Эндоскопическом или рентгено-эндоскопическом исследовании

обнаруживающем характерные для гранулематозного колита изменения слизистой оболочки

толстой и тонкой кишки.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают прерывистый

характер поражения кишечника, вовлечение в процесс тонкой и толстой кишки,

правостороннюю локализацию процесса в ободочной кишке, глубокие язвы-трещины,

внутренние свищи, ретроперитонеальные абсцессы с образованием свищей и

слепых синусов при вовлечении в процесс тонкой кишки.

Ведущий рентгенологический симптом болезни Крона — сужение

поражённого участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности

заболевания. В отдельных случаях кишка сужается неравномерно и эксцентрично.

Гаустры в лёгких случаях сглаживаются и принимают неправильную форму, при

прогрессировании процесса они исчезают совсем. Контуры поражённого участка

кишки чаще всего мелко- или крупнозубчатые и изредка ровные и чёткие. Иногда

на контуре кишки есть характерные для болезни Крона остроконечные спику-

лоподобные выступы, которые представляют собой отражение поперечно

расположенных и глубоко проникающих в стенку кишки щелевидных изъязвлений —

«фиссур».

Эндоскопическая картина болезни Крона характеризуется афтоидными

язвами на фоне неизменённой слизистой оболочки кишки. По мере прогрессирования

процесса язвы увеличиваются, принимают линейную форму. Чередование

островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и

поперечными язвами-трещинами создаёт картину «булыжной мостовой».

Дифференциальная диагностика

Болезнь Крона приходится дифференцировать от многих заболеваний.

Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируют как

аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как отличить их крайне

трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле

Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Болезнь Крона с

локализацией процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки трудно

отличить от туберкулёза кишечника, поскольку он может протекать без поражения

лёгких. Именно поэтому отсутствие лёгочного процесса не исключает туберкулёзную

природу заболевания. Иногда злокачественную лимфому ошибочно принимают

за болезнь Крона. Не всегда можно быть уверенным в том, что стриктуры тонкой

кишки возникают только из-за гранулематозных изменений. При локализации

710 ПЛАНОВАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

стриктуры в левом изгибе ободочной кишки должно возникнуть подозрение на

ишемический характер поражения. Лихорадка, боли в суставах и даже узловатая

эритема могут доминировать в клинической картине воспалительного

заболевания кишечника и вызывать подозрение на коллагеновые болезни. Болезнь Уиппла,

характеризующаяся лихорадкой, болями в суставах, диареей, тоже нужно

дифференцировать от болезни Крона. Если гранулематозный процесс локализуется

только в толстой кишке, то его можно принять за туберкулёз слепой и восходящей

ободочной кишки, ишемическую стриктуру, рак и амёбиаз.

При продолжающемся массивном кровотечении, не купирующемся гемотранс-

фузиями и другими гемостатическими средствами, желательно выполнить мезен-

териальную ангиографию для уточнения локализации источника геморрагии.

При мелене требуется исключить обострение язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

вследствие портальной гипертензии, опухоли гастродуоденальной области. При

локализации источника кровотечения в тонкой или толстой кишке необходимо

проводить дифференциальную диагностику с НЯК, ишемическим колитом, ангио-

дисплазиями, раком, геморроем.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона с НЯК, от

которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в половине

случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью

процесса и тенденцией к формированию стриктур и свищей. К сожалению, в

настоящее время нет клинических, эндоскопических или гистологических критериев,

которые бы однозначно указывали на НЯК или болезнь Крона.

Медикаментозное лечение

В периоды обострения болезни показана антибактериальная терапия.

Длительность применения метронидазола не должна превышать 6 нед. В

последние годы при обострении болезни Крона успешно используют ципрофлоксацин.

По аналогии с метронидазолом его назначают длительно — до 6 нед, в дозе

1 г/сут. Хороший эффект достигают сочетанием метронидазола и ципрофлок-

сацина. Эта комбинация более эффективна при колите и илеоколите, особенно

осложнённых формированием свищей различной локализации. При

изолированном поражении тонкой кишки метронидазол и ципрофлоксацин оказались менее

эффективными.

Характер и длительность поддерживающей противорецидивной терапии при

болезни Крона остаются до конца неясными, так как клинические и

эндоскопические признаки, свидетельствующие об активном воспалительном процессе в

кишечнике, очень часто не совпадают. Доказана эффективность месалазина для

профилактики рецидивов у больных, которым была выполнена резекция сегмента

кишки, но у неоперированных пациентов результаты противорецидивного

лечения с помощью месалазина были значительно хуже. Тем не менее наш

клинический опыт позволяет рекомендовать препараты месалазина для поддерживающего

противорецидивного лечения болезни Крона, но их суточная доза должна быть

выше C-4 г) по сравнению со схемами поддерживающего лечения НЯК B г).

БИЛЕТ № 44

1. НЯККДПКОЛ Неспецифический язвенный колит. Клиника, диагностика, показания к оперативному лечению.

Язвенный колит (ЯК) — это хроническое заболевание толстой

кишки, характеризуемое геморрагически-гнойным воспалением,

главным образом слизистой оболочки и подслизистого слоя,

кишечника с развитием местных и системных осложнений.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Локализация и протяжённость ЯК:

• дистальный (в виде проктита или проктосигмоидита);

• левосторонний (поражение ободочной кишки до правого изгиба);

• тотальный (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в

патологический процесс, в ряде случаев, терминального

отрезка подвздошной кишки).

Тяжесть клинического течения:

• лёгкое\

• средней тяжести;

• тяжёлое.

Форма (характер) течения:

• острая (первая атака);

• молниеносная (как правило, с летальным исходом);

• хронигеская рецидивирующая (с повторяющимися

обострениями, чаще сезонного характера);

• непрерывная (затянувшееся более 6 мес обострение при условии адекватного

лечения).

Осложнения:

• токсигеский мегаколон;

• перфорация толстой кишки;

• массивное кишегное кровотегение.

Клиническое обследование

Для ЯК характерны симптомы кишечного дискомфорта — примесь крови в стуле,

довольно быстро присоединяются боли в животе и тенезмы, а также общие

проявления токсемии (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.).

Интенсивность симптомов ЯК коррелирует с протяжённостью патологического

процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений. Лёгкие атаки ЯК при

тотальном поражении проявляются незначительным учащением стула и

небольшой примесью крови в кале.

При обострении средней тяжести отмечают учащённый стул до 5-6 раз в

сутки с постоянной примесью крови, схваткообразные боли в животе, субфебриль-

ную температуру, быструю утомляемость. У ряда больных возникают внекишеч-

ные симптомы (артрит, узловатая эритема, увеит и др.). Среднетяжёлые атаки ЯК в

большинстве случаев успешно поддаются консервативному лечению

современными противовоспалительными средствами, в первую очередь глюкокортикоидами.

Для тяжёлого тотального поражения толстой кишки характерна профузная

диарея с примесью значительного количества крови в каловых массах, иногда

выделение крови сгустками; схваткообразные боли в животе перед актом

дефекации; анемия; симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела,

выраженная общая слабость). Особенно неблагоприятное течение наблюдают у

больных с молниеносной формой ЯК. Возможно развитие осложнений,

угрожающих жизни, — токсигеского мегаколона, перфорации толстой кишки и массивного

кишегного кровотегения.

Осложнения

Кровотечение. Потеря крови через прямую кишку при язвенном колите обычно

не бывает угрожающей. Вместе с тем в некоторых случаях она принимает жизнео-

пасный характер, не поддаётся своевременной коррекции и вынуждает принимать

решение об операции, не дожидаясь эффекта от проводимого консервативного

лечения, включающего глюкокортикоиды, гемостатические средства, трансфузии

препаратов крови, борьбу с гиповолемией. В этом случае важно объективно оценить

количество крови, выделяемой больным с фекалиями, так как визуальная оценка

не только самим пациентом, но и врачом обычно бывает неадекватна. Наиболее

точным методом определения кровопотери служит радиоизотопное исследование,

которое позволяет после предварительной метки аутоэритроцитов больного

изотопом хрома или технеция ежедневно определять количество эритроцитов в каловых

массах. При кровопотере 100 мл/сут и более показана срочная операция.

Токсическая дилатация толстой кишки — одно из самых опасных

осложнений ЯК, развивающееся вследствие тяжёлого язвенно-некротического процесса

в толстой кишке, возникает в результате прекращения перистальтических

сокращений стенки толстой кишки и, как следствие, накопления в просвете кишечного

содержимого. При этом расширение ободочной кишки или сегмента довольно

быстро достигает критической величины (до 11-15 см).

Инструментальные методы

Решающее значение имеет колоноскопия. По эндоскопической картине

выделяют четыре степени активности воспаления в кишке:

· I степень (минимальная активность) — отёк слизистой оболочки, гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, лёгкая контактная кровоточивость, мелкоточечные геморрагии;

· II степень (умеренная активность) — отёк, гиперемия слизистой оболочки, зернистость, контактная кровоточивость, эрозии, сливные геморрагии, фибринозный налёт на стенках;

· III степень (выраженная активность) — появление множественных сливающихся эрозий и язв на фоне вышеописанных изменений в слизистой оболочке, в просвете кишки гной и кровь;

· IV степень (резко выраженная активность) — кроме перечисленных изменений, происходит формирование псевдополипов и кровоточащих грануляций.

В стадии ремиссии слизистая оболочка утолщена, сосудистый рисунок

восстановлен, но не полностью, и несколько перестроен. Может сохраняться зернистость

слизистой оболочки, утолщённые складки.

Рентгенологическое исследование заключается в проведении ирригоскопии

и обзорной рентгеноскопии брюшной полости. Для активной стадии процесса ЯК

при выполнении бариевой клизмы характерны следующие рентгенологические

признаки: отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изъязвления, отёк,

зубчатость, двойной контур, псевдополипоз, перестройка по продольному типу складок

слизистой оболочки, наличие свободной слизи. При длительно текущем ЯК из-за

отёка может возникнуть утолщение слизистой и подслизистой оболочек. В

результате увеличивается расстояние между задней стенкой прямой кишки и передней