Реакции на переливание крови

Гемолиз. Гемолиз наблюдается с частотой примерно 1/30 000 наблюдений и связан в основном с дефектами приго­товления препаратов крови. Симптомы: головная боль, боль в области шеи, возбуждение, повышение температуры. У па­циентов, находящихся в условиях общей анестезии, лихорад­ка, необъяснимая кровоточивость, гемогтобинурия, гипотония.

При возникновении подозрения на гемолиз необходимо:

— немедленно прекратить трансфузию;

— послать пробы крови донора и реципиента в лаборато­рию для проведения теста на индивидуальную совместимость (повторно проверить групповую совместимость);

— исследовать кровь пациента на содержание свободного гемоглобина (более 200 мг% - гемолиз);

— терапия гипотонии (инфузия плазмозаменителей, введе­ние вазопрессоров);

— введение кортикостероидов;

— профилактика и терапия почечной недостаточности.

Негемолитические реакции чаще всего связаны с возник­новением аллергических реакций. Симптомы: повышение тем­пературы, гипотония, тахикардия, сыпь. Необходима терапия кортикостероидами и антигистаминными препаратами.

Нарушение КОС крови

Гиперкалиемия возникает особенно часто при перелива­нии эритроцитарной массы длительных сроков хранения (гемо­лиз «старых» эритроцитов сопровождается освобождением ио­нов К⁺. Как правило, в специфической терапии не нуждается.

Гипокальциемия. Цитрат, используемый для консервиро­вания крови, связывает ионы кальция. Как правило, клиничес­ки значимой гипокальциемии не возникает, так как цитрат бы­стро разлагается в печени. В некоторых случаях — печеночная недостаточность, быстрая массивная гемотрансфузия — необ­ходимо дополнительное введение хлорида (глюконата) кальция.

Ацидоз. Консервированная кровь имеет слабо кислую ре­акцию из-за наличия кислых продуктов метаболизма клеток крови. Клинического значения не имеет, специфической тера­пии не требует.

Алкалоз может возникнуть при быстрой массивной гемотрансфузии, так как вследствие деградации одной молекулы цитрата образуются три молекулы бикарбоната. Коррегируется изменением параметров ИВЛ.

Инфекционные осложнения

Следует помнить, что при проведении гемотрансфузии воз­можно заражение реципиента различными инфекционными за­болеваниями (гепатит В, С; СПИД и т.д.). Для предупреждения необходим тщательный отбор доноров.

ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

При решении проблемы коррекции интраоперационной кровопотери накоплен достаточно большой опыт и выработаны обо­снованные рекомендации по действиям анестезиолога в условиях внезапной кровопотери (Риккер К., 1987; Рябов Г.А. с соавт., 1983):

— инфузия крови и (или) эритроцитарной массы до норма­лизации уровня Ht;

— инфузия растворов коллоидов и кристаллоидов в соот­ношении 1:3 до нормализации ЦВД или ДЗ (давления заклини­вания легочных капилляров);

— коррекция КОС.

Stephenson et al. (1988) считает, что риск летального исхо­да увеличивается на 5 % с каждой единицей (250 мл) перели­той крови. И хотя с этим трудно согласиться, отрицательное влияние массивных трансфузий донорской крови не вызывает сомнений.

В этой связи понятно стремление исследователей к воз­можному снижению кровопотери и инфузии крови для ее коррекции. Многие авторы предлагают воздерживаться от пе­реливания донорской крови (А.У. Лекманов с соавт., 1995; Мухин В.Х. с соавт., 1981; Ryan et al., 1989) или же прово­дить умеренную гемодилюцию (Кузнецов Н.А. с соавт., 1990; Меерсон Ф.3., 1981; Полуэктов с соавт., 1995; Сухоруков В.П., с соавт., 1995; Sejoume et al., 1989).

Разработан и применяется ряд программ ИТТ. Они вклю­чают использование солевых и коллоидных кровезаменителей, обеспечивающих нормализацию центральной гемодинамики и ликвидацию циркуляторной гипоксии, а также переливание крови с целью восстановления кислородтранспортной функции крови и компенсации гемической гипоксии.

В. Хартиг (1982) острую кровопотерю у взрослых (до 1,5 л) предлагает возмещать не содержащими эритроциты кол­лоидными растворами, при этом гематокрит (Ht) не должен быть ниже 25—27%, кровопотерю в 1,5—3 л — коллоидньми растворами и кровью в соотношении 1:2, при потере более 3 л — коллоидными растворами и кровью в соотношении 1:1. То есть при острой кровопотере количество переливаемых кол­лоидных растворов, не содержащих эритроциты, должно со­ставлять около 1/3 объема кровопотери (но не более 1,5 л) с учетом гематокрита; при потребностях более этого количест­ва применяется кровь.

Самостоятельное применение электролитных растворов для восполнения объема принципиально возможно, но их количе­ство должно быть в 2—4 раза больше потерянного объема. Однако они остаются в кровеносном русле очень недолго. Хартиг отмечает положительное влияние гемодилюции на мик­роциркуляцию (уменьшение вязкости).

Подобная тактика, по-видимому, оправданна в экстренной анестезиологии, у больных с неясным объемом предстоящей кровопотери. В то же время заведомо известный высокий объ­ем предстоящей кровопотери заставляет искать иные пути под­держания оптимального ОЦК.

Общие принципы:

— инфузионная терапия проводится под контролем ЛАДдиа (8—12 мм Hg) или ЦВД (10—12 мм Hg);

— темп, объем и качественный состав инфузионной тера­пии меняется в зависимости от этапа операции;

— кровь или эритроцитарная масса (отмытые эритроциты) переливаются в зависимости от уровня НЬ (Ht), а не величины кровопотери. На заключительном этапе операции НЬ не должен быть ниже 90—100 г/л;

— соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов поддерживают на уровне 1:3; 1:4;

— при кровопотере свыше 1000 мл показано использова­ние аппаратов быстрого возврата крови.

Таблица 18.2