Травматическая болезнь спинного мозга, классификация, основные клинические проявления, принципы реабилитации.

Выполнила: студентка № 263 группы

Плотникова Анна Анатольевна

Проверил: кандидат медицинских наук,

доцент кафедры спортивной медицины

и физической реабилитации Левашова О.А

Челябинск 2017

СОДЕРЖАНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….…3

Глава 1 Анатомия спинного мозга

1.1 Спинной мозг………………………………………………………………….4

1.2 Серое вещество мозга……………………………………………………...…5

1.3 Белое вещество мозга………………………………………………………..11

Глава 2 Классификация и основные клинические проявления травматической болезни спинного мозга

2.1 Классификация по срокам, видам, стадиям………………………………..15

2.2 Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга……………...….16

2.3 Классификация открытых спинномозговых травм………………………..29

ГЛАВА3 Диагностика, лечение, реабилитационный период

3.1 Диагностика и клиническая картина………………………………………30

3.2 Лечение травматической болезни спинного мозга………………………..32

3.3 Реабилитационный период……………………………………………….....36

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….39

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………….40

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ…………………………41

Приложение №1Комплекс упражнений после травмы спинного мозга……. 42

Введение.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) — травма, в результате которой были нарушены функции и анатомическая целостность позвоночного столба и/или спинного мозга и/или его магистральных сосудов и/или корешков спинномозговых нервов. Клинические проявления зависят от уровня и степени тяжести повреждения; они могут варьировать от преходящих парезов и расстройств чувствительности до параличей, нарушения движения, расстройства функций тазовых органов, глотания, дыхания и т. д. В диагностике травм позвоночника и спинного мозга используются спондилография, миелография, МРТ, КТ, люмбальная пункция. Лечение позвоночно-спинномозговой травмы может включать репозицию, иммобилизацию, фиксацию позвонков, декомпрессию мозга с последующей восстановительной терапией. Больные ПСМТ считаются наиболее тяжелым контингентом пациентов в реабилитационных учреждениях, поскольку их лечение длительное и сложное.

Ежегодно спинальные травмы получают тысячи человек и примерно 80% от общего числа пациентов становятся инвалидами І или ІІ группы. Статистика динамики состояния больных показывает, что примерно у 60% человек оно остается стабильным и неизменным на протяжении многих лет, у 25% – наблюдается частичное улучшение и реабилитация и у 15% – резкое или постепенное ухудшение состояния. Распространенность позвоночно-спинномозговых травм составляет 29-50 эпизодов заболевания на миллион человек. При этом большая часть пострадавших — это люди моложе 40 лет, преимущественно мужчины (они травмируются в 2-4 раза чаще женщин). Лечение позвоночно-спинномозговых травм находится в компетенции травматологов, неврологов и нейрохирургов.

Глава 1 Анатомия спинного мозга

Спинной мозг

Спинной мозг - это орган центральной нервной системы, расположенный в спинномозговом канале позвоночника. Снаружи мозг покрыт мягкой, паутинной и твердой оболочками, пространства между которыми заполнены ликворной жидкостью. Расстояние между внешним слоем мозга и костями позвоночника выстелено жировой тканью, венозной сеткой кровеносных сосудов и также заполнено спинномозговой жидкостью. В середине спинного мозга проходит полость, называемая центральным каналом. Таким образом, спинной мозг постоянно находится во взвешенном состоянии и в естественных условиях достаточно хорошо защищен.

Структура спинного мозга имеет строгую сегментарную организацию, правильное и очередное расположение нервных отростков. Передние корешковые нервы проводят двигательные сигналы от мозга к периферийным поперечнополосатым, гладким мышцам, железам и другим органам тела. Задние корешки улавливают чувствительные сигналы от периферии и передают их в спинной мозг, а затем вверх в головной.

Каждая пара нервов выходит справа и слева от позвонка и отвечает за свой сегмент тела. Нижняя часть спинного мозга заканчивается пучком нервных отростков под названием «конский хвост». Он иннервирует нижние конечности и отвечает за их рефлекторные действия.

Возможные повреждения спинного мозга (миелопатия), которые в зависимости от места дислокации могут вызвать полный или частичный паралич конечностей:

· сотрясение, ушиб, гематома;

· сдавливание, частичное или полный разрыв самого мозга;

· эпидуральное (в пространство между костями позвоночника и твердой оболочкой спинного мозга) или субдуральное (в пространство между твердой и паутиной оболочками) кровоизлияние;

· повреждения нервных корешков, чреватые невралгиями;

· посттравматическое воспаление мозга, которое может перейти в хроническое (болезнь Бехтерева);

· истечение ликвора, что отражается на внутричерепном давлении и функциях всего организма.

При этом травматическое влияние оказывается не только в месте приложения силы. Нарушения циркуляции крови, лимфы и ликворной жидкости, тромбозы и гематомы охватывают обширные сегменты выше и ниже от непосредственного места повреждения, что провоцирует периферийные функциональные выпадения чувствительности и расстройства двигательных рефлексов.

1.2 Серое вещество мозга

Серое вещество спинного мозга составляютглавным образом теланервныхиглиальныхклеток. Неидентичность количества их на разных уровнях спинно­го мозга обусловливает вариабельность объема и конфигурации серого вещест­ва. В шейном отделе спинного мозга передние рога широкие, в грудном отделе серое вещество на поперечном срезе становится похожим на букву «Н», в пояснично-крестцовом отделе особенно значительны размеры как передних, так и задних рогов. Серое вещество спинного мозга фрагментируется на сегменты. Сегментом является фрагмент спинного мозга, анатомически и функционально связанный с одной парой спинномозговых нервов.Передние, задние и боковые рога можно рассматривать как фрагменты вертикально расположенных стол­бов — переднего, заднего и бокового, отделенных друг от друга состоящими из белого вещества канатиками спинного мозга. В осуществлении рефлекторной деятельности спинного мозга важную роль играет следующее обстоятельство: практически все аксоны клеток спинномоз­говых узлов, входящие в спинной мозг в составе задних корешков, имеют ответвления — коллатерали. Коллатерали чувствительных волокон контакти­руют непосредственно с периферическими мотонейронами, расположенными в передних рогах, или с вставочными нейронами,аксоны которых также дости­гают тех же двигательных клеток. Коллатерали аксонов, отходящих от клеток межпозвонковых узлов, не только доходят до соответствующих периферичес­ких мотонейронов, расположенных в передних рогах ближайших сегментов спинного мозга, но и проникают в соседние его сегменты, формируя при этом так называемые спинно-спинальные межсегментарные связи, обеспечивающие иррадиацию возбуждения, пришедшего в спинной мозг после раздражения расположенных на периферии рецепторов глубокой и поверхностной чувстви­тельности. Этим объясняется распространенная рефлекторная двигательная ре­акция в ответ на локальное раздражение.Такого рода явления особенно типич­ны при уменьшении тормозящего влияния пирамидных и экстрапирамидных структур на периферические мотонейроны, входящие в состав сегментарного аппарата спинного мозга. Нервные клетки,составляющие серое вещество спинного мозга, по своей функции могут быть разделены на следующие группы: 1. Чувствительные клетки (Т-клетки задних рогов спинного мозга) явля­ются телами вторых нейронов чувствительных путей. Большая часть аксонов вторых нейронов чувствительных путей в составе белой спайки переходит на противоположную сторону, где участвует в формировании боковых канатиков спинного мозга, образуя в них восходящие спиноталамические пути и передний спиномозжечковый тракт Говерса. Аксоны вторых нейронов, не перешедшие на противоположную сторону, направляются в гомолатеральный боковой канатик и формируют в нем задний спиномозжечковый путь Флексига. 2. Ассоциативные (вставочные) клетки, относящиеся к собственному ап­парату спинного мозга, участвуют в формировании его сегментов. Их аксоны заканчиваются в сером веществе тех же или близко расположенных спинальных сегментов. 3. Вегетативные клетки расположены в боковых рогах спинного мозга на уровне С8— L2 сегментов (симпатические клетки) и в сегментах S3--S5 (пара­симпатические клетки). Аксоны их покидают спинной мозг в составе передних корешков. 4. Двигательные клетки (периферические мотонейроны)составляют передние рога спинного мозга. К ним сходится большое количество нервных импульсов, идущих из различных отделов головного мозга по многочисленным нисходя­щим пирамидным и экстрапирамидным путям. Кроме того, нервные импуль­сы к ним приходят по коллатералям аксонов псевдоуниполярных клеток, тела которых находятся в спинномозговых узлах, а также по коллатералям аксонов чувствительных клеток задних рогов и ассоциативных нейронов того же или других сегментов спинного мозга, несущих информацию главным образом от рецепторов глубокой чувствительности, и по аксонам, расположенным в передних рогах спинного мозга, клеток Реншоу, которые посылают импуль­сы, снижающие уровень возбуждения альфа-мотонейронов и, следовательно, уменьшающие напряжение поперечнополосатых мышц. Клетки передних рогов спинного мозга служат местом интеграции возбужда­ющих и тормозных импульсов, поступающих от различных источников.Сложение приходящих в мотонейрон возбуждающих и тормозных биопотенциалов определяет его суммарный биоэлектрический заряд и в связи с этим особеннос­ти функционального состояния. Среди периферических мотонейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга, выделяются клетки двух видов: а) альфа-мотонейроны —крупные двигательные клетки, аксоны которых имеют толстую миелиновую оболочку (волокна А-альфа) и заканчиваются в мышце концевыми пластин­ками; они обеспечивают степень напряжения экстрафузальных мышечных во­локон, составляющих основную массу поперечнополосатых мышц; б) гамма-мотонейроны — мелкие двигательные клетки, аксоны которых имеют тонкую миелиновую оболочку (волокна А-гамма) и, следовательно, меньшую скорость проведения нервных импульсов. Гамма-мотонейроны составляют приблизи­тельно 30% от всех клеток передних рогов спинного мозга; аксоны их направ­ляются к интрафузальным мышечным волокнам, входящим в состав проприо-рецепторов — мышечных веретен. Мышечное веретеносостоит из нескольких тонких интрафузальных мышеч­ных волокон, заключенных в веретенообразную соединительнотканную капсу­лу. На интрафузальных волокнах заканчиваются аксоны гамма-мотонейронов, влияющих на степень их напряжения. Растяжение или сокращение интрафу­зальных волокон ведет к изменению формы мышечного веретена и к раздра­жению спиралевидного волокна, окружающего экватор веретена. В этом во­локне, являющемся началом дендрита псевдоуниполярной клетки, возникает нервный импульс, который направляется к телу этой клетки, находящемуся в спинномозговом ганглии, а затем по аксону той же клетки — в соответствую­щий сегмент спинного мозга. Конечные ветви этого аксона непосредственно или через вставочные нейроны достигают альфа-мотонейрона, оказывая на него возбуждающее или тормозное влияние. Таким образом, с участием гамма-клеток и их волокон создается гамма-петля,обеспечивающая поддержание тонуса мышцы и фиксированное по­ложение определенной части тела или сокращение соответствующих мышц. Кроме того, гамма-петля обеспечивает трансформацию рефлекторной дуги в рефлекторное кольцо и принимает участие в формировании, в частности, су­хожильных или миотатических рефлексов. Моторные нейроны в передних рогах спинного мозга формируют группы, каж­дая из которых иннервирует мышцы, объединенные общностью функций.По длиннику спинного мозга располагаются передневнутренние группы клеток передних рогов, обеспечивающие функцию мышц, влияющих на положение позвоночного столба, и передненаружные группы периферических мотоней­ронов, от которых зависит функция остальных мышц шеи и туловища. В сег­ментах спинного мозга, обеспечивающих иннервацию конечностей, имеются дополнительные группы клеток, располагающиеся преимущественно позади и снаружи уже упомянутых клеточных объединений. Эти дополнительные груп­пы клеток являются основной причиной шейного (на уровне C5—Th2 сегмен­тов) и поясничного (на уровне L2—S2 сегментов) утолщений спинного мозга. Они обеспечивают главным образом иннервацию мышц верхних и нижних конечностей. Двигательная единицанейромоторного аппарата состоит из нейрона, его аксона и иннервируемой им группы мышечных волокон. Сумма перифери­ческих мотонейронов, принимающих участие в иннервации одной мышцы, известна как ее двигательный пул,при этом тела мотонейронов одного двигательного пула могут располагаться в нескольких соседних сегментах спинного мозга. Возможность поражения части двигательных единиц, входящих в состав мышечного пула, является причиной частичного поражения иннервируемой им мышцы, как это бывает, например, при эпидемическом полиомиелите. Распространенное поражение периферических мотонейронов характерно для спинальных амиотрофий, относящихся к наследственным формам нервно-мышечной патологии. В случаях гематомиелии (кровоизлиянии в спинной мозг), обычно возни­кающей вследствие травмы спинного мозга, симптоматика имеет сходство с сирингомиелитическим синдромом. Поражение при травматическом кровоиз­лиянии в спинной мозг преимущественно серого вещества объясняется осо­бенностями его кровоснабжения. Серое вещество является также местом преимущественного формирования интрамедуллярных опухолей, растущих из его глиальных элементов. В дебюте опухоли могут проявиться симптомами поражения определенных сегментов спинного мозга, но в последующем в процесс вовлекаются медиальные отделы прилежащих канатиков спинного мозга. В этой стадии роста интрамедуллярной опухоли несколько ниже уровня ее локализации появляются нарушения чувствительности по проводниковому типу, которые в последующем постепен­но спускаются вниз. Со временем на уровне расположения интрамедуллярной опухоли может развиться клиническая картина поражения всего поперечника спинного мозга. Признаки сочетанного поражения периферических мотонейронов и кортико-спинальных проводящих путей характерны для бокового амиотрофического склероза (синдром БАС). В клинической картине при этом возникают раз­личные комбинации проявлений периферического и центрального пареза или паралича. В таких случаях по мере гибели все большего числа периферических мотонейронов симптомы уже развившегося центрального паралича сменяют­ся проявлениями паралича периферического, которые со временем все более преобладают в клинической картине заболевания. 1.3 Белое вещество спинного мозга Белое вещество формирует расположенные по периферии спинного мозга канатики, состоящие из восходящих и нисходящих проводящих путей. Нервные волокна, имеющиеся в спинном мозге, можно дифференцировать на эндогенные,являющиеся отростками собственных клеток спинного мозга, и экзогенные — состоящие из проникших в спинной мозг отростков нервных клеток, тела которых расположены в спинномозговых узлах или входят в со­став структур головного мозга. Эндогенные волокна могут быть короткими и длинными. Чем короче во­локна, тем ближе к серому веществу спинного мозга они расположены. Корот­кие эндогенные волокна формируют спиноспинальные связимежду сегментами самого спинного мозга (собственные пучки спинного мозга — fasciculi proprii). Из длинных эндогенных волокон, являющихся аксонами вторых чувствитель­ных нейронов, тела которых расположены в задних рогах сегментов спинного мозга, сформированы афферентные пути, проводящие импульсы болевой и температурной чувствительности, идущие к таламусу, и импульсы, направля­ющиеся к мозжечку (спиноталамические и спиномозжечковые пути). Экзогенные волокна спинного мозга являются аксонами клеток, находя­щихся за его пределами. Они могут быть афферентными и эфферентными. Афферентные экзогенные волокна составляют тонкий и клиновидный пучки, формирующие задние канатики. Среди эфферентных проводящих путей, со­стоящих из экзогенных волокон, следует отметить боковой и передний кортико-спинальные тракты. Из экзогенных волокон состоят также относящиеся к экстрапирамидной системе красноядерно-спинномозговой, преддверно-спинномозговой, оливо-спинномозговой, покрышечно-спинномозговой, вестибуло-спинномозговой, ретикуло-спинномозговой проводящие пути. В канатиках спинного мозга наиболее важные проводящие пути распреде­лены следующим образом : Задние канатики(funiculus posterior seu dorsalis) состоят из восходящих пу­тей, проводящих импульсы проприоцептивной чувствительности. В нижней части спинного мозга задний канатик составляет тонкий пучок Голая (fasciculus gracilis). Начиная от среднегрудного отдела спинного мозга и выше, латеральнее тонкого пучка, формируется клиновидный пучок Бурдаха (fasciculus cuneatus). В шейном отделе спинного мозга оба этих пучка хорошо выражены и разделе­ны глиальной перегородкой. Поражение задних канатиков спинного мозга ведет к нарушению пропри­оцептивной и к возможному снижению тактильной чувствительности ниже уровня поражения спинного мозга. Проявлением такой формы патологии яв­ляется нарушение в соответствующей части тела обратной афферентации в связи с отсутствием должной информации, направляющейся в головной мозг, о положении частей тела в пространстве. В результате возникают сенситивная атаксия и афферентный парез, при этом характерны также гипотония мышц и сухожильная гипорефлексия или арефлексия. Такая форма патологии харак­терна для спинной сухотки, фуникулярного миелоза, входит в состав симптомокомплексов, характерных для различных форм спиноцеребеллярной атак­сии, в частности атаксии Фридрейха. Боковые канатики (funiculus lateralis) состоят из восходящих и нисходящих путей. Дорсолатеральный отдел бокового канатика занимает задний спино-мозжечковый путь Флексига (tractus spinocerebellaris dorsalis). В вентролатеральном отделе находится передний спиномозжечковый путь Говерса (tractus spinocerebellaris ventralis). Медиальнее пути Говерса располагается путь импуль­сов поверхностной чувствительности — латеральный спиноталамический путь (tractus spinothalamicus lateralis), позади него красноядерно-спинномозговой путь (tractus rubrospinalis), между ним и задним рогом — латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis lateralis). Кроме того, в боковом канатике проходят спинно-ретикулярный путь, покрышечно-спинномозговой путь, оливо-спинномозговой путь, а вблизи серого вещества рассеяны вегетативные волокна. Так как в боковом канатике корково-спинномозговой путь находится дорсальнее латерального спиноталамического пути, то поражение заднего сегмен­та спинного мозга может привести к расстройству глубокой чувствительности в сочетании с пирамидным нарушением ниже уровня локализации патоло­гического очага при сохранности поверхностной чувствительности (синдром Русси-Лермитта- Шельвена). Избирательное поражение входящих в состав боковых канатиков спинного мозга пирамидных путей возможно, в частности, при семейной спастической параплегии, или болезни Штрюмпеля,при которой, кстати, в связи с неодно­родностью составляющих пирамидный путь волокон характерно расщепление пирамидного синдрома, что проявляется нижним спастическим парапарезом с преобладанием спастического напряжения мышц над снижением их силы. Передние канатики(funiculus anterior seu ventralis) состоят в основном из эфферентных волокон. К срединной щели прилежит покрышечно-спинномозговой проводящий путь (tractus tectospinalis), относящийся к системе нисходя­щих экстрапирамидных путей. Латеральнее расположены передний (неперекре-щенный) корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis anterior), преддверно-спинномозговой путь (tractus vestibulospinalis), передний ретикулярно-спинномозговой путь (tractus reticulospinalis anterior) и афферент­ный передний спиноталамический путь (tractus spinothalamicus anterior). Позади них проходит медиальный продольный пучок (fasciculis longitudinalis medialis), несущий импульсы от ряда клеточных образований покрышки ствола.