Острые отравления барбитуратами

На сегодняшний день около 20% всех пациентов токсикологических центров составляют пациенты с отравлением барбитуратами. В случае развития комы летальность достигает 15%.

В зависимости от периода полувыведения вещества из организма выделяют барбитураты продолжительного действия (8—12 ч — фенобарбитал/люминал), среднего (6—8 ч — барбитал, натрия барбитал) и кратковременного (4—6 ч — натрия этаминал/нембутал) действий. Эти барбитураты являются слабыми кислотами, плохо растворимы в воде и хорошо — в жирах. Путем диффузии легко всасываются в пищеварительном тракте. Употребление алкоголя значительно ускоряет этот процесс. Концентрация несвязанных физиологически активных барбитуратов повышается при гипопротеинемии, ацидозе и гипотермии. Смертельная концентрация барбитуратов в организме накапливается при употреблении 10 терапевтических разовых доз любого из указанных препаратов или их комбинации.

Механизм действия на организм. Барбитураты, влияя на структуру мембран, изменяют их проницаемость для различных ионов. Это приводит к снижению интенсивности энергетических процессов в клетке, развитию гипоксии, угнетению активности центральной нервной системы вплоть до возникновения комы.

Клиническая картина. В зависимости от глубины комы выделяют следующие степени тяжести отравления:

легкая (оглушение, сопор);

средней тяжести (поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет);

тяжелая (глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение).

В результате прямого угнетающего действия снотворных на продолговатый мозг развивается центральная гиповентиляция, сопровождающаяся нарастанием метаболического и респираторного ацидоза. Механическая асфиксия в результате западания языка, бронхореи и гиперсаливации, ларингоспазма и аспирации рвотных масс или промывных вод приводит к нарушению газообмена. Со временем у пациентов развивается пневмония, частота возникновения которой пропорциональна глубине комы.

Токсическая миокардиодистрофия, угнетение сосудо-двигательного центра и приглушенности сердечных тонов, гипотонии и коллапсе. Снижение интенсивности почечного кровотока приводит к развитию олигурии. Нарушение трофической функции нервной системы вызывает образование булезного дерматита и некротического дерматомиозита с быстрым появлением пролежней.

Неотложная помощь и интенсивная терапия. Активная детоксикация организма является основой лечения пациентов с отравлениями барбитуратами. После промывания желудка в легких случаях применяют форсированный диурез с ощелачиванием плазмы крови натрия гидрокарбонатом, ускоряющим выведение барбитуратов из организма. При тяжелых отравлениях показаны внепочечные методы очищения организма. Быстрее всего концентрация барбитуратов в крови снижается при использовании гемосорбции, поэтому ее применение предотвращает развитие необратимых морфологических изменений в центральной нервной системе. Эффективен также гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». У пациентов с артериальной гипотензией при экзотоксическом шоке главным методом детоксикации является перитонеальный диализ. Одновременно проводятся реанимационные мероприятия и симптоматическое лечение, обязательными составляющими которых являются:

Санация трахеобронхиального дерева и поддержание проходимости дыхательных путей — аспирация слизи, интубация трахеи, дренажное положение тела пациента.

На фоне центрального угнетения дыхания — искусственная вентиляция легких. Аналептики при этом не применяются.

Профилактика и лечение пневмонии и трофических нарушений — изменение положения тела, массаж, растирание кожи, антибактериальная терапия.

Поддержание функции сердечно-сосудистой системы — инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными плазмозамещающими растворами, применение глюкокортикоидов и кардиотоников (допамина, добутамина, норадреналина).

Лечение гипоксических поражений центральной нервной системы путем введения витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, винпоцетина (кавинтона), цитохрома С, пирацетама.

Таким образом, успех лечения пациентов с отравлением барбитуратами, зависит от комплексного использования эффективных методов детоксикации и поддержания функций жизненно важных органов.

Отравление транквилизаторами (производными бензодиазепина)

В группу производных бензодиазепина входят хлордиазэпоксид (элениум), диазепам (седуксен, сибазон), оксазепам (тазепам), нитразепам (радедорм, эуноктин). Летальная доза этих препаратов для взрослого человека составляет 1—2 г. Токсическая концентрация их в крови — 5—20 мг/л, летальная — 50 мг/л.

Бензодиазепины метаболизируются в печени и выводятся из организма с мочой и калом. Токсическое действие бензодиазепинов проявляется в тяжелых психотропных и нейротоксических проявлениях, вызванных угнетением центральной нервной системы, ослаблением процессов возбуждения подкорковых структур и торможением нейронов спинного мозга и гипоталамуса (при котором возникает центральная миорелаксация).

Клиническая картина и диагностика отравлений бензодиазепинами аналогичны таковым при отравлениях барбитуратами. В качестве антидота внутривенно применяют флумазенил в дозе 0,05—0,1 мг/кг.

Неотложная помощь и интенсивная терапия также аналогичны таким при отравлении барбитуратами, за исключением проведения форсированного диуреза без ощелачивания плазмы крови.

Кокаин— алкалоид, содержащийся в листке растения ErythroxylonСоса. В медицинской практике применяется в виде кокаина гидрохлорида. Кокаин легко растворяется в воде, быстро всасывается через слизистые оболочки. Наиболее растпространенными путями поступления кокаина в организм является интраназальный (втягивание его порошка через нос при вдохе) и ингаляционный (при курении), реже — внутривенный. Токсическая доза кокаина при пероральном приеме составляет 500 мг. Абсолютно летальной считается доза 1,2 г. Тем не менее, зафиксированы случаи употребления 10 г кокаина в сутки лицами, страдающими хронической кокаиновой зависимостью, при которых не наступал легальный исход. Препарат быстро метаболизируется печеночными эстеразами с образованием метаболитов бензоилэкгонина и экгонина. Около 80% кокаина и его метаболитов выделяется из организма через почки. Кокаин повышает активность норадреналина, допамина и серотонина.

Клиническая картина. Клинические проявления отравления кокаином возникают в течение первых минут после его поступления в организм. При этом клиническая картина отравления имеет выраженную фазность течения, соответствующую степени тяжести состояния пациента. Выделяют следующие фазы отравления кокаином:

Ранняя фаза (отравление легкой степени) — характеризуется возбуждением, головной болью, тошнотой, рвотой, миофибрилляциями, повышением частоты и глубины дыхания. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются кратковременная брадикардия, сменяющаяся тахикардией, артериальная гипертензия, бледность кожных покровов, боль в области сердца.

Фаза выраженной стимуляции (отравление средней степени тяжести) — характеризуется значительным возбуждением на фоне тяжелых гемодинамических нарушений (тахикардия, артериальная гипертензия); возможны разрывы аневризм, развитие инфаркта миокарда, сердечной аритмии, клонико-тонических судорог. Этот период характеризуется углублением проявлений нарушения дыхания.

Фаза угнетения (отравление тяжелой степени) — характеризуется потерей сознания, развитием адренергического синдрома (артериальная гипертензия, тахикардия) и экзотоксического шока.

Причиной смерти при отравлении кокаином в токсикогенной стадии является острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, а также злокачественная гипертермия. В соматогенной стадии смерть наступает в результате развития острой почечной недостаточности, коагулопатии и полиорганной недостаточности.

Неотложная помощь и интенсивная терапия. Оказание помощи при отравлении кокаином включает в себя следующие мероприятия:

· стабилизацию состояния пациента обеспечением адекватной вентиляции с использованием при необходимости искусственной вентиляции легких, профилактику и коррекцией гемодинамических нарушений;

· проведение антидотной терапии с применением налоксона;

· детоксикационные мероприятия (энтеросорбцию, форсированный диурез), но без использования экстракорпоральных методов детоксикации;

· коррекцию артериальной гипертензии, возбуждения и судорог путем введения бензодиазепинов (диазепам внутривенно с интервалом 20 мин до 4 раз в сутки; нитроглицерин в дозе 0,1—3 мкг/кгв 1 мин; нифедипин внутривенно — 10 мг 4 раза в сутки);

· купирование гипертермии с помощью физических средств, миорелаксантов и дальнейшей искусственной вентиляции легких.