи

Лечение депрессивных расстройств: антидепрессанты, анксиолитики, стабилизаторы настроения, электросудорожная терапия, различные средства для преодоления терапевтической резистентности.

Генерализованные

а) большие припадки (grand mal) - наиболее частое проявление эпилепсии; имеет ряд фаз

1) предвестники приступа - за несколько часов (иногда дней) до начала припадка, у больного появляется недомогание (отдаленный предвестник), а затем и аура (непосредственный предвестник). Аура всегда одна и та же у каждого больного (сенсорная аура: парестезии, обонятельные галлюцинации, ощущение тяжести, переливания, жжения; психическая аура: расстройства сенсорного синтеза, галлюцинаторные и бредовые переживания; двигательная аура и т.д.)

2) тоническая фаза судорожного припадка (до 1 минуты) - сознание нарушено до комы, резкое напряжение всей поперечно-полосатой мускулатуры, дыхание прекращается из-за спазма межреберных мышц, бывает непроизвольное мочеиспускание, прикус языка, пена у рта.

3) клоническая фаза (1-2 мин) - медленно, постепенно ослабевает мышечное напряжение, наблюдается переменное сокращение различных групп мышц, восстанавливается дыхание

4) послеприпадочная фаза - сознание постепенно возвращается, кома переходит в оглушение и сон. Иногда припадок может закончиться на стадии ауры или тонической фазы (абортивные припадки), втяжелых случаях большие судорожные приступы могут следовать один за другим, и больной не успевает прийти в сознание (эпилептический статус)

б) малые припадки (petit mal)

1) абсансы - состояния с внезапным кратковременным (несколько секунд) выключением сознания; больной при этом прерывает разговор или какое-либо действие, его взгляд останавливается или блуждает, а спустя несколько сек он продолжает прерванных разговор или действие. Статус абсансов - резкое учащение абсансов, следующих один за другим от нескольких часов до нескольких суток, также характерна амимия, слюнотечение, ступор.

2) пропульсивные (акинетические) припадки - разнообразные движения, направленные вперед (пропульсии), что обусловлено снижением мышечного тонуса:

а. кивки - серии кивательных движений головой

б. клевки - резкие наклоны головы вперед и вниз

в. салаам-припадки - движения, совершаемые больными, напоминают поклоны при мусульманском приветствии

3) ретропульсивные припадки:

а. клонические - клонические судороги мускулатуры, век, глаз, головы, рук (закатывание глаз, отклонение головы назад, запрокидывание рук вверх и назад)

б. рудиментарные - неразвернуты, проявляются выпячиванием глазных яблок, нистагмом, миоклоническими судорогами век.

Пикнолепсия - заболевание, при котором характерны очень кратковременные и частые ретропульсивные приступы или абсансы.

4) импульсивные (миоклонические) припадки - внезапные вздрагивания или толчкообразные движения чаще всего верхних конечностей; характерны молниеносные двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, разной амплитуды подергивания различных групп мышц; больные роняют из рук предметы или отбрасывают их в стороны, приседают или падают без потери сознания.

Бессудорожные пароксизмы

а) сумеречные расстройства сознания - сочетание дезориентировки в окружающем с сохранением взаимосвязанных действий и поступков. Поведение диктуется галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, протекающими на фоне выраженного аффекта страха, отмечается стремление к агрессии, ярость, злоба. Воспоминаний об этом периоде у больных не сохраняется.

б) амбулаторные автоматизмы - автоматизированные действия, совершаемые больным при полной отрешенности от окружающего:

1) оральные: приступы жевания, глотания, причмокивания, облизывания

2) ротаторные: однообразные вращательные движения на месте (вертиго)

3) фуги: больные, находясь в состоянии помраченного сознания, бросаются бежать

4) транамбулаторные: больные проходят мимо своего дома, проезжают нужную остановку

в) психические эквивалент - не сопровождаются глубоким нарушением сознания и амнезией, характерны изменения настроения и нарушения сенсорного синтеза

г) острые психозы - протекают с сумеречными, онейроидными, делириозными, аментивными состояниями; характерны онейроидные переживания религиозного содержания с экзальтацией, больные возбуждены, испытывают галлюцинации, страхи

д) транзиторные психозы - чаще всего в виде дисфорий (тоскливо-злобное настроение, бредовые идеи отравления, преследования, агрессия)

е) затяжные эпилептические психозы - паранояльные психозы, характеризующиеся бредовыми идеями отношения, преследования, отравления; бредовая фабула монотематическая, включает отношения с повседневным окружением; галлюцинаторно-параноидные психозы; кататонические психозы и др.

Церебральный атеросклероз

а) нарушения психической деятельности

1) непсихотические нарушения:

- неврастенический синдром - основной (см. вопрос 19)

- астенодепрессивный синдром - характерно грустное, тоскли­вое настроение, усиливающееся к вечеру и обостряющееся под влиянием даже незначительных психотравмирующих ситуаций; сопровождается усилением головных болей, чувством тяжести в области сердца, ухудшением общего самочувствия, пессимистичностью

- астеноипохондрический синдром - чрезмерное опасение больных за свое здоровье, повышенная мнительно­стью, переоценкая болезненных ощущений; часто посещают врачей различных специальностей, многократно обследуются, считают, что болезнь их неизлечима;

- навязчивые состояния - разви­ваются на фоне астеноипохондрического синдрома, появляются навязчивые мысли по поводу якобы наличия у них какого-либо тяжелого, неизлечимого сомати­ческого заболевания (рака, сифилиса, СПИДа); болезненные переживания эмоционально окрашены.

- психопатоподобный синдром - возникает в связи с изменениями психики возрастного характера и преморбидными особенностями личности, происходит заостре­ние тех черт характера, которые в прошлом были компенсированы, незаметны (истерические проявления в виде повышенной эмоциональности, капризности, впечатлитель­ности, ипохондрической настроенности и т.д.)

2) психотические нарушения:

- нарушения сознания из-за остро возникшей декомпенса­цией кровоснабжения мозга или сопутствующих заболеваний (оглушение, сумеречное расстройство, делирий)

- параноидные состояния

- депрессивные и депрессивно-параноидные расстройства

б) интеллектуально-мнестические изменения личности и развитие выраженного слабоумия (при неблагоприятном течении) - сосудистая деменция (вопрос 16).

в) неврологические (повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, сужение и слабая реакция зрачков на свет, па­раличи, парезы) и соматические (склеротические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, повыше­ние АД, ишемические расстройства)

Артериальная гипертензия

а) начальная стадия гипертонической болезни (гиперто­ническая фаза, транзиторная гипертония) - нервно-психические на­рушения выражены незначительно в виде астенического симптомокомплекса - повышенной утомляемости, эмоциональной неустойчивости и легких депрессивных или де­прессивно-ипохондрических компонентов. В некоторых случаях развиваются неврозоподобные или психопатоподобные синдромы, которые проявляются раздражительностью, головными болями, головокружением, беспричинной тревогой. Иногда заостряются характерологические особенности личности.

б) 2-ая стадия гипертонической болезни (ла­бильная и стабильная гипертония) - особенно заметны тревожно-депрессивные расстройства с пароноидными компонентами; подобные состояния чаще возникают остро, непродолжительны; характерны сосудистые спазмы, сопровождающи­еся головными болями, растройствами речи, обмороками, скоропреходящими парезами; изредка могут развиваться расстройства сознания по аментивному или делириозному типу, связанные с со­судистыми кризами, а также кратковременные сумеречные или оглушенные расстройства сознания. Интеллектуально больные сохранены и могут успешно заниматься профессиональной деятельностью.

в) 3-ая стадия (атеросклеротическая) - психопатологическая симптоматика близка к таковой церебрального атеросклероза. Наступает выраженное интеллектуально-мнестическое снижение личности, развивается слабоумие подобное деменции при церебральном атеросклерозе.

3. Инфаркт миокарда: в раннем периоде возможны иллюзорногаллюцинаторные расстройства, аффективные нарушения (тревога, подавленность, психомоторная расторможенность), утрата критической оценки своего состояния и окружающих событий. Иногда возникает маниакальное состояние с ощущением общего благопо­лучия, с повышенным настроением, убежденностью в отсутствии каких-либо соматических расстройств, в том числе и инфаркта. По мере развития болезни появляются признаки дереализации и де­персонализации, нестойкие бредовые идеи отношения, самообвине­ния.

Психические расстройства чаще возникают у людей, которые до заболевания перенесли ЧМТ, злоупотребляли алкоголем и находились в условиях хронических или острых психотравмирующих ситуаций. При выздоровлении у них появляется стремление к деятельности, нормализуется повышенное настрое­ние или, наоборот, развиваются субдепрессивные расстройства и ипохондричность.

Неврастения.

Неврастения - наиболее часто встречающаяся форма неврозов; неспецифический ответ личности и организма на психотравму. Возникает предпочтительно в возрасте 20 - 40 лет, чаще у мужчин, в условиях истощающих умственных и физических нагрузок, длительного переутомления, личных переживаний, конфликтов.

Признаки неврастении:

- повышенная утомляемость (особенно к концу дня), раздражительная слабость, неустойчивое настроение

- психическая гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков)

- снижение аппетита

- различные нарушения сна (поверхностный, беспокойный, с кошмарными сновидениями)

- головные боли в виде "каски неврастеника" (опоясывающие головные боли)

- снижение потенции у мужчин

- общая разбитость, соматовегетативные нарушения (лабильность АД, потливость, тахикардия и др.)

Особенности у детей: на первый план выступают двигательная расторможенность, плаксивость, капризность.

Клинические формы (фазы) неврастении:

а) гиперстеническая форма - повышенная психическая возбудимость, выраженная раздражительность, нетерпеливость; работоспособность снижена за счет психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело; начав же занятие, больной долго не выдерживает необходимого здесь психического напряжения, встает из-за стола, уходит с рабочего места, отвлекается на посторонние раздражители; выражены нарушения сна; утром поднимается с запозданием и с трудом, не отдохнувшим, с тяжелой "неясной" головой, дурным настроением, с чувством усталости и разбитости, которое несколько отступает лишь к вечеру; часты жалобы на головную боль, общую слабость, плохую память, неприятные ощущения в различных частях тела.

б) раздражительная слабость —больной, с большим трудом взявшийся за работу очень быстро утомляется, испытывает усиление головной боли, неспособность соображать, что делает, нарастающую общую и нервную слабость, и в полном бессилии прекращает работу; через какое-то время опять обращается к делу, но не надолго; удлиняющиеся перерывы между рабочими «приступами» не приносят больному отдыха; раздражительность ярко выражена, но аффективные реакции с возбуждением и криком быстро гаснут и сменяются психическим бессилием с чувством обиды, полной эмоциональной капитуляции и слезами (такого рода полярные эмоциональные состояния проявляются даже по мелким поводам).

в) гипостеническая форма -выраженная общая физическая и психическая слабость, вялость и пассивность устойчивого характера; больные не способны мобилизовать себя на рабочее усилие, они постоянно испытывают чувство большой усталости, подавлены мыслями о своих соматических ощущениях; массивная астения на фоне сниженного тревожного настроения с оттенком грусти и ослаблением интересов. Нет аффектов тоски или тревоги, сниженное настроение имеет невротический характер, пронизано астенией и отличается слезливостью и эмоциональной лабильностью. Часты ипохондрические жалобы и фиксация больных на своих внутренних ощущениях.

Лечение: полноценный отдых, прекращение умственной работы, назначение общеукрепляющей терапии и длительного сна; седативные средства, ноотропы; индивидуальная психотерапия.

Антипсихотики (нейролептики). Препараты общего и целенаправленного действия. Средства с пролонгированным действием. Применение в соматической медицине. Побочные действия антипсихотиков и методы их коррекции.

Антипсихотики – группа психотропных средств психолептического действия, способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение.

Механизм действия: блокада постсинаптических дофаминергических рецепторов с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина.

Клинические эффекты: глобальное антипсихотическое действие (инцизивное) – равномерно редуцируют проявления психоза, препятствуют проградиентности заболевания; первичное седативное (затормаживающее) действие; селективное антипсихотическое действие на отдельные симптомы-мишены (бред, галлюцинации, расторможенность влечений); активирующее антипсихотическое действие у больных с негативной симптоматикой; экстрапирамидное действие; соматотропное действие.

По направленности действия выделяют:

1) седативные АПС: аминазин (хлорпромазин), хлорпротиксен, оланзапин, левомепропазин

2) АПС со стимулирующим эффектом: тиоридазин, сульпирид (эглонил), модитен депо

3) с избирательным действием на бред - трифтазин, галлюцинации - галоперидол (сенорм)

4) с глобальным (общим, инцизивным) действием: флуфеназин, мажептил

Кроме типичных выделяют и атипичные нейролептики– обладают сильной способностью блокировать серотониновые 5НТ2-рецепторы, минимумом побочных экстрапирамидных эффектов: клозапин (азалептин), рисперидон, оланзапин (зипрекс), сероквел, зипразидон, а также нейролептики пролонгированного действия – позволяют контролировать их прием, нет колебаний концентрации АПС в крови, снижен риск побочных эффектов: галоперидол деканоат, эупентиксол деканоат, флупентиксол деканоат

В соматической медицине нейролептики применяются как седативные средства для купирования острых процессов возбуждения.

Побочные действия антипсихотиков и методы их коррекции:

1) экстрапирамидные побочные эффекты:

а) дискинезии – чаще в виде гиперкинезов в области рта

б) дистонии – внезапный спазм затылочных, ротовых, глазодвигательных мышц и мышц туловища

в) акинето-ригидный комплекс – паркинсоноподобный синдром в виде тремора, двигательной заторможенности, повышения мышечного тонуса

г) акатизия – двигательное беспокойство, патологическая неусидчивость

Коррекция:

- для всех нарушений - холинолитики со стимулирующими свойствами – при лечении негативной симптоматики: тригексифенидил (циклодол), биперидин, с седативными свойствами – при ажитированных психозах: амизил, тропацин

- акатизия, тремор: бета-адреноблокаторы (анаприлин), антигистаминные ЛС (димедрол)

- острая дистония, акатизия: диазепам, феназепам, лоразепам

- поздняя дискинезия, эндокринные нарушения - дофаминостимуляторы: амантадин, бромкриптин, ГАМК-ергические препараты: фенибут

-акинето-ригидный комплекс – амантадин, мидокалм

- поздняя дискинезия: отмена типичного и переход на атипичный нейролептик

2) злокачественный нейролептический синдром - см. раздел 3, вопрос 34.

3) побочные эффекты со стороны внутренних органов и эндокринные нарушения (удлинение интервала QT, желудочковая аритмия); м-холинолитическое действие (тахикардия, сухость во рту, обострение гл