ДДВРВНКИТС Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей и тромбофлебитического синдрома.

Для посттромботической болезни характерно: увеличение конечности в объеме за счет диффузного отека; кожные покровы конечности имеют цианотичный оттенок, особенно в дистальных отделах; расширенные подкожные вены имеют рассыпной вид, и рисунок их более выражен на бедре, в паховой области и на передней брюшной стенке.

Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей харак­

теризуется образованием мешковидных расширений стенок вен, змеевид­

ной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. Оно на­

блюдается у 17—25 % населения.

Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развиваю­

щийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечно­

стей. Он представляет собой типичную разновидность хронической веноз­

ной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширени­

ем вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной

клетчатки голени. Согласно статистическим данным, в различных странах

Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует дифференци­

ровать первичное варикозное расширение вен от вторичного, наблюдаю­

щегося при посттромбофлебитическом синдроме. Для посттромбофлеби-

тического синдрома характерны: указания в анамнезе на перенесенный

тромбоз глубоких вен, "рассыпной" тип варикозного расширения вен,

большая выраженность трофических расстройств, дискомфорт и боли при

попытке носить эластичные бинты или чулки, сдавливающие поверхност­

ные вены.

Подтверждают диагноз результаты функциональных проб (маршевая

Дельбе—Пертеса и Пратта-1), а также указанные выше инструментальные

исследования.

Необходимо исключить компенсаторное варикозное расширение по­

верхностных вен, вызванное сдавлением подвздошных вен опухолями, ис­

ходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного про­

странства, врожденными заболеваниями — артериовенозными дисплазиями

и флебоангиодисплазиями нижних конечностей. Аневризматическое рас­

ширение большой подкожной вены в зоне овальной ямки может быть при­

нято за грыжу (см. "Грыжи живота").

Отеки пораженной конечности при посттромбофлебитическом синдроме

необходимо дифференцировать от отеков, развивающихся при заболевани­

ях сердца или почек. "Сердечные" отеки бывают на обеих ногах, начинаются

со ступней ног, распространяются на область крестца и боковые поверхно­

сти живота. При поражении почек наряду с отеками на ногах отмечается

одутловатость лица по утрам, повышение креатинина, мочевины в крови, в

моче — повышение содержания белка, эритроциты, цилиндры. И в том, и

в другом случае нет присущих посттромбофлебитическому синдрому трофи­

ческих расстройств.

Отек конечности может появиться вследствие затруднения оттока лимфы

при лимфедеме или блокаде паховых лимфатических узлов метастазами

опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства. Трудности воз­

никают в дифференциации отека, обусловленного посттромбофлебитиче-

ским синдромом и лимфедемой (слоновостью) конечности. Отек при пер­

вичной лимфедеме начинается со стопы и медленно распространяется на

голень. Отечные ткани плотные, отек не уменьшается после придания ноге

возвышенного положения. В отличие от посттромбофлебитического син­

дрома окраска кожных покровов не изменена, язв и расширенных подкож­

ных вен нет, характерно огрубение складок кожи в области голеностопного

сустава, гиперкератоз и папилломатоз кожи стопы.

Клиническая картина. Больные

предъявляют жалобы на наличие

расширенных вен,

, тяжесть, иногда боли в ногах, ночные

судороги мышц, трофические из­

менения на голенях. Расширение

вен варьирует от небольших сосу­

дистых "звездочек" и внутрикож-

ных (ретикулярных) узелков до

крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо вы­

являющихся в вертикальном положении больных. В 75—80 % случаев пора­

жаются ствол и ветви большой подкожной вены, в 5—10 % — малая под­

кожная вена. Обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7—10 %

наблюдений.

При пальпации вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на ос­

тальных участках, что можно объяснить сбросом артериальной крови из ар-

териовенозных анастомозов и крови из глубоких вен через коммуникантные

вены в варикозные, поверхностно расположенные узлы.

В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов умень­

шаются. Иногда удается прощупать небольшие дефекты в фасции в местах

соединения перфорантных вен с поверхностными.

По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утом­

ляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных

мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к ве­черу и полностью исчезают к утру после ночного отдыха.

Частым осложнением варикозного расширения является острый тром­

бофлебит поверхностных вен, который проявляется краснотой, шнуровид-

ным, болезненным уплотнением по ходу расширенной вены, перифлеби-

том. Разрыв варикозного узла с последующим кровотечением может произойти от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной

кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; кровопотеря иногда мо­

жет быть довольно значительной.

Диагностика варикозного расширения вен и сопутствующей ему хрони­

ческой венозной недостаточности при правильной оценке жалоб, анамне­

стических данных и результатов объективного исследования не представля­

ет существенных трудностей. Важное значение для точного диагноза имеет

определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен,

оценка проходимости глубоких вен.

О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить

проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха.

Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном

положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конеч­

ность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные

вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый

жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке —

у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме напол­

нение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен

голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникант­

ных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают

жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и

голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана

и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного

варикозного расширения вен.

Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место

впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покаш­

лять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают тол­

чок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

Наши рекомендации