Влияние анестезии на стрессовую реакцию

Ларингоскопия и интубация активизируют адре-наловую реакцию, но в целом роль анестезии как дополнительного фактора стресса несравни­мо меньше значения хирургической травмы. И все же некоторые анестетики и методы анестезии сами по себе могут усиливать стрессовый ответ.

1. Опиоидные аналъгетики. Некоторые метабо­лические реакции в ответ на травму иногда не­желательны, например усиление работы сердеч­ной мышцы и потребление ею кислорода. С по­мощью основных опиоидных анальгетиков можно попытаться определить реакцию, которая может возникнуть под влиянием одной анесте­зии. Несмотря на то что морфин и фентанил снижают интраоперационный гемодинамический и эндокринный ответ на интубацию и хирурги­ческую травму, в ранний послеоперационный пе­риод их влияние значительно снижается.

2. Эфферентная невральная блокада. Боль­шинство пусковых моментов стрессовой реакции передается по нисходящим симпатическим во­локнам. С помощью альфа- и бета-блокаторов можно в некоторой степени ослабить ответную реакцию на стресс, в том числе выброс кортизола и гликогенолиз в печени.

3. Афферентная невральная блокада. Аффе­рентная ноцицептивная стимуляция модулирует степень ответной реакции и саму эту реакцию на стресс; лишь у пациентов с параплегией она по­давлена. С помощью эпидуральной анестезии устраняется повышение уровня сахара, адрена­лина и кортизола в ответ на хирургическую травму. Однако этот эффект исчезает вместе с окончанием эпидуральной блокады. Точно так же местные анестетики, введенные интратекаль-но, подавляют эндокринные изменения в ответ на стресс лишь на время своего действия.

4. Этомидат в дозе, вызывающей сон, является сильным антиадреналовым препаратом, модули­рующим кортикостероидный ответ на хирурги­ческую травму.

Остается нерешенным вопрос, в каких случа­ях и в какой степени подавление реакции на хи­рургический стресс является нежелательным. По-видимому, в связи с этим до сих пор не най­дено адекватных способов коррекции реакции на хирургический стресс. Возможно, дальнейшие исследования в области применения гормонов принесут свои плоды.

Дополнительная литература

Baily P.M.. Child C.S. Endocrine response to surgery.- In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 4.- Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987: 100-116.

Roizen M.F. Should we all have a sympathectomy at birth? Or at least preoperatively? —Anesthesiology, 1988; 68: 482-484.

Смежные темы

Заболевания надпочечников (с. 141) Сахарный диабет (с.218).

Энтеральное и парентеральное питание (с. 234). Спинальная анестезия (с. 424).

ОТСАСЫВАНИЕ

Наличие эффективно работающих аппаратов для отсасывания всегда является важным условием работы с коматозными больными. Процесс отсасывания используется в анестезиологии и в хирургических целях. Требования к отсасыванию в зависимости от целей разнообразны. Часто используется система от центрального вакуумного генератора с несколькими заборными источниками в виде трубок.

Вакуумный генератор

В зависимости от типа генератора аппараты имеют различную портативность, сменные ем­кости и обладают способностью создавать отри­цательное давление.

1. Насосы. Поршневые, диафрагмальные и ро­тационные насосы способны создавать высокое давление, но они переносят малые объемы отса­сываемого материала. Ротационные насосы могут перемещать большие объемы.

2. Насосы на основе вакуумобразования с меха­ническим приводом портативны и включаются при нажатии (например, ногой); они использу­ются в полевых условиях и при транспортировке больных. В операционных их применение, как правило, неэффективно.

3. Насосы на основе эффекта Вентури. Отса­сывание обеспечивается за счет высокого потока газа, который генерирует сильное отрицательное давление с большой производительностью при перемещении отсасываемого материала.

4. Системы трубопроводов. В центральный сборный резервуар, в котором создается за счет насоса отрицательное давление, через несколько (в зависимости от цели) трубок подается отсасы­ваемый материал.

Резервуар

Все отсасыватели должны иметь резервуар для отсасываемого материала, степень заполнения которых можно быстро оценить, чтобы предот­вратить поступление отсасываемого материала в вакуумный генератор. Большие резервуары уве­личивают время вакуумобразования.

Трубопровод

Они должны обладать низким сопротивлением для перемещаемого по ним материала. Наконеч­ник трубопровода, забирающего материал, должен быть по возможности мягким, гладким (не травмирующим ткани), а также широким, но ко­ротким.

Специальные устройства

Аппараты для отсасывания должны иметь эф­фективные приспособления, обеспечивающие на­дежную защиту пациента и аппарата.

1. Клапан управления степенью отрицательного давления.

2. Наконечники различных размеров.

3. Клапан, предохраняющий от переполнения резервуара для отсасываемого материала и его дальнейшего поступления в вакуумный генера­тор. Часто в этот клапан устанавливается фильтр.

4. Наличие дополнительных резервуаров, уста­навливаемых при больших объемах отсасывае­мого материала.

5. В резервуар могут добавляться противопеня-шиеся (на основе силикона) вешества.

Применение отсасывания

1. Анестезиология. Требования к отсасывателям: высокая производительность с широкой вариа­цией степени отрицательного давления, например для удаления рвотных масс. Стандарт отрица­тельного давления для Великобритании — 400 мм рт.ст. Другие характеристики: способность в те­чение 10 с создавать давление 500 мм рт.ст. при производительности до 25 л воздуха в минуту.

2. Хирургия. Необходима высокая производи­тельность во время операций.

3. Дренажные системы. С этой целью обычно используются аппараты с низкой производитель­ностью.

Дополнительная литература

Ward C.S. Medical suction apparatus. — In: Ward C.S, ed. Anaesthetic Equipment, 2nd Edn.- London: Bailliere Tindall, 1985: 288-294.

Смежные темы

Физика в анестезиологии (с. 363).

ТЕМПЕРАТУРА

Температура — показатель количества имеющейся тепловой энергии. Единицей международной системы является кельвин, который состав­ляет 1/273,6 термодинамической температуры третичной точки воды. Абсолютный ноль — это ноль К. Нормальная температура тела состав­ляет 37,0 ± 0,5 °С в зависимости от биологического ритма (цикличность от 600 до 1500 ч). Тепло вырабатывается в результате метаболизма, при физической нагрузке и при расщеплении принимаемой пищи. Теря­ется тепло за счет радиации С40 %), конвекции (30 %), испарений (20 %), при дыхании (10 %) и незначительно — контактным путем (если пациент промок). Кожная и глубокая температура (спинного мозга и висцеральной брюшины) воспринимается и передается по аф­ферентным путям через передние отделы зрительного бугра. Стимуля­ция передних отделов таламуса приводит к вазодилатации кожи и теплопотере, а задних отделов — к ознобу и вазоконстрикции. Критичес­кая температура и термонейтральная температура различны у новорож­денных и взрослых (см. “Анестезия в педиатрии: анатомические и фи­зиологические особенности”).

Измерение температуры

Температура измеряется термометрами, которые могут быть различными.

1. Прямого действия: а) за счет расширения жидкости, например ртути; б) биметаллическая полоска (различные коэффициенты расшире­ния); в) химические, например изменения формы кристалла при специфической темпера­туре.

2. Непрямого действия: а) сопротивление про­волоки прямо пропорционально в зависимости от температуры; б) термистор — сопротивление оксидов металлов (полупроводники) находится в нелинейной зависимости от температуры; в) термопара — замыкание электрической цепи происходит в соединении двух различных метал­лов (в зависимости от температуры разность по­тенциалов между ними различна).

Мониторинг температуры

Контроль за температурой может осуществлять­ся постоянно на различных участках тела.

1. В прямой кишке. Изменения в зависимости от наличия фекалий; риск перфорации стенки.

2. В носоглотке. Температура в ней соответст­вует температуре головного мозга и изменяется при дыхании (если только пациент не интубирован). Возможен риск кровотечения и смещения датчика.

3. В пищеводе. Отражается температура сердца.

4. На поверхности барабанной перепонки при плотном контакте. Температура в точности соот­ветствует температуре мозга. Может быть риск перфорации и кровотечения.

5. На коже. Зависит от состояния периферичес­кого кровотока.

6. С помощью мочевого катетера. Для оценки центральной температуры в просвет пузыря может быть введен термистор.

Гипотермия во время анестезии Причины

Во время анестезии общий обмен и теплопродук­ция снижены. Ингаляционные анестетики и нар­котические препараты перестраивают гипотала-мическую терморегуляцию на более низкий (по отношению к норме) уровень. В результате реги-онарной анестезии развивается вазодилатация, а при использовании миорелаксантов устраняется озноб.

Пациенты раннего и преклонного возраста го­раздо легче теряют тепло. У новорожденных от­ношение площади поверхности к массе тела до­статочно велико, а у стариков отсутствует спо­собность повышать температуру при ознобе.

В зависимости от температуры в операцион­ной возникает теплопотеря при излучении.

Хирургическое вмешательство на большой площади кожи или на органах брюшной или плевральной полости приводит к теплопотере с их поверхностей.

Холодные инфузионные растворы, холодные антисептики и неподогреваемая наркотическая газовая смесь — все это дополняет проблему ги-потермии.

При развившейся гипотермии уже невозмож­но изменить ситуацию только посредством смены метода анестезии или использования сосу­досуживающих препаратов.

Влияние

1. Дыхание. Во время озноба пятикратно повы­шается потребность в 02. Кривая сатурации оксигемоглобина смещается влево, и уменьшается вазоконстрикция мышечных сосудов в ответ на гипоксию.

2. Сердечно-сосудистая система. Встречаются депрессия миокарда и брадикардия. На ЭКГ по­являются “j”-волны, связанные с гипотермией. При температуре ниже 28 "С возникает риск раз­вития фибрилляции желудочков.

3. Центральная нервная система. Сознание те­ряется при снижении температуры ниже 30 "С, а зрачок фиксируется и расширяется. Наблюдает­ся пропорциональное гипотермии снижение моз­гового кровотока и потребности мозга в кислоро­де.

4. Метаболизм. Низкий уровень общего обмена приводит к уменьшению образования СО2. Сни­жается метаболизм лекарственных препаратов. Характерна гипергликемия.

5. Почки. Клу бочковая фильтрация снижается, однако за счет подавления секреции АДГ и тор­можения реабсорбции образование мочи поддер­живается, пока температура не опустится ниже 20 °С.

6. Анестезиологические средства. МАК умень­шается на 7 % с падением температуры на 1 °С. Возникает риск рекураризации. При гипотермии нередки погрешности показаний пульсоксиметра и газовых анализаторов.

Профилактика

Некоторые пациенты особенно подвержены воз­никновению гипотермии во время операции. К их числу относят больных с массивной кровопо-терей из полостей во время длительных опера­ций, а также детей и стариков. Профилактика интраоперационной гипотермии начинается еще в палате и требует поддержания в операционной достаточной температуры. Последняя должна быть несколько повышена. Дыхательная смесь должна подогреваться и увлажняться. Внутри­венные растворы должны быть теплыми. И на­конец, по возможности, необходимо использо­вать подогревающиеся матрацы. Для промыва­ния полостей и обработки кожи следует приме­нять теплые растворы антисептиков. Нужно пы­таться исключить теплопотерю, укутывая защитными покрывалами нижние конечности и голо­ву. Новорожденных помещают в кувезы с луче­выми обогревателями.

Дополнительная литература

Flacke J.W., Flacke W.E. Inadvertent hypothermia: Frequent, insidious and often seri­ous.- Series in Anaesthesia, 1983; 2: 183-196.

Morley-Foster P.К. Unintentional hypothermia in the operating room.— Canadian Anaes­thetists Society Journal, 1986; 33: 516-527.

Смежные темы

Увлажнение (с. 254). Гипертермия (с. 257).

Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349). Физика в анестезиологии (с. 363).

СТОЛБНЯК

Частота случаев столбняка в развитых странах в настоящее время низ­кая благодаря иммунизации населения. Однако в странах третьего мира это относительно распространенное заболевание с высокой смерт­ностью. Источник клинически проявляющегося столбняка — экзо­токсин (тетаноспазмин, белок) Clostridium tetani, анаэробной грам-положительной спорообразующей палочки, которую обнаруживают в почве и желудочно-кишечном тракте людей и некоторых животных. Споры высокорезистентны к антисептикам и умеренно резистентны к тепловому воздействию. Этот микроорганизм не обладает инвазивнос-тью и проникает через раны, язвы, культю пуповины или операцион­ную рану. Мужчины поражаются в 2,5 раза чаще, чем женщины.

Патология

Можно не найти входных ворот палочки или спор столбняка, но как только экзотоксин начи­нает вырабатываться, он с легкостью проникает в ЦНС по нервным волокнам. Токсин подавляет функцию синаптической передачи, что приводит к генерализованной мышечной ригидности из-за постоянно поступающей афферентной стимуля­ции. Гипертонус мышц может индуцироваться различной стимуляцией (эмоции, стресс). При выздоровлении остаточных выпадений невроло­гических функций не отмечается.

Инкубационный период (2—45 дней) сопро­вождается слабостью, дисфагией и неспецифичес­кой скованностью. Эти симптомы прогрессируют до возникновения мышечной ригидности, при классическом течении включающей мышцы че­люсти (тризм и спазм жевательной мускулатуры) и мимическую мускулатуру (сардоническая улыб­ка). Возможно развитие генерализованного спаз­ма мышц, например опистотонуса. Спастическое и болезненное напряжение мышц может нару­шить механику дыхания. Пациент находится в со­знании, пока не начнется гипоксия. Тяжесть симптоматики усиливается в течение 2—3 дней, затем в течение 1 нед она остается стабильной, а еще через 10 дней постепенно наступает улучше­ние состояния. Основной причиной летального исхода является симпатическая гиперреактив-ность (симптомы см. выше). Могут развиться ми­окардит, аспирация, венозные тромбозы, эмболия легочной артерии и вторичная инфекция.

Диагноз ставится анамнестически, по данным обследования и при микроскопическом исследо­вании отделяемого из ран. Clostridium tetani в культуре обнаруживает плохой рост.

Лечение

1. Специфическое. Проводится хирургическая обработка раны; в течение 10 дней внутривенно вводится бензилпенициллин для предупреждения дальнейшего инфицирования. Для нейтрализации экзотоксина, еще не фиксированного в ЦНС, вво­дится столбнячный человеческий иммуноглобу-лин (30 ЕД/кг, в/м).

2. Основное. Лечение в ОИТ включает назога-стральную интубацию для предупреждения аспи­рации, введение диазепама, опиоидов или хлор-промазина для устранения спастических мышеч­ных сокращений и с целью седатации. При тяже­лых спазмах могут потребоваться применение миорелаксантов и перевод больного на ИВЛ. На­значаются бета-блокаторы (например, лабеталон) для подавления патологической симпатической гиперреактивности, искусственное питание, гепа-рин (п/к), режим полного покоя. Обязателен мо­ниторинг дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Может потребоваться трахеостомия.

Прогноз

При интенсивной терапии в полном объеме ле­тальность может быть снижена до 11 %, однако в развивающихся странах она составляет 50 %. Плохими прогностическими признаками являют­ся короткий инкубационный период, отсутствие ворот инфекции, тяжелые судороги, температура менее 36,7 "С и более 38,9 "С.

Профилактика

Активная иммунизация с использованием столб­нячного анатоксина предупреждает заболевае­мость. Иммунизация детей до 1 года развивается после 4 инъекций и усиливается дополнительной прививкой в начальной школе. Последующие ре­вакцинации проводятся через каждые 10 лет либо при получении травмы в том случае, если с мо­мента последней ревакцинации прошло более 5 лет. Приступ столбняка не создает иммунитета у непривитых. У пациентов, получивших травму, проводится пассивная иммунизация человеческим столбнячным иммуноглобулином; составляется программа активной иммунизации.

Дополнительная литература

Stoetling R.K., Dierdorf S.F., McCammon R.L. Anesthesia and Co-existing Disease, 2nd Edn.- New York: Churchill Livingstone, 1988: 652-653.

Смежные темы

Седатация в интенсивной терапии (с. 416).

ПРИНЦИПЫ ТОРАКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Идеальным вариантом анестезиологического пособия для обеспечения хирургического вмешательства, включающего торакотомию, является общая анестезия с использованием миорелаксантов и управляемой ИВЛ. Особенности анестезии возникают у пациентов с астмой, миасте­нией или бронхоплевральной фистулой. Основные принципы излага­ются ниже.

Проблемы

1. Заболевание органов дыхания. Многие тора-кальные операции выполняются у пациентов с низкими резервными и компенсаторными воз­можностями органов дыхания. Они обязательно должны быть оценены до операции.

2. Сердечно-сосудистые заболевания также часто встречаются у пациентов с торакальной па­тологией. Обычно это артериопатии с ишемичес-ким заболеванием сердца (или без него).

Цели анестезии

1. Избежать опиоидной депрессии дыхания.

2. Выбрать адекватный режим вентиляции в соответствии с операцией, который позволил бы в послеоперационный период перевести боль­ного на спонтанное дыхание как можно раньше.

3. Обеспечить адекватную послеоперационную аналгезию, позволяющую выполнять глубокие экскурсии грудной клетки и эффективно каш­лять.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Цель сбора анамнеза и обследования больного — определить характер и длительность свя­занных с легочной патологией заболеваний. У больных с хроническим бронхитом уточняют­ся жалобы на диснноэ и кашель с мокротой, от­мечается наличие обструкции бронхов, вентиля-ционно-перфузионных нарушений, гипоксемии и снижения чувствительности к С02. На ЭКГ могут быть признаки легочного сердца вследст­вие хронической гипоксической констрикции ле­гочных сосудов.

При наличии эмфиземы отмечаются жалобы на кашель, диспноэ, но без мокроты. У этих больных снижена растяжимость легочной ткани, повышено вентиляционно-перфузионное соотно­шение и отсутствует гипоксия. Очень важно оп­ределить исходную для них минутную вентиля­цию легких, которая может быть увеличена ком-пенсаторно для поддержания нормального РаС02.

Обследование должно включать рентгеногра­фию грудной клетки, ЭКГ и функциональные тесты дыхания. Клиническая проба, когда паци­ента просят выдуть воздух на какой-либо пред­мет, находящийся в 15 см от рта, по-прежнему остается вполне целесообразной. Спирометрия выполняется с целью определения ФЖЕЛ (норма 60 мл/кг; при показателе < 15 мл/кг отсутствует способность кашлять). Максималь­ная дыхательная емкость (МДЕ) определяется как произведение максимальной ЧД и дыхатель­ного объема. Исследование проводится в течение 15 с, а затем умножением на 4 получают величи­ну МДЕ. Она близка по значению и равна по ве­личине ФВ01 х 35 либо ПОСвыд (пиковой объ­емной скорости на выдохе) х 0,25. Нормальная МДЕ > 60 л/мин. Показатель МДЕ, равный 25—50 л/мин, отражает наличие тяжелой дыха­тельной недостаточности, и пациенты с МДЕ < 25 л/мин — инвалиды по дыханию. Опреде­ляются также кривые объемного потока, оцени­вается реакция на бронходилататоры. Резекция легкого выражается в потере дыхательной функ­ции на 20 % с каждой доли. Соответственно пра­восторонняя пульмонэктомия приводит к потере функции на 60 %, а левосторонняя — на 40 %.

Резекция легкого противопоказана при ОФВ1 < 0,8 л. При ОФВ1 < 1 л главной про­блемой является задержка секрета в трахеоброн-хиальном дереве. При прогнозировании опера-бельности у конкретного больного может потре­боваться измерение ДЛА; нередко используется компьютерная томография для оценки анатоми­ческих нюансов резекции (например, удален­ность опухоли от карины).

В предоперационный период определяется нормальный для конкретного пациента газовый состав артериальной крови.

В премедикацию не должны включаться опиоиды. Препараты, подавляющие саливацию, могут усилить задержку мокроты в бронхах. Адекватная седатация обеспечивается бензодиа-зепинами; бронходилататоры применяются во время операции. Пациентам с тяжелыми респираторными заболеваниями либо с анатомически­ми особенностями дыхательных путей желатель­но облегчить премедикацию, исключив бензоди-азепины.

Проведение анестезии

Устанавливается внутриартериальный катетер, наличие которого позволяет иметь постоянный доступ для прямого измерения артериального давления и заборов крови для оценки газового состава. У пациентов с легочным сердцем жела­тельно катетеризировать легочную артерию.

При наличии повышенной предрасположен­ности к бронхоспазму индукцию выполняют ин­галяционными анестетиками. Если развитие бронхоспазма маловероятно, то для вводного наркоза можно использовать тиопентал.

Во время операции может возникнуть гипотензия, обусловленная кровопотерей, смещением средостения, хирургическими манипуляциями или ишемией миокарда.

К гипоксемии в ходе операции могут привес­ти отек легких, уменьшение объема легких, сни­жение способности легких к гипоксической вазо-констрикции или усиление нарушений В/П.

Во время торакотомии внутривенная инфузия кристаллоидов также может привести к наруше­нию соотношения В/П за счет увеличения объе­ма внеклеточной жидкости. При использовании цельной крови повышается риск рецидива опу­холевого процесса (иммунологический эффект), поэтому используется только эритроцитная масса. Значение коллоидных кровезаменителей оспаривается.

Послеоперационный период

Во время операции допускается применение опиоидных анальгетиков короткого действия, а в послеоперационный период исключаются пре­параты, угнетающие дыхание.

Бронхоплевральная фистула

Частота развития фистулы вследствие лобэктомии составляет 1,5 %, после пульмонэктомии — 4,5 %. Фистула может возникнуть и в результате травмы или разрыва внутреннего органа, напри­мер пищевода. Для патогенеза характерно инфицирование плеврального пространства с после­дующей эмпиемой плевры, вследствие чего куль­тя бронха становится несостоятельной и пациент жалуется на внезапно возникший продуктивный кашель. Рентгенологические признаки фисту­лы — горизонтальный уровень жидкости (жидкость стекает вниз плевральной полости) на фоне пневмоторакса, уплотнение и консолида­ция легкого с противоположной стороны.

Задача анестезиолога — не допустить попада­ния жидкости в непораженные отделы легких, а также развития гипоксемии при проведении ИВЛ с положительным давлением до тех пор, пока не будет ликвидирована фистула. Плев­ральная полость дренируется до начала опера­ции, и во время индукции дренажи должны быть открыты. Обязательно используется эндоброн-хиальная интубационная трубка. Интубация может быть выполнена на фоне глубокого инга­ляционного наркоза в полусидячем положении больного, однако гораздо чаще она проводится после стремительной индукции.

Дополнительная литература

Benumof J.L. Anaesthesia for Thoracic Surgery.— Philadelphia: WB Saunders, 1987. Brodsky J.B. Thoracic anesthesia.— In: Brown D.L., ed. Problems in Anesthesia. Vol. 4, Number 2. Philadelphia: JB Lippincott, 1990.

Смежные темы

Астма (с. 164). Миастения (с. 301).

Послеоперационное обезболивание (с. 353). Легочные осложнения общей анестезии (с. 397). Однолегочная вентиляция в торакальной анестезии (с. 451).

ОДНОЛЕГОЧНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ПРИ ТОРАКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Однолегочная вентиляция обеспечивает множество преимуществ хи­рургу, пациенту и анестезиологу во время торакальных операций. Спа-дение легкого на стороне оперативного вмешательства улучшает хирур­гический доступ, снижает травматизацию легочной ткани, позволяет хирургу работать на бронхах без утечки воздуха и ограничивает рас­пространение инфекта с кровью и мокротой в противоположное легкое. Перераспределение вентиляции приводит к напряжению газообмена, так как ОЛВ, конечно же, нефизиологична и требует от анестезиолога специального подхода.

Показания

1. Абсолютные (анестезиологические), а. У г-роза инфицирования дыхательных путей из бронхоэктазов, абсцессов легкого или эмпиемы через бронхоплевральную фистулу.

б. Утечка газов. Она может возник­нуть при наличии гигантской кисты легкого (с образованием створчатого клапана), бронхо-плевральной фистулы, разрыва трахеобронхи-ального дерева и при оперативной пластике бронхов.

2. Относительные (хирургические). Улучше­ние хирургического доступа к легкому, пищево­ду, передней поверхности позвоночника и круп­ным сосудам.

Проблемы

1. Правильная установка двухпросветной ин-тубационной трубки.

2. Поддержание адекватного газового состава артериальной крови.

3. Расправление спавшегося легкого в конце опе­рации.

Эндобронхиальные обтураторы

Сегодня представляет исторический интерес время, когда применялись только двухпросветные трубки. Бронхиальный обтуратор представ­ляет собой простой катетер, имеющий на конце раздуваемый баллончик. Он вводится в необхо­димый бронх под визуальным контролем через ригидный бронхоскоп, после чего баллончик раздувается и дистально расположенная легоч­ная ткань оказывается изолированной. Затем выполняется интубация традиционной трубкой и начинается вентиляция неизолированных тканей легкого.

Двухпросветные трубки (ДПТ)

Разделение трубок на независимые каналы обес­печивает вентиляцию и возможность аспирации мокроты из каждого легкого. Отверстие трубки с одной стороны защищено раздутой выше ман­жетой и направлено в сторону отхождения брон­ха, что позволяет выполнить его интубацию. Трахеальное отверстие заканчивается дистальнее трахеальной манжеты, и такое расположение по­зволяет вентилировать другое легкое. В бронхи­альной манжете правосторонней трубки обычно есть окошко для того, чтобы мог вентилировать­ся правый верхнедолевой бронх. Этот бронх обычно отходит от главного правого бронха при­мерно в 2,5 см от карины. Однако существует множество анатомических вариантов ответвле­ния правого верхнедолевого бронха (он может отходить даже от среднедолевого или прямо от трахеи). По этой причине почти всегда предпо­чтительнее левосторонние трубки, если хирурги­ческое вмешательство не выполняется на левом главном бронхе. Двухпросветные трубки произ­водятся как из резины, так и из поливинилхлорида.

ДПТ с бифуркационным крючком

1. Carlen (левосторонняя трубка). 2. White (правосторонняя трубка, модифика­ция трубки Carlen). 3. Gordon—Green (однопросветная правосто­ронняя эндобронхиальная трубка).

ДПТ без бифуркационного крючка

/. Robertshaw (право- или левосторонние труб­ки). 2. Bruce—Smith (правосторонняя трубка). 3. Bruce—Smith—Salt (левосторонняя трубка). 4. Бронхокатетерные (лево- и правосторонние поливинилхлоридные трубки).

Физиология ОЛВ

Во время двухлегочной вентиляции при боковом торакотомическом положении лучше вентилиру­ется “верхнее” легкое (купол диафрагмы, рас­положенный внизу, втянут в грудную клетку, а средостение придавливает “нижнее” легкое).

Ткани нижнего легкого, напротив, лучше перфу-зируются. Такое нарушение В/П частично обра­тимо, когда вентилируется только задействован­ное легкое. Спавшееся легкое перфузируется кровью во время операции, приводя к образова­нию дополнительного внутрилегочного шунта, однако эта перфузия ограничена гипоксической легочной вазоконстрикцией. Любые причинные факторы снижения сердечного выброса умень­шают ГЛВ. Последняя может подавляться дейст­вием катехоламинов, вазодилататоров и ингаля­ционных анестетиков. Степень ухудшения газо­обмена во время ОЛВ зависит также от наличия заболевания спавшегося легкого. Эффект шун-тирования выражен больше при здоровых лег­ких, аналогично тому, как в случае болезни одного легкого лучше вентилируется и перфузи­руется другое, здоровое, легкое.

Профилактика гипоксемии

1. Поддержание дыхательного объема, который используется при традиционной ИВЛ, на макси­мально допустимом (в зависимости от давления в дыхательных путях) уровне.

2. Использование FiOz > 50 %.

3. Инсуффляция кислорода в невентилируемое легкое через катетер. Это снижает шунтирование венозной крови, но частично тормозит ГЛВ. В этом легком можно также создавать постоян­ное положительное давление, но это ухудшает хирургический доступ. Компромиссным вариан­том вентиляции является периодическое разду­вание невентилируемого легкого на несколько секунд 100 % кислородом; затем оно вновь спа­дается. Этот прием используется для профилак­тики нарастающего нарушения оксигенации при ОЛВ.

4. Хирурги при манипуляциях на крупных сосу­дах и компрессии открытого легкого ориентиру­ются на данные мониторов сатурации кислорода и газового состава артериальной крови.

ПДКВ обычно не способствует снижению ги­поксемии во время ОЛВ, так как повышает со­противление легочных сосудов в вентилируемом легком.

Уровень доставки кислорода во время ОЛВ может постепенно снижаться за счет снижения сердечного выброса. Высокое внутрилегочное давление само по себе является одной из причин гипотензии при торакотомии.

Послеоперационный период

Бронхиальное дерево спавшегося легкого к концу ОЛВ должно быть очищено от мокроты. Еще при открытой плевральной полости в конце операции необходимо с помощью ручной ИВЛ произвести раздувание спавшегося невентилиру­емого легкого под визуальным контролем. В послеоперационный период возможны наруше­ния функции дыхания, особенно если операция закончилась постановкой плевральных дрена-жей. Исключительно важно обеспечить адекват­ную аналгезию для эффективности экскурсий грудной клетки. В течение нескольких дней мо­гут быть назначены физиотерапия грудной клет­ки и поддерживающая ингаляция кислорода.

Дополнительная литература

Benumof J.L. One-long ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for anesthetic management.— Anesthesia and Analgesia, 1985; 64: 821 —833.

Benumof J.L., Wahrembrock E.A. Local effects of anesthetics on regional hypoxic pulmo­nary vasoconstriction. — Anesthesiology, 1975; 43: 522—532.

Смежные темы

Послеоперационное обезболивание (с. 353). Операционное положение больного (с. 369). Легочные осложнения общей анестезии (с. 397). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

ХИРУРГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При увеличении или патологической функции щитовидной железы па­циентам предлагается хирургическое лечение. Увеличение щитовидной железы может быть обусловлено дефицитом в организме йода (простой зоб), аутоиммунным тиреоидитом (болезнь Хашимото), тиреотоксико-зом, опухолью или вирусной инфекцией (тиреоидит Onervans).

Проблемы

1. Обструкция дыхательных путей может быть обусловлена отеком щитовидной железы.

2. Сдавленно верхней полой вены при ретростернальном зобе.

3. Дисфункция щитовидной железы (неэутиреоидное, гипер- или гипотиреоидное состояние пациента).

4. Аутоиммунное поражение органов и систем в сочетании с заболеванием щитовидной железы.

5. Инфильтративная малигнизация основных структур шеи.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз (гипертиреоидизм) возникает вследствие гиперпродукции щитовидной желе­зой двух гормонов: тироксина (Т4) и трийодти-ронина (ТЗ). В связи со специфической тиреоидной стимуляцией IgG у человека возникает ауто-иммунное заболевание. Характерные особеннос­ти клинического течения заболевания требуют от анестезиолога особого подхода.

1. Разрастание щитовидной железы может во­влекать в процесс верхние участки трахеи, щито­видный и перстневидный хрящи и занимать за-грудинное пространство, сдавливая нижние от­делы трахеи и верхнюю полую вену. При хирур­гическом удалении железы может наблюдаться спадение трахеи (трахеохондромаляция).

2. У пациентов наблюдаются тахикардия в покое, увеличение сердечного выброса; отмечается повы­шенная склонность к возникновению аритмий, особенно часто в виде фибрилляции предсердий.

3. Отмечается патологическая толерантность к глюкозе, а также легко возникающее беспокой­ство пациентов.

4. Наличие экзофтальма в ряде случаев создает дополнительные трудности в связи с необходи­мостью защиты роговицы глаз во время опера­ции.

1. Тиреотоксическая миопатйя проявляется сла­бостью мышц проксимальных отделов конечнос­тей.

Тиреотоксический криз

Сразу после резекции щитовидной железы может наблюдаться острый приступ всех клини­ческих проявлений тиреотоксикоза. Особенно часто это имеет место у пациентов, которые к на­чалу операции находились в гипертиреоидном состоянии. Если при кризе не оказывается по­мощь, пациент впадает в коматозное состояние, которое часто заканчивается летально. Клини­ческие признаки:

1) гипертермия;

2) спутанность сознания, беспокойство и дели-рий;

3) дегидратация и кетоацидоз.

Лечение должно быть начато немедленно с на­значения бета-блокаторов, седативных препара­тов, восполнения жидкости и введения антити-реоидных препаратов. Осуществляется постоян­ная поддержка ингаляцией О;. Иногда состоя­ние пациентов требует их перевода на ИВЛ и госпитализации в ОИТ.

Гипотиреоидизм

Он может быть первичным (обычно встречается у женщин среднего возраста) и обусловленным атрофией железы или заболеванием Хашимото либо вторичным, для которого характерна недо­статочная стимуляция продукции гормонов. Особенности клинического течения гипотирео-идизма требуют от анестезиолога особого под­хода.

1. Сниженный уровень метаболизма и торможе­ние умственной и физической активности приво­дят к ожирению.

2. Сердечно-сосудистая система. Характерны брадикардия в покое, предрасположенность мио­карда к ишемическим поражениям, атеросклероз и гипертензия. Встречаются экссу дативные пе­рикардиты .

3. Гипотермия. Она встречается довольно часто.

4. Язык. Он может быть увеличенным; наблю­даются полиневропатии.

5. Болезнь Аддисона наблюдается часто, как и пернициозная анемия.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Необходимо, чтобы у пациентов к моменту опе­рации была нормализована функция железы (эутиреоидное состояние). Предоперационная подготовка карбимазолом приводит к угнетению белой крови (лейкопения), поэтому необходим тщательный сбор анамнеза воспалительных за­болеваний ротоглотки и других инфекций верх­них дыхательных путей. Должны быть проведе­ны тщательное обследование ВДП и оценка по­движности трахеи. Радиографически можно ис­следовать входное пространство в грудную клет­ку на уровне железы. Если до операции в лече­нии использовались бета-блокаторы, то необхо­димо продолжить их прием во время операции. В премедикацию включают бензодиазепины для устранения беспокойств<