ДДВРВНКИТС Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей и тромбофлебитического синдрома.
Для посттромботической болезни характерно: увеличение конечности в объеме за счет диффузного отека; кожные покровы конечности имеют цианотичный оттенок, особенно в дистальных отделах; расширенные подкожные вены имеют рассыпной вид, и рисунок их более выражен на бедре, в паховой области и на передней брюшной стенке.
Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей харак
теризуется образованием мешковидных расширений стенок вен, змеевид
ной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. Оно на
блюдается у 17—25 % населения.
Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развиваю
щийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечно
стей. Он представляет собой типичную разновидность хронической веноз
ной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширени
ем вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной
клетчатки голени. Согласно статистическим данным, в различных странах
Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует дифференци
ровать первичное варикозное расширение вен от вторичного, наблюдаю
щегося при посттромбофлебитическом синдроме. Для посттромбофлеби-
тического синдрома характерны: указания в анамнезе на перенесенный
тромбоз глубоких вен, "рассыпной" тип варикозного расширения вен,
большая выраженность трофических расстройств, дискомфорт и боли при
попытке носить эластичные бинты или чулки, сдавливающие поверхност
ные вены.
Подтверждают диагноз результаты функциональных проб (маршевая
Дельбе—Пертеса и Пратта-1), а также указанные выше инструментальные
исследования.
Необходимо исключить компенсаторное варикозное расширение по
верхностных вен, вызванное сдавлением подвздошных вен опухолями, ис
ходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного про
странства, врожденными заболеваниями — артериовенозными дисплазиями
и флебоангиодисплазиями нижних конечностей. Аневризматическое рас
ширение большой подкожной вены в зоне овальной ямки может быть при
нято за грыжу (см. "Грыжи живота").
Отеки пораженной конечности при посттромбофлебитическом синдроме
необходимо дифференцировать от отеков, развивающихся при заболевани
ях сердца или почек. "Сердечные" отеки бывают на обеих ногах, начинаются
со ступней ног, распространяются на область крестца и боковые поверхно
сти живота. При поражении почек наряду с отеками на ногах отмечается
одутловатость лица по утрам, повышение креатинина, мочевины в крови, в
моче — повышение содержания белка, эритроциты, цилиндры. И в том, и
в другом случае нет присущих посттромбофлебитическому синдрому трофи
ческих расстройств.
Отек конечности может появиться вследствие затруднения оттока лимфы
при лимфедеме или блокаде паховых лимфатических узлов метастазами
опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства. Трудности воз
никают в дифференциации отека, обусловленного посттромбофлебитиче-
ским синдромом и лимфедемой (слоновостью) конечности. Отек при пер
вичной лимфедеме начинается со стопы и медленно распространяется на
голень. Отечные ткани плотные, отек не уменьшается после придания ноге
возвышенного положения. В отличие от посттромбофлебитического син
дрома окраска кожных покровов не изменена, язв и расширенных подкож
ных вен нет, характерно огрубение складок кожи в области голеностопного
сустава, гиперкератоз и папилломатоз кожи стопы.
Клиническая картина. Больные
предъявляют жалобы на наличие
расширенных вен,
, тяжесть, иногда боли в ногах, ночные
судороги мышц, трофические из
менения на голенях. Расширение
вен варьирует от небольших сосу
дистых "звездочек" и внутрикож-
ных (ретикулярных) узелков до
крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо вы
являющихся в вертикальном положении больных. В 75—80 % случаев пора
жаются ствол и ветви большой подкожной вены, в 5—10 % — малая под
кожная вена. Обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7—10 %
наблюдений.
При пальпации вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на ос
тальных участках, что можно объяснить сбросом артериальной крови из ар-
териовенозных анастомозов и крови из глубоких вен через коммуникантные
вены в варикозные, поверхностно расположенные узлы.
В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов умень
шаются. Иногда удается прощупать небольшие дефекты в фасции в местах
соединения перфорантных вен с поверхностными.
По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утом
ляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных
мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к вечеру и полностью исчезают к утру после ночного отдыха.
Частым осложнением варикозного расширения является острый тром
бофлебит поверхностных вен, который проявляется краснотой, шнуровид-
ным, болезненным уплотнением по ходу расширенной вены, перифлеби-
том. Разрыв варикозного узла с последующим кровотечением может произойти от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной
кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; кровопотеря иногда мо
жет быть довольно значительной.
Диагностика варикозного расширения вен и сопутствующей ему хрони
ческой венозной недостаточности при правильной оценке жалоб, анамне
стических данных и результатов объективного исследования не представля
ет существенных трудностей. Важное значение для точного диагноза имеет
определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен,
оценка проходимости глубоких вен.
О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить
проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха.
Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном
положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конеч
ность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные
вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый
жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке —
у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме напол
нение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен
голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникант
ных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают
жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и
голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана
и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного
варикозного расширения вен.
Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место
впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покаш
лять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают тол
чок крови (положительный симптом кашлевого толчка).