Аминокислотный раствор с фармакологическими

эффектами — глутамин

Введение глутамина при парентеральном питании значительно снижает уровень бактериальной транслокации за счет защиты барьерной функции слизистой оболочки, стимулирующего влияния на иммунную функцию желудочно-кишечного тракта. Парентеральное питание, обогащенное глутамином, вызывает также нормализацию продукции секреторного иммуноглобулина А (S-IgA). Применение глутамина в парентеральном питании улучшает эндокринную, иммунную, метаболическую и барьерную функции, сохранность которых играет важную роль в предотвращении полиорганной недостаточности, вызванной транслокацией бактерий и токсинов в кровь при критических состояниях.

С позиций «доказательной медицины» сделаны рекомендации по парентеральному введению глутамина при парентеральном и/или энтеральном питании. В 1997 году впервые убедительно показано снижение летальности и продолжительности госпитализации пациентов с критическими состояниями при использовании парентерального питания с глутамином. В дальнейшем в рамках доказательной медицины подтверждена его эффективность в плане снижения количества инфекционных осложнений и сокращения затрат на лечение. Дипептиды глутамина (Дипептивен) включены в рекомендации и стандарты Европейских и Американской ассоциаций парентерального и энтерального питания.

Использовать глутамин в чистом виде в аминокислотных растворах невозможно, он нестабилен в обычных условиях хранения. Глутамин можно добавить к питательному раствору только в виде дипептида аланил-глутамин (препарат Дипептивен). Назначение препаратов глутамина парентеральным путем — наиболее удобный и надежный способ восстановления уровня глутамина в организме. Внутривенное введение глутамина следует начинать сразу же при наступлении тяжелого катаболизма или состояния, при котором необходимо защитить кишечник и иммунную систему.

Показания для дополнительного введения глутамина:

¾ Кишечная дисфункция (повреждение слизистой кишечника при критических состояниях, лучевой терапии и химиотерапии, воспалительные заболевания).

¾ Гиперкатаболизм (ожоги, тяжелые травмы, большие операции, сепсис, трансплантация костного мозга).

Дипептивен — единственный в России препарат, предназначенный для восполнения дефицита глутамина при полном или частичном парентеральном или энтеральном питании. Дипептивен — это 20%-ный раствор, содержащий дипептил N(2)-L-аланил-L-глутамин, выпускается во флаконах по 50 и 100 мл. В 100 мл Дипептивена содержится 20 г дипептида, что соответствует 13,5 г L-глутамина и 8,2 г L-аланина. Дипептивен можно вводить внутривенно вместе с коммерческими растворами аминокислот для парентерального питания (параллельная инфузия или добавление во флакон с аминокислотами) или вводить в многокамерные пакеты для парентерального питания. При применении энтерального питания Дипептивен можно вводить внутривенно вместе с низкоосмолярными растворами или в виде отдельной инфузии в центральную вену. Средняя суточная доза составляет 2,0 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что примерно равно 0,4 г дипептида или 0,3 г глутамина на 1 кг массы тела. Эта доза соответствует 150 мл Дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг. Пациенты с тяжелым иммунодефицитом могут нуждаться в более высоких дозах дипептида глутамина (до 2,5 мл/кг и более). Так, для больных, которым проводят трансплантацию костного мозга, требуется 0,37—0,57 г глутамина на 1 кг массы тела в день, что соответствует 2,7—4,2 мл Дипептивена на 1 кг массы тела в день.

ИСТОЧНИКИ ВИТАМИНОВ

И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ ДЛЯ ПП

Солувит. Препарат для парентерального введения водорастворимых витаминов. Характеризуется сбалансированным соотношением 9 витаминов. Устраняет дефицит и удовлетворяет высокие потребности при тяжелых заболеваниях. Входит в стандарты Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания. Форма выпуска: стеклянные флаконы, 10 мл.

Виталипид взрослый и Виталипид детский. Препарат для парентерального введения жирорастворимых витаминов. Сбалансированное соотношение 4 жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К). Устраняет дефицит и удовлетворяет высокие потребности при тяжелых заболеваниях. Входит в стандарты Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания. Форма выпуска: ампулы по 10 мл.

Аддамель. Препарат для парентерального введения микроэлементов. Характеризуется сбалансированным соотношением 9 микроэлементов (Se, Zn, Fe, Cu, Cr, I, F, Mn, Mo). Устраняет дефицит (в том числе селена и цинка) и удовлетворяет высокие потребности при тяжелых заболеваниях. Входит в стандарты Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания. Аналогов в России нет.

Форма выпуска: полимерные ампулы по 10 мл (20 в упаковке).

ПРЕПАРАТЫ ТЕХНОЛОГИИ

«ТРИ В ОДНОМ»

Преимущества применения технологии «три в одном» по сравнению с «многофлаконной» технологией (изолированным введением растворов аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы):

1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.

При применении препарата «три в одном» нет необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы. Используя трехкамерный препарат, необходимо только выбрать нужный размер пакета, исходя из массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения парентерального питания.

2. Оптимально сбалансированный состав.

Не нужно специально рассчитывать соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Например, соотношение азот/небелковые калории в Кабивене 1 г/148 ккал. Кабивен содержит электролиты в сбалансированном соотношении. Для пациентов с гиперкатаболизмом требуется дополнительно вводить дипептиды глутамина. Трехкамерный пакет имеет специальный порт для добавления Дипептивена, витаминов и микроэлементов, и (при необходимости дополнительной инфузии) — электролитов.

Сбалансированность соотношения аминокислот, жиров, глюкозы и электролитов в Кабивене сводит к минимуму риск метаболических осложнений парентерального питания.

3. Снижение риска инфекционных осложнений

При применении трехкамерного пакета снижено количество манипуляций, требуемых для проведения полноценного парентерального питания, минимизирован риск микробной контаминации: трехкамерный пакет — закрытая система, требуется только одна инфузионная линия, один пакет полностью удовлетворяет суточные потребности пациента в аминокислотах и энергии.

4. Экономически менее затратная технология.

Применение систем «три в одном» позволяет облегчить и ускорить работу медицинского персонала, сократить количество расходных материалов и оборудования (системы, инфузионные насосы и др.), снизить частоту метаболических и инфекционных осложнений, требующих дорогостоящего лечения.

В России зарегистрированы препараты: Кабивен Центральный, Кабивен Периферический, Оликлиномель, Нутрифлекс Липид (48/150 и 40/80). При гипергликемии и риске гипергликемии следует применять препараты с меньшей концентрацией глюкозы и меньшим соотношением глюкоза/ липиды. О проблеме гипергликемии важно помнить в следующих случаях:

¾ при стрессе (большинство пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии имеют стрессовую гипергликемию):

¾ при черепно-мозговой травме (высокие концентрации глюкозы потенциально опасны для мозга);

¾ при нарушенной толерантности к глюкозе и сахарном диабете;

¾ при дыхательной недостаточности (при окислении глюкозы образуется больше углекислого газа, чем при окислении липидов).

Кроме препаратов «три в одном» существуют препараты «два в одном», требующие дополнительного введения жировой эмульсии, например, Нутрифлекс, Аминомикс.

Наиболее современной и безопасной технологией считается парентеральное питание с применением системы «три в одном».

В настоящее время в отделениях интенсивной терапии Европы наиболее часто применяются препараты «три в одном» (в разных странах Европы около 80% больных в отделениях интенсивной терапии и хирургии получают трехкамерные пакеты).

ПРОВЕДЕНИЕ
ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ