Краткая история психотерапии неврозоподобной шизофрении

Классическая клиническая психотерапия немецкого языка уже в первой трети XX века сформулировала 4 основных психотерапевтических принципа в отношении больных шизофренией (они относятся и к неврозоподобным пациентам)[66]. Это, во-первых, особое значение интимного, эмоционально-тесного контакта с врачом (Stransky Е., 1914; Klasi J., 1922; Kogerer Н., 1925; Kretschmer Е., 1929; Miiler М., 1930); во-вторых, возможное на базе этого контакта доверительное обучение больного известной диссимуляции, то есть утаиванию от посторонних людей (но не от врача, не от близких) своих болезненных переживаний (Kogerer Н., 1925; Kretschmer Е., 1929); в-третьих, активирование как воздействие на психику, в конечном счете, через моторику-поведение (Klasi J., 1922; Simon Н., 1927; Консторум С. И., 1935, 1951, 1962) и, в-четвертых, то, что сегодня можно назвать эмоционально-стрессовым оживлением больного различными способами (Klasi J., 1922; Kretschmer Е., 1929; MullerM., 1930).

Принцип интимного контакта с больным шизофрениейразрабатывался у нас С. И. Консторумом (1935) и П. М. Зиновьевым (1958). «Предпосылка успешности психотерапии шизофреников вообще и эмоциональной реституции в частности — наличие эмоционального контакта с врачом, — отмечает С. И. Консторум (1962), — это и есть тот эмоциональный островок, о котором писал Макс Мюллер. Нужно отдавать себе отчет в том, как много значит врач именно для больного шизофренией, утратившего связь с людьми, если только он от этого страдает» (с. 110-111). П. М. Зиновьев видит «начало контакта» в «эмоциональном отклике», который может возникнуть в ответ на попытки врача «вызвать у больного интерес к людям, животным, предметам». «Контакт» может вырасти на почве совместного интереса к созданию красивых вещей», молчаливого (тоже вместе) наслаждения музыкой и т.п. (с. 176)[67]. Проблема эмоционального контакта с больным шизофренией разнообразно, в том числе и трезво-клинически, исследуется на Западе. Американский психиатр-психотерапевт Э. Броди, развивая клинически учение об эмоциональном контакте, подчеркивает, что больной должен видеть в своем враче «не столько врача, сколько такого же, как он, члена общества, соратника, человека, стремящегося и могущего понять переживания больного и проникнуться ими» (Brody Е., 1971, с. 94).

Здесь уместно сказать о том, что в стороне от клиницизма с давних пор, по-своему трудолюбиво-энергично, порой таинственно-элегантно лечат больных шизофренией психоаналитики и другие неклинические психотерапевты. Принято считать, что Фрейд «категорически отвергал применение при шизофрении психоанализа с терапевтической целью» (Консторум С. И., 1935, с. 289)[68]. Основоположник психоанализа увлеченно-неклинически «позволил себе однажды сделать предложение объединить Paranoia и Dementia ргаесох под общим названием Paraphrenia» (Freud S., 1922, с. 211). Он полагал (Freud S., 1924. с. 118-119), что «парафреники» обнаруживают «бред величия и потерю интереса к окружающему миру» и «вследствие указанного изменения психики <...> не поддаются воздействию психонализа». Фрейд психоаналитически объяснил «уход парафреника от внешнего мира»: libido парафреника (шизофреника) «отщепилось от людей и предметов внешнего мира» и «обратилось на собственное "Я"». Это есть нарцизм (нарциссизм), а бред величия — лишь его проявление, «увеличение». Такое психодинамическое[69] толкование шизофрении, однако, побудило многих последователей Фрейда к психоаналитической терапии шизофренического процесса. Так, Быховский (Bychowski) из Варшавы (1928), «усматривая в аутизме шизофреника крайнюю степень нарциссизма», пытается психоаналитически разъяснять больным символический смысл их бредовых образований и интимный контакт с пациентом рассматривает уже «как перенесение libidinis на врача в точно Фройдовом смысле» (Консторум С. И., 1935, с. 289).

С годами накопилось громадное количество психоаналитических работ по психотерапии шизофрении. На международных симпозиумах по психотерапии шизофрении звучат в основном психоаналитические, психодинамические направления. Особенно известны здесь подходы М. Клайн, Г. Шульц-Хенке, Д. Розена, М. Сешее, Г. С. Салливана, Ф. Фромм-Рейхманн, С. Ариети, Г. Бенедетти[70]. В работах этих исследователей встречаются ценные клинические описания, советы, к досаде клинициста, затуманенные разнообразными психодинамическими толкованиями и конструкциями. Так, Сильвано Ариети в 40-е годы XX века в больнице подметил, что состояние тяжелых больных шизофренией разительно улучшалось (так, что можно было их выписать) от того, что у них устанавливались теплые отношения с кем-то из обслуживающего персонала. Сначала, например, медсестра внимательно заботилась о пациентке, привязываясь к ней по мере того, как пациентке становилось от этого лучше, а потом уже пациентка помогала медсестре в ее работе, и ей еще более становилось лучше в этой атмосфере взаимного тепла и заботы. Все это (в том числе собственная работа с больными) убеждало Ариети в необходимости «душевной близости», «глубокого эмоционального контакта» в процессе психотерапии шизофрении. Однако тут уже начинается толкование эмоционального контакта с точки зрения психоаналитического переноса и контрпереноса и т.д. (то есть пациент бессознательно переносит свое libido-тепло, обнаженное в психоанализе, на врача, а врач, зная это, должен технически-умело помочь ему перенести это эмоциональное тепло на какой-то реальный, достойный этих эмоций объект) (Arieti S., 1976). Для клинициста здесь все реалистичнее и человечнее: врач, как специалист и человек, способен понять больного, искренно ему посочувствовать, пожалеть, усмотреть богатства его личности и восхититься ими, защитить от непонимания — и пациент по причине всего этого и душевного обаяния врача проникается к нему душевным теплом, человечески любит его.

Тема эмоционального контакта — одна из насущных тем мировой психотерапии шизофрении. Особое место было ей уделено в работе 6-го Международного симпозиума по психотерапии шизофрении в Лозанне (Швейцария) в 1978 г., открытого Христианом Мюллером, сыном покойного Макса Мюллера. Характерно начало доклада швейцарского психиатра Гаэтано Бенедетти: «Индивидуальная психотерапия шизофренических пациентов начинается с "вхождения" ("entrance") психотерапевта в актуальную ситуацию и мир своего партнера. "Вхождение" — это то, что испытывали все психотерапевты шизофренической болезни и описывали, хотя и разными словами, но как нечто фундаментальное. Они говорили об участии (Салливан), о терапевтической любви (Розен), о душевной близости (Ариети), терапевтическом симбиозе (Сирлз), об интенциональности (Шульц-Хенке), идентификации (Бенедетти) и т.д.» (Benedetti G., 1979, р. 31).

Бенедетти поясняет свое понимание «вхождения» таким образом: «Части больной личности интроецируются психотерапевтом, а части личности психотерапевта принимаются пациентом, и это обнаруживается в том, что сновидения, бессознательные фантазии и желания терапевта отражают тревоги пациента, а сновидения пациента структурируются внутренними движениями терапевта, как если бы существовала частичная идентичность между ними» (р. 36). Например, пациентке снится, как она в хлеву освобождает от веревок беспомощное умирающее от голода и жажды животное, которое есть она сама и в то же время — это ее терапевт, точно так же, как и разрезающий веревки (р. 34)[71]. Клиницист не способен принять столь абстрактно-умозрительное толкование живого эмоционального контакта с пациентом, как и другие психодинамические толкования на этот счет. С клинической точки зрения, этот контакт основывается на эмоциональном тяготении шизофренического пациента к врачу в ответ на прочувствованный искренний, человеческий интерес врача к его личности с серьезной душевной озабоченностью его переживаниями и жизнью. В этом смысле С. И. Консторум (1935) писал, что работа с больными шизофренией «неизбежно далеко выходит из рамок узко медицинского, узко психотерапевтического общения врача с больным», «нужно с ними пройти какой-то "кусок жизни" — только тогда можно надеяться, что психотерапевтические усилия не затрачены даром» (с. 307).

Второй принцип психотерапии шизофрении — возможное на почве эмоционального контакта доверительное обучение больного моделям здорового поведения с утаиванием от посторонних своих патологических переживаний— многообразно претворяется в практике лечения шизофрении, в сущности, любым трезво мыслящим психиатром, даже если он не знаком с литературой вопроса.

Третий принцип — принцип активирующей психотерапии шизофрении— детально-классически разработан С. И. Консторумом как «стремление к экстраверсии и смягчению аутизма путем энергичного активирования в коллективе неизменно на основе <...> эмоционально насыщенной пропаганды идеи действительности как "бытия, определяющего сознание"» (Консторум С. И., 1935, с. 295).

На четвертом принципе — глубинное эмоционально-стрессовое оживление больного различными способами— остановлюсь подробнее, поскольку этот принцип в сегодняшней его разработанности есть, по-моему, ведущий, пронизывающий и вбирающий в себя остальные указанные принципы психотерапии шизофрении. Это принцип, прежде всего, Макса Мюллера. Существо принципа состоит в том, чтобы найти психотерапевтически те области в аморфно-напряженной и, в то же время, тусклой, увядшей душевной жизни больного шизофренией, которые можно разогреть, «поджечь», содержательно возбудить, оживить, чтобы это благотворное волнение охватило, оживило всю личность. С. И. Консторум (1962) сердечно-сурово, в духе собственного трезвого, деятельного жизнелюбия сопровождал свое активирование эмоциональным, личностным воздействием с целью вызвать «эмоциональную реституцию» шизофреника («восстановление в подлинном смысле слова») (с. 105). Попытки психотерапевтического оживления больных в этом духе (также не систематизированные, без специальной разработанной системы этого оживления) описаны Н. В. Ивановым (1957, 1970), Г. К. Тарасовым (1973). Содержательно-ярко (но тоже без клинико-практической разработанности, систематизации) звучит этот принцип в «Синтетической психотерапии» Вольфганга Кречмера (Kretschmer W., 1963, 1982), сущность которой — лечение (на базе традиционного психотерапевтического вмешательства) положительными переживаниями и творчеством, дабы найти свои жизненные ценности и перспективы. И «психотерапевтические упражнения» (внушения, гипноз, аутогенная тренировка), и познание себя — все здесь окрашено терапевтической проникнутостью человеческой культурой, углубляющей чувства и близость к жизни.

Систематизировать приемы эмоциональной реституции больных неврозоподобной шизофренией пытаюсь в рамках эмоционально-стрессовой психотерапии (в широком смысле) В. Е. Рожнова (Рожнов В. Е., 1982; Рожнов В. Е., Бурно М. Е., 1983). Конкретный метод эмоционально-стрессовой психотерапии, оказавшийся весьма эффективным для лечения психопатий с дефензивностью (психастеноподобностью) и неврозоподобной (с психастеноподобными расстройствами) шизофрении и описанный ниже, в «Практической части», обозначается как Терапия творческим самовыражением (с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на этой основе стойкого светлого мироощущения).

Гипнотическое лечение симптоматически весьма эффективно при неврозоподобной шизофрении (Иванов Н. В., 1957; Рожнов В. Е., 1957; Консторум С. И., 1962, с. 115; Посвянский П. Б., 1974). При гипнотизации больных шизофренией возникают свои особые шизофренические гипнотические картины, сообразные шизофренической «поломке», гротескно-вычурно отражающие ее в себе (Бурно М. Е., 1978; Бурно М. Е., Каравирт К. А., 1980). Однако и здесь (как и вообще в гипнозе) происходит вызванное гипнотизацией особое оживление глубинных душевно-телесных защитных механизмов, нередко существенно смягчающее (на некоторое время) аффективную напряженность, а иногда производящее внутреннее терапевтическое благотворно-радостное «самоопьянение».

На занятиях аутогенной тренировкой (AT) обнаруживаются ее особенности, обусловленные шизофренией, подтверждающие диагностику и описанные в литературе (Luthe W., 1969, р. 27-64; Тарасов Г. К., 1973; Бурно М. Е., 1973)[72]. Во многих неврозоподобных случаях AT существенно помогает смягчать душевное напряжение, но нередко пациенты, нарушая правила, выходят за медицинские рамки тренировки в глубинное сомнамбулически-йоговское самопогружение. Иногда это благотворно-целебно, а иногда можно расценивать как тягостное осложнение AT, в которое пациент впадает невольно и не может сам выбраться. Во всяком случае, здесь необходимо внимательное наблюдение врача.

Несомненно, помогает и возможность эмоционально раскрыться, оживиться, увидеть себя со своими проблемами и переживаниями среди других пациентов в психологически ориентированных, структурированных тренинговых группах, которые ведут и врачи, и психологи (Воловик В. М., Вид В. Д., Днепровская С. В., Гончарская Т. В., 1983)[73]. Следует отметить здесь и Эмоционально-стрессовую групповую психотерапию А. С. Слуцкого и В. Н. Цапкина, несущую в своей психологической ткани клинико-психотерапевтические вкрапления (Слуцкий А. С, 1984).

Практическая часть

Лекарства. Как обычно лечат больных неврозоподобной шизофренией? Расспрашивают о душевном состоянии, о трудностях и радостях жизни, о работе, об отношениях с близкими, назначают (от per os до внутривенно капельно) соответственно клинической картине транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы, иногда нейролептики, помогают трудоустроиться, дают дельные житейские советы, успокаивают, ободряют, побуждают к активным действиям по службе, к развлечениям, путешествиям и т.д. Поскольку неврозо-подобная шизофрения сама по себе не дает грубого дефекта, пациенты (если их не «загружать» нейролептиками) нередко «остаются в жизни», особенно в случаях интересной для них работы, время от времени, при ухудшении состояния, поступая в санаторное отделение психиатрической больницы. Лечась амбулаторно у психиатра, они нередко пожизненно принимают лекарства. Участковому психиатру приходится постоянно менять, по-новому комбинировать психотропные препараты, повышать дозу, поскольку совершается сложное динамическое взаимодействие организма с препаратами, и какой-то препарат, который поначалу очень помог, через месяц может вредить состоянию или пациент его не чувствует (Авруцкий Г. Я., 1980).

Психотропные препараты чаще успокаивают-притупляют, отвлекают-деперсонализируют или искусственно оживляют-будоражат. Не приходилось еще встречать неврозоподобных шизофренических пациентов, которым нравилось бы длительное действие психотропных средств (даже только транквилизаторов и антидепрессантов), например, так, как больному с тяжелой стенокардией нравится действие пролонгированного нитроглицерина. Дело в том, что психотропные препараты «приглушают» индивидуальность, творческие способности, деревянят, манекенизируют, как отмечено и в психофармакологических руководствах. С ними нет свежести, естественной живости, чувства искусственные, но больной не мучается острой напряженностью, как прежде, он «спокоен» отупелой, застывшей своей душой, иногда безразлично-пустой. Работает на несложной работе, ходит и в магазины, не конфликтует с близкими и сослуживцами, и родственники чаще довольны таким лечением.

В последние годы многие психиатры-психофармакотерапевты, однако, не удовлетворены преимущественно лекарственной терапией больных неврозоподобной шизофренией. Г. Я. Авруцкий и А. А. Недува (1981, с. 254-264) считают, что «непрерывность и длительность психофармакотерапевтического воздействия являются непременным условием успешного лечения лишь части больных вялотекущей шизофренией, ее более неблагоприятными вариантами», советуют в других случаях применять чаще малые дозы нейролептиков, а еще лучше — лечить «наиболее адекватно действующими» в отношении неврозоподобных расстройств транквилизаторами (с. 260). Авторы приходят к выводу, что нейролептики в связи с их способностью затягивать острую симптоматику и усугублять шизофренический дефект можно применять у неврозоподобно-шизофренических больных лишь строгими курсами по клинической необходимости (с. 264). Медикаментозным лечением ограничиться здесь нельзя: оно лишь «создает возможности для массированного психотерапевтического и социально-трудового воздействия» (с. 262).

«Массированная» психотерапия — это и есть, по существу, квалифицированная, специальная психотерапия в отличие от указанных выше общих психотерапевтических расспросов, советов и забот. При этом специальном психотерапевтическом воздействии на больных неврозоподобной шизофренией лекарства (даже транквилизаторы) назначаются лишь в те дни лечения, когда без них помочь невозможно. Так, в случае «депрессивной истерики», конечно же, по необходимости следует назначить в дозах (как можно более низких) — одному пациенту какой-то транквилизатор per os, другому — инъекцию этого транквилизатора, третьему — нейролептик per os (например, Neuleptil в каплях), четвертому — инъекцию аминазина. Эти и другие лекарства, которые возможно принимать «по обстоятельствам», отменяются или доводятся ad minimum, как только возможно снова войти в специальный психотерапевтический процесс. Радуемся с пациентом каждому его дню без лекарств. Эмоционально-стрессовое психотерапевтическое вмешательство, просветляющее, оживляющее душевное состояние больного, построено порой на вдохновенных, художественных нюансах, и пытаться лечить таким образом в лекарственном отупении — все равно что пытаться зажечь сырые дрова. К известным из психофармакотерапии клиническим показаниям для применения лекарств (Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1981; Смулевич А. Б., Наджаров Р. А., 1983) здесь прибавляется свой особый психофармакотерапевтический опыт психиатра-психотерапевта, способного известными препаратами в сравнительно небольших дозах и в течение недолгого времени периодически смягчать-готовить пациента к продолжению специальной психотерапии[74].

Основное положение.Вначале работы врач высказывает пациенту основное положение. Лечение — долгое, трудное, болезнь будет выходить по крошкам. Если вскоре вдруг станет как бы совсем хорошо, не настраивайтесь на то, что уже выздоровели, чтоб не расстраиваться, не паниковать, что вот ничего не выходит, — если снова станет хуже. Но постепенно научитесь, сможете все легче переносить ухудшения состояния, и они сами не будут уже такими тягостными. Не обещаем вам поле тюльпанов, но обещаем уютную поляну скромных тонких цветов. Там будет все главное для человека — творческий свет в душе с сознанием своей общественной полезности, теплые отношения с близкими и, по возможности, своя семья, если ее нет. Все это будет, если наберетесь терпения и будете слушаться. Итак, основное положение состоит в том, что вы не должны стремиться как можно скорей вылечиться совсем, чтобы потом уже, вылечившись, «по-человечески» жить, иметь все главное для человека, а уже сейчас, в этом еще тягостном состоянии, будете стараться (хотя бы механически пока) жить «по-человечески» светло, творчески-красиво[75]. Стремление неопытных в своей болезни пациентов во что бы то ни стало, любыми средствами (хоть электрошоком в остром отделении) вылечиться как можно скорее совсем выводится ими из наступающего время от времени (вследствие эндогенных аффективных колебаний) как будто бы состояния полного выздоровления, подсказывающего иллюзорную надежду: «А вдруг как-нибудь вот так выскочу совсем!»

Контакт.Эмоциональный контакт, без которого здесь невозможна квалифицированная психотерапевтическая помощь, основывается на двух моментах: 1) тонкое знание клиники; 2) способность выказать искренний заботливый интерес к личности пациента и одновременно открыть пациенту собственную личность.

Первый момент.Зачем тонко знать клинику? Затем, что шизофренические ощущения и переживания, если не понимать их клинически тонко, легко трактовать вслух в беседе с больным как обычное, невротическое (тем более, что пациент часто жалуется обычными словами — «усталость», «головная боль» и т.д.). Это нередко обижает, уязвляет больных, препятствуя формированию необходимого для специальной психотерапии контакта. Гейдельбергский психиатр Ганс Груле (1933) отмечал, что шизофренические эмоциональные расстройства настолько своеобычны, что их не уловишь обычными нашими понятиями — грусть, страх, беспокойство, подавленность, раздражительность и т.д. (с. 28). Важно, думается, неназойливо показать пациенту, что понимаем эту своеобычность, дабы он не подумал, что считаем все это «невротической чепухой» и осуждаем его за капризы или, тем паче, за симуляцию.

Строгое или шутливое «развенчивание» симптомов, уместное в работе с невротиками, психастениками, здесь нередко ставит пациента в незаслуженную, тягостную для него ситуацию «дурачка» (когда он-де сам не знает, на что жалуется, а потому здоров). Покажем это отрывком из письма пациентки И., которое написала своему врачу 15 лет назад, после того, как еще девушкой пришла в психотерапевтический кабинет к N. (ее врач был в отпуске). «N. зажег верхний свет, сел поудобней в кресло (которое мягкое: подальше от меня, наверно, чтоб не было видно, что он будет читать) и стал очень внимательно раскладывать мои выписки по годам, потом прочитал, что Вы в карточке написали, и углубился в чтение моих выписок. А я сижу, курю и кабинет очень внимательно рассматриваю, как будто мне все равно, что он там читает, а сама вся в красных пятнах, и, наверное, это видно из-за верхнего света. Потом мы с ним снова стали говорить, а перед этим он сказал, что сделает неврологический осмотр, стучал по мне молотком, только я рот не раскрыла и на кушетку не легла, постеснялась. Вообще он мне очень понравился, и совсем не чудной, как я раньше думала, и очень смешливый. Он меня все спрашивал, что я считаю во мне болезненным, я сказала — суицидальные мысли, а еще головные боли, душевной свободы нет, зубы не лечу, вялость, слабость и т.д. и т.п. А он все еще говорит, что? Больше я не знала. Тогда он провел такую психотерапию: все, что я считаю есть у меня болезненного, есть или у него, или у его жены, и они из-за этого умирать не собираются. Он имел в виду, что то, что я говорю, не главное, и все спрашивал, что же главное, а что главное, я не знаю сама, поэтому вроде бы выходит, что я и не больна, потому что у N. чувство одиночества было до 5-го курса института, тоже зубы болят, а у жены каждый день мигрень. (Вообще, если он про жену правду сказал, какой ужас ей жить). Так 2 часа я у него была, а главного и не смогла сказать».

Следует подчеркнуть этим сенситивным, обидчиво-подозрительным, трудно раскрывающимся пациентам, что мы не приуменьшаем их страданий (хотя и потребуем позднее от них изо всех сил «притворяться здоровыми» — но это потом, когда уже есть контакт).

Выслушивая жалобы больного, важно честно дать ему понять, что не считаем, что нам в его ощущениях и переживаниях все абсолютно ясно и понятно. Поверхностно шумная врачебная самоуверенность, подчеркнутая наставительность смущают этих пациентов, порождают недоверие к врачу.

Второй момент— способность испытывать и выказать живой интерес к личности пациента, открыв ему с нравственной добротой и себя как личность. Врач проникается интересом не только к симптомам и синдромам (это пусть будет скрыто в нем от пациента), но и к жизненным переживаниям больного, сочувствуя ему, радуясь с ним, и это должно быть открыто пациенту, который буквально жаждет (особенно от понимающего его человека) искреннего, теплого, личностного интереса к себе в своей больной оторванности от людей. «Я знаю, — говорила со слезами пациентка Г., — у вас есть лишь врачебная заинтересованность мною, но так как вы не хирург, а психиатр и занимаетесь душой и говорите со мной об этом, у меня и создается иллюзия, что я интересна вам не только как больная, но и как человек».

Как правило, неврозоподобные шизофренические пациенты, хоть и расщепленно, нравственны в своем несчастье (в отличие от психопатоподобных). Здесь типичны именно нравственно-этические переживания, нередко за «драпировкой» истероидного раздражения и гневливости. Постоянные клинические размышления пожизненно преследуют клинициста, но больной шизофренией не должен их видеть и чувствовать, потому что они его ранят. Он и так измучился напряженными отношениями с не понимающими его людьми, им тяготятся, его гонят как чудака, «психа» из здоровых компаний (где он по-больному обижается или сам своей колкой раздражительностью, категоричностью обижает людей). Он умоляет о сердечном внимании к себе, о радости взаимопонимания. Кто еще, кроме психотерапевта-психиатра, внимательно посочувствует отверженному сверстниками молодому человеку, которого в жизни в то же время чаще не считают серьезно больным? А он стеснительно-замкнут или невольно «заговаривает» всех потоком слов, измучивает дисфорической раздражительностью, несправедливо, жестоко обвиняет (вследствие расстройства аффекта, мышления, недооценки ситуации). Кто еще может дать такому пациенту в этой его больной жизни «душевное прибежище» (как выразилась молодая пациентка Л.)? Л. написала рассказы о своем судорожном чувстве одиночества с острым желанием общаться, что так характерно при неврозоподобной шизофрении.

Отзовитесь!

Я снова сижу над телефонной книжкой, судорожно листаю ее и звоню, звоню. Звоню знакомым, иногда и вовсе незнакомым. Сейчас я не могу ни читать, ни готовить обед, ни убирать квартиру. Мне нужен кто-то, мне нужен разговор. А звонить катастрофически некому. Почему-то когда очень надо, то — некому. Я нарываюсь на длинные гудки людей, которые вечно сидят дома, короткие гудки, кто редко обременяет телефонную сеть разговорами. Люди! Отзовитесь! Где вы все?!

«Неудержимо тянет к людям, а общение не получается, — жаловалась Л. — Эта острая невозможность слиться с людьми — как у Степного волка из Гессе! Это кошмарно и неизбывно». Вот отрывок из ее рассказа«Страшно».

По телефону прощаться еще страшнее. Я телефон вообще ненавижу, хоть много и часто им пользуюсь. Вы обратили внимание, как я странно кончаю разговор по телефону, — никогда не даю собеседнику сказать «до свидания», а то вдруг после этих слов я услышу короткие гудки? Короткие гудки отбоя — хуже этого уж совсем ничего нет — звучат как холодные шаги самого Одиночества, как голос машиниста в пустеющем вагоне метро: «Поезд дальше не пойдет, просьба освободить вагоны». Так что простите мне мою невоспитанность, но при первых признаках угасания разговора я буду прощаться и сейчас же класть трубку на рычаг, не слыша вашего «до свидания». Не могу я, не могу этого слышать... Да, это ассоциируется и с горькими случаями из прошлого, когда в разговоре со мной трубку бросали, а я еще несколько минут держала трубку у уха и непонятно зачем слушала эти проклятые гудки...

Когда кто-либо из моих любимых друзей посидит у меня совсем недолго и скажет, — что ему пора, я физически (это не метафора) очень ясно услышу громкие, перекрывающие все другие звуки, короткие и частые гудки отбоя.

Пациентка Т., средних лет, одинокая, с известной примитивностью интересов и переживаний, с которой и говорю-то редко, мало, пишет в письме: «Вы для меня в моей жизни — аленький цветочек. Как хорошо, что Вы есть у меня! Вы были в командировке на Дальнем Востоке, а где именно, в каком городе? У меня есть атлас мира, и я по атласу посмотрю, где Вы были. Вы только, пожалуйста, напишите мне. Хорошо?» Мы порой не догадываемся, каким словом или взглядом целебно подействовали на пациента, как часто он вспоминает нас, как подолгу присутствуем в его душе, как долго и о чем говорим с ним в его каждодневных воображаемых разговорах. Нередко не общаемся с пациентом месяцы и не знаем, что в это время он постоянно о нас вспоминает, представляя, что бы сказал врач о его поступках и желаниях, что бы ему посоветовал. Бывает довольно одного письма в полтора-два месяца, чтобы поддерживать интенсивное ежедневное психотерапевтическое воображаемое общение пациента с врачом.

Как «технически» формируется эмоциональный контакт? Обычными духовно-человеческими способами: раскрыть себя пациенту (в известных границах), рассказав о своих неприятностях, переживаниях, даже о недостатках. Всем этим показываем пациенту, что он для нас не «медицинский объект». Можно ему рассказать о своих заботах в поисках даже некоторого сочувствия. Понятно, сделано это должно быть деликатно и в известных пределах откровенности, с известной дистанцией, благодаря которой психотерапевтическое искусство, как и произведение художника, все же не превращается в живую реальную жизнь. Но тем не менее то, что сказано пациенту, должно быть сказано совершенно искренно, а это нельзя сделать без действительно человечески-дружеского чувства к пациенту.

Следует всячески «обращаться» к пациенту особенностями своей собственной личности. Наклеить на письмо к нему не просто марку, а марку, созвучную своему характеру, настроению. Пусть и картинка на конверте будет по душе психотерапевту и таким образом отражает его особенность, как и почерк, как и нестандартное содержание письма. Подарить пациенту какой-нибудь «пустяк», в котором также видится душевная особенность психотерапевта: где-то подобранный особенный камешек, фотографический пейзаж (свой или чей-то, но созвучный врачу и, значит, как-то выражающий его душу), стихотворение (свое или созвучное), лучше написанное рукой, своим почерком, в котором тоже звучит характер — отличие от почерка пишущей машинки. Психотерапевтически даря пациенту таким образом себя, мы входим в его духовный мир, интересуясь живо подробностями его жизни. Важно, чтоб все это было по-доброму естественно, тонко, без театрально-назойливой откровенности врача, фальши и неприятного любопытства, которые, конечно, отталкивают пациента.

Вообще погружаться в подобную психотерапевтическую работу имеет право только щепетильно-нравственный врач. При разнице полов врача и пациента пациент (пациентка) может влюбиться в психотерапевта (независимо от разницы в возрасте)[76]. Однако эта влюбленность (в клиническом понимании, без фрейдовского «переноса») сама по себе серьезно-психотерапевтична и шизофренически расщеплена. Потому здесь (в отличие от работы с чисто-пограничными пациентами) не следует остерегаться такой влюбленности и строго «ставить все на свои места». Шизофреническим пациентам, как правило, важнее всего духовная привязанность, помощь (не чувственные моменты). Когда одинокая пациентка X. жалуется моей жене (тоже психиатру-психотерапевту, которую нежно любит), что недостаточно внимателен к ней, пациентке, что пишу ей из командировки реже, чем своей жене, и вообще она видит меня не так часто, как моя жена, и так хотела бы превратиться в нашу собаку, чтобы быть где-то в уголке возле нас, не разделяя нас, что она виновата перед моей женой за то, что я ей, пациентке, приснился, — то во всем этом отчетливо видится «безопасность» такой обнаженно-расщепленной влюбленности.

Врач-мужчина, идущий на (необходимый для серьезного психотерапевтического вмешательства) эмоциональный контакт с пациенткой, должен органически ощущать нравственную ответственность за свою больную, толково разъяснить дело ее близким, которые, как правило, все здесь правильно и с благодарностью понимают, в отличие от иного догматически-закоснелого психиатра, готового передать больную коллеге за один только проблеск нежности к своему врачу. Всякая фраза вслух и в письме к пациентке, движение, взгляд — все это должно быть врачебно-внимательным, дружески-теплым и в то же время сдержанно-безукоризненным в отношении каких-то других интересов, как если бы близкие больной постоянно видели и слышали наше терапевтическое общение. Если случается, что при разнице полов врача и больного пациентка (пациент) влюбляется в своего врача и стремится это высказать, показать, — врачу следует делать вид, что он как бы не понимает, что такое особенно теплое, нежное отношение к нему связано с разницей их полов, подчеркивает время от времени, что его собственное тепло к пациенту лишь дружеского свойства, как и к другим пациентам.

Итак, шизофреническая влюбленность расщеплена, и при клинически грамотных, осторожных психотерапевтических действиях здесь не бывает осложнений (страдания от безответности чувства и т.д.). Больные как бы существом своей природной самозащиты сразу или позднее понимают, осознают, что им для своего душевного облегчения нужны именно такие, дружеские или безответно-платонические отношения с врачом, а чувственные ноты могут тут только повредить. Профессиональная пригодность психиатра к квалифицированной клинической психотерапии шизофрении состоит прежде всего в способности врачебно-серьезно и безукоризненно-нравственно делить между пациентами свое душевное тепло. Любить пациентку не по-мужски, а за то, что она больна и хочется ей помочь[77].

Эмоциональный контакт считается сформированным, когда больной оживляется в общении с врачом, много думает о нем, тянется к встрече и убежден, что это для него не просто врач в обычном смысле, а еще и подаренный судьбой, искренне заботящийся о нем друг.

Терапия творческим самовыражением (с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на этой основе стойкого светлого мироощущения). О существе настоящего метода уже рассказано в этой книге. Здесь отмечу лишь особенности работы психотерапевта в ТТС с неврозоподобно-шизофреническими пациентами.

Больные неврозоподобной шизофренией уже в период формирования эмоционального контакта с врачом в индивидуальных беседах, в группе за уютным столом с цветами, душистым чаем, слайдами, музыкой при свете настольной лампы или при свечах в красивых подсвечниках учатся всячески выражать себя сообразно своим личностным, клиническим особенностям для непосредственной пользы людям. В этом эмоциональном обогащении-развитии пациенты как бы поднимаются над своим недугом и сам недуг по возможности претворяют в общественно-полезное творчество. Со временем колеблющееся творческое вдохновение во многих случаях перерастает в более или менее стойкую ремиссию. Спадает тоскливая или апатическая напряженность, смягчаются вместе с этим собственно неврозоподобные расстройства (навязчивые, истероидные и т.д.)[78], а оставшиеся трудности (внутренние и внешние) можно смягчать и даже устранять испытанными творческими способами (имеется уже арсенал отобранных творческих приемов, например, рассматривание своих слайдов во время ухудшения состояния, чтобы «зацепиться», как говорят пациенты, за свое личностное). Пациент стойко оживает эмоционально — и здесь можно уже говорить об эмоциональной реституции в смысле С. И. Консторума — о прояснении-улучшении качества душевной, духовной жизни.

Следует отстаивать в термине «эмоционально-стрессовая терапия» слово «стрессовая», чтобы подчеркивать клиническое понимание дела. Речь идет не о «чисто психологическом эмоциональном влиянии», а об эмоциональном воздействии, приводящем к существенному биологическому сдвигу в организме с «выплеском» естественных, не аптечных лекарств, что является неспецифически-адаптационным существом благотворного стресса — будь то эмоциональный взрыв, будь то внешне малозаметное целебно-глубинное вдохновение (Селье Г., 1979). При таком понимании эмоционального воздействия отпадают давние известные споры о том, на что действует психотерапия при шизофрении (на психогенные наслоения или эндогенные расстройства), что можно от нее ждать в отличие от лекарственного воздействия и т.п. Когда психотерапия рассматривается в своей медико-биологической основе как отворение организмических аптек (содержащих в том числе эндорфины), отворение психотерапевтически различными, порой духовно сложными, искусно-поэтическими средствами (на первый взгляд не имеющими отношения к медицине), то понятно, что речь идет о серьезном воздействии на сам шизофренический процесс. Случаи разительного улучшения состояния вследствие «жизненной» психотерапии в виде счастливого замужества, возможности заниматься профессионально любимым творчеством и т.п. с давних пор