Опиоиды, используемые субарахноидально

Опиоидные анальгетики, введенные субарахно­идально, вызывают более селективный ноцицептивный блок, чем аксональный блок, вызывае­мый местными анестетиками. Опиоиды вызыва­ют аналгезию на спинальном уровне, непосред­ственно взаимодействуя со своими рецепторами в задних рогах спинного мозга. Проникновение через мозговые оболочки и покровные ткани — характеристика жирорастворимости препарата: чем выше липофильность, тем быстрее диффу­зия. Подобно местным анестетикам, опиоиды удаляются из субарахноидального пространства путем всасывания сосудистой оболочкой, причем скорость выведения пропорциональна степени их растворимости в жирах.

Опиоиды, введенные интратекально, способ­ны оказывать некоторое влияние на рецепторы головного мозга. Это достигается ростральным распространением препарата как за счет диффу­зии и переноса с циркуляцией ликвора, так и за счет абсорбции и переноса с кровью к веществу головного мозга. Достигая своих рецепторов в ЦНС, опиоиды могут вызывать более серьезные побочные эффекты.

Осложнения

1. Зуд. Использование опиоидов субарахнои-дально может вызвать распространенный кож­ный зуд, особенно у пациентов, не получавших ранее опиоидных препаратов.

2. Тошнота и рвота отмечаются столь же часто.

3. Позднее угнетение дыхания — наиболее опасным является осложнение, возникающее в первые 12 ч после введения препарата. Отсро­ченное угнетение дыхания менее характерно для препаратов с более высокой степенью раствори­мости в жирах, поскольку они легче диффунди­руют в ткани мозга, чем депонируются в ликво-ре. Отсроченная вентиляционная недостаточ­ность вероятна у пациентов, получавших опио-иды дополнительно по другим путям введения, а также в случае тяжести общего состояния и на­личия предоперационных вентиляционных нару­шений дыхания. Опасность летальных осложне­ний ограничивает интратекальное применение опиоидов. Считается, что при использовании этого метода в послеоперационный период паци­енты обязательно должны находиться в зоне ин­тенсивного наблюдения.

Дополнительная литература

Alexander J.I. Efficacy and ventilatory depression of spinal opioids.— Frontiers of Pain, 1990; 2(4): 6-7. Lambert D.H., Covino B.C. Spinal anesthesia.— International Anesthesiology Clinics, 1989; 27: No 1.

Смежные темы

Ортопедическая хирургия (с. 334). Послеоперационное обезболивание (с. 353). Беременность: кесарево сечение (с. 384). Урология (с. 462).

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

При спинальной травме пациенты, как правило, направляются в специа­лизированные отделения. В отдельных случаях сразу после получения травмы могут потребоваться реанимационные мероприятия, в других же — вскоре после травмы возникает необходимость в обеспечении посо­бий, осуществляемых в неспециализированном отделении. Медицинская помощь должна быть оказана в полном объеме, несмотря на травму по­звоночника (в частности, если имеется черепно-мозговая травма, сочетай -ная травма или алкогольный делирий). Повреждение шейного отдела по­звоночника вследствие травмы чаще встречается у молодых мужчин и представляет очень серьезные трудности для анестезиологов. При такой травме могут развиться обширные нарушения симпатической иннервации с преобладанием парасимпатических реакций, приводящих к поражению функций миокарда, легких и сосудов головного мозга.

Проблемы и осложнения

1. Дыхательные пути. Выпадение защитных рефлексов, плохая эвакуация мокроты, состоя­ние застоя в желудке и гиповентиляция вследст­вие травмы могут потребовать интубации. Про­филактика дополнительного травмирования шейного отдела (особенно при сгибании шеи) жизненно необходима. Голова поддерживается специальной воротниковой шиной или помощни­ком, когда выполняются ларингоскопия и инту­бация. Обязательно используется прием Селли-ка. Как альтернатива может быть выполнена на-зотрахеальная интубация вслепую либо в созна­нии (с помощью фибробронхоскопа).

2. Дыхание. Жизненная емкость легких, работа дыхательных мышц и оксигенация артериальной крови снижены, в то время как остаточный объем легких и РаСОг увеличены. Гиповентиля­ция с недостаточно эффективным очищением дыхательных путей от мокроты повышают риск внезапной смерти. Могут встретиться бронхо­пневмония, отек легких, эмболия легочной арте­рии, РДСВ и апноэ во сне (синдром Ундины при поражении сегмента С2—С4). Участки СЗ—4—5 поддерживают функцию диафрагмы посредст­вом диафрагмального нерва, поэтому при высо­ком разрыве спинного мозга может развиться на­рушение диафрагмального дыхания.

3. Сердечно-сосудистая система. Тотальная симпатэктомия при сохраненной парасимпати­ческой (вагусной) иннервации приводит в ост­рой фазе к брадикардии, гипотензии и аритмиям. Они должны активно купироваться, чтобы предотвратить развитие ишемических последст­вий неврологических нарушений. В фазу хрони-зации процесса жизнь поддерживается автоном­ной гиперрефлексией с неуправляемыми измене­ниями симпатической иннервации, что сопро­вождается развитием тяжелой гипертензии. Для стабилизации артериального давления могут ис­пользоваться ганглиоблокаторы, альфа-антаго­нисты и прямые вазодилататоры. Ингаляцион­ные анестетики и регионарная анестезия также подавляют эту гиперрефлексию. Устранение ва-зоконстрикции повышает чувствительность к по-стуральной гипотензии и может проявляться ге-модинамически при вентиляции с перемежаю­щимся положительным давлением. Следует тща­тельно контролировать преднагрузку сердца по ЦВД или ДЗЛК.

4. Живот. Застойные явления в желудке повы­шают риск регургитации и аспирации, нередко возникают язвы желудка. В связи с атонией ки­шечника и мочевого пузыря могут потребоваться периодическая или постоянная катетеризация и мануальная эвакуация кала.

5. Мышцы. Первоначально вялый паралич в фазе хронической травмы может смениться по­явлением спазмов и мышечных контрактур.

6. Биохимия. Возможны остеопороз и гиперка-лиемия. Последняя может стать опасной для жизни за счет резкого подъема при использовании суксаметония, который абсолютно противопока­зан в течение 1 года после спинальной травмы. Ги-повентиляция может привести к дыхательному ацидозу, а потеря жидкости через желудок — к метаболическому гипокалиемическому алкалозу.

7. Терморегуляция. Симпатэктомия нарушает способность сосудов к сокращению; следователь­но, может возникнуть гипотермия. В связи с этим необходимо соблюдать соответствующую предосторожность (см. “Температура”).

8. Пролежневые изъязвления и инфекция — наи­более частые осложнения у пациентов с тетра- и параплегией. Особое внимание следует уделять участкам повышенного давления. Отмечается по­вышенный риск возникновения тромбоэмболии.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Острая травма. Должны обеспечиваться аде­кватная вентиляция и оксигенация, а при необ­ходимости — интубация. Обязателен ЭКГ-мони-торинг; “спинальная гипотензия” устраняется инфузией и вазопрессорами. Обеспечивается им­мобилизация места перелома. Должны быть ус­тановлены назогастральный зонд и мочевой ка­тетер. Уточняется наличие сопутствующей пато­логии и назначается соответствующее лечение, сама же спинальная травма полностью оценива­ется клинически и радиологически. Показаны компьютерная томография и миелография. Во избежание отека легких допускается использова­ние стероидов и маннитола. По возможности не­обходимо чаще следить за участками сдавлений. Никогда не следует забывать о психологической травме.

Хроническая травма. Проводится обязательная оценка стабилизации места перелома и возмож­ных осложнений.

В связи с риском угнетения дыхательной функции в премедикацию не включают седатив-ные препараты. Собирается анамнез о вероят­ности апноэ во сне. Часто назначаются препара­ты, подавляющие саливацию.

Проведение анестезии

Непрерывно поддерживаются газообмен, арте­риальное давление, температура и биохимичес­кий гомеостаз. Наиболее благоприятна регио-нарная анестезия, так как при этом снижается риск развития автономных кризов гиперрефлексии. При использовании местных и общих анестетиков может потребоваться поддержка сердеч­но-сосудистой системы. При проведении общей анестезии часто возникает необходимость приме­нения миорелаксантов, позволяющих избежать влияния спинальных рефлексов. Выполняется прием Селлика. Особое внимание уделяют опе­рационному положению больного.

Послеоперационный период

В послеоперационный период осуществляются постоянный мониторинг, а также поддержка вентиляции и сердечно-сосудистой системы.

Дополнительная литература

Frazer A., Edmonds Seal J. Spinal cord injuries.— Anaesthesia, 1982; 37: 1084—1098. Schonwald G. et al. Cardiovascular complications during anaesthesia in chronic spinal cord injured patients.— Anaesthesiology, 1981; 55: 550—558.

Смежные темы

Экстренная анестезия (с. 231). Ортопедическая хирургия (с. 334).

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ОБОРУДОВАНИЯ

Очистка анестезиологического оборудования и другой аппаратуры про­водится в 3 этапа.

Деконтаминация

Это физическая обработка инфицированных по­верхностей. Она может выполняться вручную или с помощью машин; при этом микроорганиз­мы и их споры не убиваются.

Дезинфекция

Приводит к разрушению микроорганизмов, но не их спор. Может выполняться следующими способами:

1. Пастеризация. Изделие подвергается терми­ческому воздействию, обычно на водяной бане при температуре 70 "С на 20 мин либо 80 "С на 10 мин. Такой способ пригоден для предметов, которые разрушаются или меняют форму при кипячении (например, резиновые или пластико­вые детали).

2. Кипячение. Это более эффективный способ, чем пастеризация, но необходима экспозиция не менее 5 мин при постоянной температуре.

3. Хлоргексидин — немоющее дезинфицирую­щее средство, безопасное для обработки резины. Может использоваться в различных концентра­циях, например в 0,05 % водном растворе с экс­позицией 30 мин либо при меньшем сроке экспо­зиции и более высокой концентрации в спирто­вом растворе. Используется для обработки кожи и эндотрахеальных трубок.

4. Глутаралъдегид (2 %) — дорогое дезинфи­цирующее средство; оно применяется в основном для обработки эндоскопического инструмента­рия. Глутаральдегид смешивается с активатором и используется в течение 14 дней. Он обладает активностью в отношении некоторых спор и в следовых концентрациях может оказывать ток­сическое действие (например, отек легких при ингаляции), поэтому после обработки инстру­менты должны быть отмыты. После обработки дыхательной аппаратуры глутаральдегидом может возникнуть слипание мембран дыхательных клапанов. Обладает бактерицидным дейст­вием при экспозиции 15 мин, а после 3-часового контакта убивает споры. Активен в отношении вируса ВИЧ.

5. Гипохлорит натрия (10 %) обладает высо­кой противовирусной активностью, но коррози-рует металлы. Используется для обработки стен операционной и поверхностей, контактировав­ших с материалами от больного гепатитом В.

Стерилизация

1. Термическая,

а. Влажное тепло— автоклавирование. Это наиболее эф­фективный и доступный способ стерилизации в госпитальных условиях. Струя пара подается в герметичную камеру, защитный кожух которой позволяет поддерживать поднимающуюся в ка­мере температуру. Стерилизация паром прово­дится под давлением и температурой, превы­шающей температуру кипения воды (130 °С). Пластиковые детали повреждаются, а трахеаль-ные трубки из красной резины могут автоклави-роваться 10—20 раз. В коробки с инструмента­рием вкладывается химический или ленточный индикатор, который меняет цвет при определен­ной температуре автоклавирования. В дополне­ние к автоклавированию иногда применяется ва­куум.

б. Сухое тепло. Этот способ стерили­зации используется при обработке стеклянных шприцев и оптических приборов. Он непригоден для обработки пластиковых или резиновых из­делий, так как разрушает их (температура около 160 °С).

2. Газовая. Применяется этиленоксид; он вво­дится в подобные автоклавам камеры с управ­ляемой температурой и влажностью. Этиленок­сид легко воспламеняется, поэтому для взрыво-безопасности его смешивают с углекислым газом или фреоном. Это дорогостоящий процесс;

после обработки пластиковых и резиновых изде­лий необходимо 7—10 дней для утилизации газа с их поверхности. Этиленоксид проявляет ток­сичность при контакте с кожей и дыхательными путями, приводит к ожогам и гемолизу. Эффек­тивен в отношении всех видов микроорганизмов и используется для стерилизации сложного обо­рудования, например вентиляторов.

3. Гамма-излучение. С помощью этого дорого­стоящего процесса стерилизации может быть обработано большое количество постоянно необхо­димых предметов. Однако они не могут быть подвержены повторной стерилизации.

Дополнительная литература

DorschJ., Dorsch S. Understanding Anaesthesia Equipment. — Baltimore: Waverley, 1975. Ward G.S. Sterilization of anaesthetic apparatus.— In: Anaesthetic Equipment, 2nd Edn.— London: BailliereTindall, 1985: 295-302.

Смежные темы

СПИД и анестезия (с. 144).

СТРЕССОВАЯ РЕАКЦИЯ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Хирургическое вмешательство — разновидность травмы, при которой возникают значительные изменения в эндокринной системе. Эти изме­нения зависят от характера афферентной стимуляции, от локализации поврежденного участка, боли и эволюционных факторов, таких как страх и тревога. Реакция на хирургический стресс может быть разделе­на на две фазы. Катаболическая фаза (или фаза отлива) может начать­ся в предоперационный период, когда пациент наиболее взволнован или страдает от боли; полные проявления этой фазы наблюдаются сразу же после начала операционного вмешательства. Катаболические процессы могут длиться в течение 5 и более дней, если травматизация тканей продолжается. Эндокринные изменения этой фазы направлены на немедленное обеспечение выживания организма. В результате этого повышаются продукция и доставка источников питания (глюкоза, сво­бодные жирные кислоты) к жизнеобеспечивающим органам (сердце, мозг, мышцы). Характерна задержка натрия и воды, а также потеря калия. Отмечается снижение кровоснабжения “необязательных” для выживания органов, особенно кожи и подкожной жировой клетчатки. Вслед за катаболической наступает фаза прилива, или анаболическая фаза. Для нее характерны положительный азотистый баланс и восста­новление потерянной мышечной массы. Запасы жира также пополня­ются, и наблюдается прибавка массы тела. Этот процесс может продол­жаться в течение многих месяцев.

Эндокринные изменения

1. Катаболическая фаза. На раннем этапе этой фазы в крови повышается уровень кортизола, соматотропного гормона, глюкагона, АДГ, про-лактина и катехоламинов. Действие инсулина подавляется. В ответ на боль, эмоциональный подъем, хирургическую травму происходит ак­тивация адренергических структур, что повыша­ет уровень циркулирующих в крови катехолами­нов. В кровь выбрасываются как адреналин, так и норадреналин, но первый из них доминантен, так как его метаболическая активность в 8 раз выше. Увеличивается частота сердечных сокра­щений, а также сократительная способность мио­карда и периферическое сопротивление сосудов;

все это приводит к повышению артериального давления и уровня потребления кислорода. Сти­муляция бета-адренорецепторов мышц приводит к гликогенолизу, а альфа-адреностимуляция по­давляет выброс инсулина поджелудочной желе­зой. Возрастает активность липазы триглицери-дов, что приводит к освобождению жирных кис­лот.

Во время операции уровень кортизола в крови возрастает, 5-кратно превышая норму; он может оставаться повышенным в течение не­скольких дней после операции. Кортизол пони­жает периферическое сопротивление сосудов, увеличивает сердечный выброс и улучшает тка­невый кровоток, приводит к задержке жидкости и натрия почками и подавляет действие инсули­на. Все это в сочетании с глюконеогенезом в пе­чени вызывает гипергликемию. Повышенные концентрации кортизола в крови могут подав­лять иммунную систему, что повышает риск ин-фицирования и ухудшает заживление ран.

Гормон роста выделяется гипофизом и приво­дит в гипергликемии и липолизу. Его действие обратно инсулину.

2. Анаболическая фаза. В реакции на стресс ин­сулин является основным анаболическим гормо­ном. Его влияние чрезвычайно разнообразно, но основной эффект — чрезмембранный перенос и улучшение утилизации тканями глюкозы. Инсу­лин стимулирует синтез аминокислот и тормозит липолитические процессы.