Закрытая черепно-мозговая травма

Кзакрытой черепно-мозговой травме относятся сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга и его, сдавление. Такое их разделение является условным, часто наблюдается их комби­нация— травматическая болезнь головного мозга.

Причиной закрытой черепномозговой травмы часто является прямая травма (удар по голове тяжелым предметом, падение на голову).

Сотрясение головного мозга.Наиболее часто встречающаяся патология из всех травм черепа. Как правило, при сотрясении головного мозга повреждений костей черепа не наблюдается. Воздействие короткого и сильного удара приводит в движение головной мозг и жидкую составную часть (ликвор, кровь). Мор­фологически при этом наблюдаются весьма незначительные из­менения: кратковременный спазм сосудов с последующим их расширянием, венозный застой, отек мозга и оболочек, точечные кровоизлияния. Продолжительность этих изменений 1—2 нед.

Клиническая картина. Ведущими симптомами при со­трясении головного мозга являются потеря сознания от несколь­ких минут до нескольких часов и ретроградная амнезия (больной не помнит, что с ним произошло). Может возникнуть рвота. Отмечается побледнение кожных покровов лица,, реже гиперемия. Дыхание поверхностное. При легкой степени сотря­сения головного мозга пульс учащается (тахикардия), при тяже­лой, наоборот, замедляется (брадикардия). Могут наблюдаться равномерное сужение или расширение зрачков, легкая сглажен­ность носогубной складки. В дальнейшем появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове,, ломота в глазах, усиливающиеся при их движении и ярком освещении (симптом Манна—Гуревича). При спинномозговой пункции лик-вор обычно, без патологических изменений, но давление его мо­жет быть повышено. Спустя несколько дней после травмы разви­ваются бессонница, раздражительность, потливость, общая сла« бость, расходящееся косоглазие при чтении (симптом Седона).

В зависимости от тяжести повреждения по классификации Пти выделяют три степени сотрясения головного мозга: легкую (кратковременная потеря сознания без ретроградной амнезии), средней тяжести (с ретроградной амнезией, но без общих или очаговых черепномозговых расстройств) и тяжелую (со значи­тельными мозговыми расстройствами).

Лечение. В основе лечения лежит строгий постельный ре­жим. При- сотрясении головного мозга легкой степени его назна­чают на 1—2 нед, при средней тяжести — на 2—3 нед, при тяже­лой — на 3—4 нед. Широкое применение нашли нейроплегиче-ские, антигистаминные и витаминные препараты. При повышении черепномозгового давления внутривенно вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы, 10—20 мл 10% раствора хлорида натрия, 5—10 мл 40% раствора уротропина, внутримышечно —10 мл 20% раствора сернокислой магнезии, назначают мочегонные. По­казана бессолевая диета с ограничением жидкости.

При явлениях отека головного мозга дополнительно вводят внутривенно 5—10 мл 2%. раствора гексония, 1—2 мл 2% рас­твора димедрола, 50—100 мг кортизона или гидрокортизона. При снижении внутричерепного давления подкожно или внутривенно вводят физиологический раствор или дистиллированную воду.

Ушиб головного мозга. Ушиб отличается более тяжелой кли­нической картиной по сравнению с сотрясением головного мозга. Морфологически в мозговой ткани отмечаются очаги разрушения мозгового- вещества (разрыв, размягчение, размозжение, крово­излияние и т. д.). Пострадавший участок чаще располагается в коре, подкорковом слое и мозговых оболочках. Особенно опас­ны ушибы и кровоизлияния в стволе мозга, мозжечка, мозговых желудочков.

Клиническая картина напоминает тяжелое сотрясе­ние головного мозга: потеря сознания происходит на более про­должительное время, сменяясь заторможенностью на несколько дней и даже недель. Ретроградная амнезия более выражена. По­вышается температура, отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, постоянная примесь крови в ликворе.

При ушибе головного мозга преобладает локальная централь­ная симптоматика: параличи и парезы черепномозговых нервов и конечностей, гемиплегия, патологические рефлексы.

Лечение проводят по такой же схеме, как и при сотрясении головного мозга, но учитывают состояние внутренних органов, зависящих от стволовых расстройств. При нарушениях дыхания отсасывают слизь из трахеи и бронхов через интубированную гортань и одновременно дают кислород. Больному вводят лобе-лин и цититон. При нарастании этих явлений накладывают тра-хеостому и налаживают управляемое дыхание. Для нормализа­ции кровообращения применяют сердечно-сосудистые средства (кофеин, кордиамин и др.).

Сдавление головного мозга. Отмечается более тяжелое тече­ние. Патологоанатомические изменения сводятся к постепенному увеличению сдавления мозга за счет его отека и нарастающей гематомы (разрыв сосуда). По локализации гематомы делят на: субдуральные (под твердую мозговую оболочку), эпидуральные (над твердой мозговой оболочкой), субарахноидальные (под мягкую мозговую оболочку) и внутрицеребральные (в вещество мозга).

Клиническая картина. При сдавлении головного моз­га, особенно за счет гематомы, наблюдается так называемый светлый промежуток от нескольких минут до нескольких часов с последующей потерей сознания. Появляется брадикардия до 40—50 ударов в минуту. Зрачки вначале сужены, потом расши­ряются. Возникает рвота, нарушается акт глотания. В светлый промежуток времени наблюдаются выраженная головная боль и головокружение.

При дифференциальной диагностике между различными ви-. дами гематом большое значение имеют клиника и показатели спинномозговой пункции. При эпидуральной гематоме потеря сознания наступает довольно быстро, ликворное давление увели­чено. При субдуральной гематоме светлый промежуток более длительный, в ликворе кровь. При субарахноидальной гематоме светлый промежуток может длиться до нескольких суток, потеря сознания может и вообще не наступить. В ликворе большая при­месь крови.

По мере нарастания общемозговых симптомов более ярко проявляется очаговая симптоматология сдавления и дислокации мозга: парезы и параличи черепномозговых нервов на стороне кровоизлияния (анизокория, птоз верхнего века, сужение с по­следующим расширением зрачка, косоглазие), парезы и параличи мускулатуры конечностей (моноплегия с патологическими рефлексами, эпилептиформные судороги) — на противоположной стороне.

Лечение в основном оперативное. Сущность операции заключается в трепанации черепа, опорожнении гематомы и оста­новке кровотечения (декомпрессивная трепанация черепа). Если нет значительного повреждения мозгового вещества и произведена надежная остановка кровотечения, де­фект в костях черепа закрывают при помощи сохранившейся костной створки. Если невозможно произвести первичную пласти­ку костного дефекта, ее осуществляют через несколько месяцев.

Переломы свода черепа. Механизм — прямая травма. По ха­рактеру перелом свода черепа может быть в виде трещины, ос-кольчатого перелома и дефектов костной ткани. Последний вид переломов наблюдается в основном при огнестрельных ранениях.

Переломы могут быть полными, т. е. распространяться на всю толщину кости, и неполными, когда ломаются только наруж­ная или внутренняя пластинки свода черепа. При оскольчатых переломах, а также переломе внутренней пластинки поврежда­ются мозговые оболочки и мозговое вещество. Такая же картина может иметь место при открытых переломах.

Клиническая картина. Наблюдаются общемозговые симптомы, связанные с сотрясением и отеком мозга, и очаговые симптомы, вызванные повреждением тех или иных отделов участ­ков мозга, которые могут нарастать.

Лечение. При закрытых переломах черепа и отсутствии внутричерепного кровотечения лечение проводят по такой же схеме, что и при закрытой черепномозговой травме. При внут­ричерепном кровотечении, осколочных и открытых переломах показано оперативное вмешательство. В основе операции лежат принцип удаления вдавленных костных отломков и остановка кровотечения.

Переломы основания черепа. Механизм травмы — падение с высоты на голову или на ноги. При этом происходит поврежде­ние костей основания черепа (основная и височная кости).

Клиническая картина. При диагностике основную роль играют анамнестические данные, локализация кровоподте­ков и кровотечений. При повреждении передней черепной ямки появляются кровоподтеки в области век и вокруг глаз—«симп­том очков» (рис. 124), а также носовые кровотечения, при по­вреждении средней и задней черепных ямок — кровоподтеки в области зева и кровотечение из ушей. При повреждении задней черепной ямки — кровоподтеки в области сосцевидных отростков. Иногда наблюдается истечение ликвора из носа и ушей. При пе­реломе основания черепа часто повреждаются черепномозговые нервы: лицевой, отводящий и глазодвигательный. За счет раздра­жения мозговых оболочек возникают явления менингизма (ри­гидность затылочных мышц).

Лечение проводят по тому же принципу, что и лечение со­трясения головного мозга. Спинномозговая пункция с выпуска­нием ликвора снижает внутричерепное давление, что приводит к уменьшению головной боли и головокружения. С целью про­филактики инфекции назначают.антибиотики. При кровотечении не рекомендуется промывать слуховой проход и нос из-за воз­можности заноса инфекции. Тампонаду носа производят только ири сильном кровотечении.

Открытая черепно-мозговая травма

При открытой черепно-мозговой травме повреждаются мягкие ткани, кости черепа, твердая мозговая оболочка, а в ряде слу­чаев и мозгевее вещество. Такой вид травмы наблюдается при ударе по голове твердым предметом с острыми краями, при огне­стрельных ранениях.

Диагностика не представляет затруднений. При ревизии раны на операционном столе определяют величину и характер повреж­дения мягких тканей, костей черепа, твердой мозговой оболочки и мозгового вещества.

Первая помэщь и транспортировка больных с закрытой и от­крытой черепке-мозговом травмой. На месте происшествия при открытых повреждениях накладывают повязку. Больного укла­дывают на несилки со слегка приподнятой головой. Во время транспортировки голову необходимо придерживать. Если боль­ной в бессознательном состоянии, то с целью профилактики запа-дения языка его прошивают шелковой нитью и фиксируют к под­бородку или одежде.

Лечение. Производят первичную хирургическую обработку раны с удалением размозженных и нежизнеспособных тканей. Показана общая антибиотикотерапия с целью предупреждения развития инфекции.

Гнойные заболевания головного мозга и его оболочек

Абсцесс мозга. Причиной абсцесса мозга могут быть откры­тая черепномозговая травма, инородные тела. Часто абсцессы головного> мозга образуются вследствие заноса (метастатически) гнойной инфекции из других органов и ткаией.

Клиническая картина. Из наиболее частых симптомов при абсцессе головного мозга отмечаются головная боль, голо­вокружение, потери сознания, боль при поколачввании в месте проекции абсцесса. Наблюдаются рвота, затемненное сознание, переходящее в глубокую кому. На этом фоне могут появиться очаговые симптомы вследствие разрушения отдельных участков головного мозга. У больных повышается температура, увеличи­вается ликворное давление в появляются застойные явления в со­судах глазного дна.

По клиническому течению различают острые и хронические абсцессы мозга. Их величина широко варьирует. Большое значе­ние в диагностике имеют эхография и электроэнцефалография.

Лечение. Трепанация черепа, вскрытие гнойника. Иногда накладывают фрезевые отверстия в кости черепа, через них про­водят пункцию гнойника, отсасывают гнойное содержимое и по­лость промывают антисептиками. Периодическое повторение та­ких пункций приводит к ликвидации абсцесса.

Гнойный менингит. Этим термином обозначают гнойное вос­паление мозговых оболочек. Возбудителем может быть разно­образная гнойная инфекция (менингококк, стрептококк, стафи­лококк и пр.). По происхождению различают: травматиче­ский менингит (следствие открытого повреждения голов­ного мозга), отогенный менингит (осложнение гнойного воспаления среднего уха), метастатический менингит (вследствие заноса инфекции по кровеносным сосудам и лим­фатическим путям из гнойного очага различной локализации).

Клиническая картина. Болезнь начинается с потря­сающего озноба и высокой температуры (до 40°С). Больной жа­луется на сильную роль в области лба, затылка или висков. По­является рвота. Зрачки равномерно расширяются или сужива­ются. Больной беспокоен, сознание затемнено, появляется бред. Одним из важнейших симптомов является ригидность (напря­жение) затылочных мышц. Невозможно разогнуть ногу при сги­бании в тазобедренном суставе (симптом Кернига). При наги­бании головы вперед происходит сгибание конечностей (симптом Брудзинского). Наблюдается симптом «лягавой собаки» — запро-,кинутая голова, согнутые в коленях ноги, втянутый живот. Могут развиться параличи и парезы черепномозговых нервов, -судороги, упорный запор. В спинномозговой жидкости большое количество лейкоцитов, В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

Лечение. Необходимо ликвидировать первичный очаг гной­ной инфекции. Производят общую терапию антибиотиками и сульфаниламидами. Хороший терапевтический эффект дает вве­дение антибиотиков в общую сонную артерию и спинномозговой канал. Рекомендуются частые спинномозговые пункции с выпус­канием части спинномозговой жидкости. Назначают большое количество жидкости, парентерально вводят 5% раствор глюкозы и физиологический раствор. Рекомендуется внутривенное влива­ние 40% раствора глюкозы и уротропина. При беспокойном со­стоянии больного применяют клизмы с хлоралгидратом.

Опухоли головного мозга

По строению различают опухоли мозговой ткани (глиомы), опухоли твердой мозговой оболочки (менингиомы), опухоли ги­пофиза (аденомы). Реже наблюдаются сосудистые опухоли, нев-риномы, саркомы. Помимо истинных опухолей, в головном мозге могут развиться сифилитические гуммы, туберкуломы, парази­тарные кисты и т. д., которые могут характеризоваться симпто­матологией опухолей мозга.

Клиническая картина зависит от общих симптомов, возникающих из-за повышения внутричерепного давления, и местных, за счет выпадения функции определенных участков мозгового вещества, раздраженных опухолью. Из общемозговых симптомов развиваются головная боль, головокружение, рвота. Могут наблюдаться эпилептиформные припадки. Появляются застойный сосок, выпячивание глазных яблок (экзофтальм).

Очаговые симптомы зависят от локализации опухоли. При поражении лобных долей на первое место выступает нарушение психики: агрессивность, раздражительность, чудачество, или, на­оборот, вялость, апатия. При опухолях центральных извилин возникают чувствительные и двигательные нарушения. Опухоли височной доли приводят к расстройству речи, утрате памяти на слова, словесной глухоте, обонятельным, слуховым и зрительным галлюцинациям. При опухолях затылочной области наблюдаются расстройство зрения и зрительные галлюцинации. При поражении мозжечка больной теряет равновесие при стоянии и" ходьбе, на­рушается координация движений.

При диагностике большое значение имеют вентрикулография и энцефалография — прямое введение в желудочки мозга или через спинномозговой канал воздуха или кислорода с последую­щей рентгенографией. На фоне воздуха можно видеть деформа­цию стенок желудочков и субарахноидального пространства за счет опухоли. Определенную роль играет запись биотоков голов­ного мозга (электроэнцефалография).

Лечение оперативное. Опухоль можно удалять полностью (радикальная операция) или же при больших поражениях моз­гового вещества не удалять ее, а с целью уменьшения внутриче­репного давления удалить части костей черепа, т. е. произвести декомпрессивную трепанацию черепа (паллиативная операция).

В случаях большого распространения опухоли и тяжелого состояния, когда больной не сможет выдержать оперативное вме­шательство, применяют симптоматическую терапию (горячие и холодные ножные ванны, пузырь со льдом на голову, пиявки, бо­леутоляющие средства).

Черепно-мозговые грыжи

Под черепно-мозговыми грыжами понимают выпячивание моз­гового вещества или его оболочек через отверстия в костях чере­па. Они относятся к врожденным уродствам, возникающим в ран­ний период внутриутробной жизни. По локализации наиболее часто наблюдаются передние грыжи (область переносья) и зад­ние (затылочная область). В зависимости от грыжевого содер­жимого различают опухоли из мозгового вещества (энцефалоцеле), из мозгового вещества с полостью, наполненной ликвором (энцефалоцистоцеле), из мозговых оболочек (менингоцеле) и их комбинации (энцефаломенингоцеле). Величина грыж может быть различной —от горошины и до головки самого ребенка. При плаче ребёнка опухоль напрягается. Иногда она может пульси­ровать. Кожа над опухолью натянута. Иногда можно пропаль-пировать грыжевые ворота.

Лечение оперативное. Удаляют грыжевое содержимое, гры­жевые ворота закрывают костным или аллотрансплантатом.

Гидроцефалия

Гидроцефалия, или водянка головного мозга, представляет собой сложный симптомокомплекс, имеющий в основе разнооб­разную патологию ликворной системы и характеризующийся чрезмерным скоплением цереброспинальной жидкости в полости черепа. Гидроцефалия может быть врожденной и приоб­ретенной. В последнем случае причиной могут быть инфек­ция, травма и другие заболевания.

Патогенез водянки головного мозга заключается в наруше­нии процессов выделения, всасывания и распределения церебро­спинальной жидкости в ликворной системе, т. е. в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве.

Различают внутреннюю водянку, когда жидкость скап­ливается в желудочках мозга, и наружную, когда жидкость скапливается в субарахноидальном пространстве. Часто эти фор­мы сочетаются друг с другом. Помимо этого, различают не со­общающуюся (окклюзионную) гидроцефалию, которая на­блюдается после закупорки (воспаление, опухоль, спайки и т. д.) коммуникационных отверстий Монро, Мажанди, Лушка, сильви-ева водопровода. Сообщающаяся гидроцефалия характери­зуется свободным ликворотоком и избыточным скоплением жид­кости во всей ликворной системе. Последнее зависит от повышен­ной продукции ликвора (гиперсекреторная форма) ли­бо от уменьшения ее всасывания (гипорезорбтивная, или арезорбтивная форма).

Клиническая картина. При врожденной форме гидро­цефалии у маленьких детей обнаруживается значительное уве­личение мозгового черепа (более 37 см) по сравнению с лицевым. Кости свода черепа истончены, кожные покровы тонкие, бледные, с просвечивающими извитыми и расширенными венами. Роднич­ки резко увеличены и напряжены, костные швы разъединены. В затемненной комнате при проходящем свете головка просвечи­вается (симптом Страсбургера). При быстром прогрессировании болезни зрение резко снижено или вовсе утрачено.

Конечности находятся в состоянии спастической контрактуры. Ребенок беспокоен. Иногда наблюдаются рвота, судороги, исху­дание, застойные соски глазного дна.

При приобретенной форме гидроцефалии симптоматология стертая. Установить диагноз помогают люмбальная и вентрику-лярные пункции с измерением давления, биохимические и цито­логические исследования ликвора, рентгенография костей черепа с введением контрастного вещества (воздуха) в ликворную си­стему (вентрикулография).

Лечение. К консервативным методам относятся ограниче­ние жидкости, назначение мочегонных, слабительных и потогон­ных средств. Производят люмбальные и вентрикулярные пункции с выпусканием до 100—150 мл жидкости. Все эти виды лечения приносят лишь кратковременное облегчение.

При оперативных вмешательствах чаще не наблюдается ра­дикального излечения. К ним относится операция Дольотти — пункция переднего рога бокового желудочка через верхнюю стен­ку орбиты с созданием оттока избыточной жидкости в ретро-бульбарную клетчатку. При несообщающейся форме производят прокол мозолистого тела (операция Брамана), перфорацию дна III желудочка (операция Денди), ветавление резинового дрена­жа из бокового желудочка в большую цистерну (операция Тор-килдсена). При сообщающейся водянке образует сообщение суб-дурального пространства спинного мозга с мочеточником (опера­ция Гейле).

Пороки развития лица и ротовой полости

Соответствующие пороки зависят от неправильного эмбрио­генеза эктодермы и мезодермы первой жаберной дуги, которые закладываются на 2—3-й неделе. Процесс формирования лица и его составных частей завершается на 7-й неделе эмбриональ­ного развития.

Незаращение верхней губы (заячья губа). Различают сле­дующие формы: полное (расщелина доходит до основания носовой перегородки), неполное (частичное расщепление), одно- и двустороннее (может сопровождаться расщели­ной верхней челюсти и неба).

Диагностика не сложна. При расщелине верхней губы ребенок плохо сосет вследствие нарушения герметизма между губами и соском.

Лечение хирургическое. При удовлетворительном состоя­нии ребенка пластику губы лучше производить с 4-го месяца жиз­ни, по достижении ребенком массы 5 кг. В этот период происхо­дит хорошая регенерация тканей. При более сложной патологии пластику губы следует производить во втором полугодии жизни. При двустороннем расщеплении губы пластику осуществляют одновременно.

Если при расщеплении губы имеется расщелина верхней че­люсти, то операцию делят на два этапа: 1) пластику губы в воз­расте 6—8 мес; 2) пластику неба через 2—3 мес после первой операции.

Оперативное лечение верхней губы заключается в отделении красной каймы губы от кожи с той и другой стороны, выкраива­нии встречных треугольных лоскутов и их перемещении с после­дующей фиксацией одиночными швами (рис. 125).,При пластике особое внимание уделяют устранению косметического дефекта.

В послеоперационном периоде, для того чтобы ребенок не кос­нулся руками зоны операции, на них накладывают гипсовые лон­геты или шины. Некоторые больные стараются тереть лицо о по­душку, постель, какой-либо предмет, что может стать причиной расхождения швов. В связи с этим требуется постоянное наблю­дение за оперированным.

Незаращение неба (волчья пасть).Различают четыре основ­ные клинические формы незаращения: неполное (в пределах мягких тканей неба), полное (в пределах мягкого и твердого неба), одностороннее проходящее (сквозное) и двустороннее проходящее (сквозное), или волчью пасть в узком смысле слова.

Сообщение полости рта с полостью носа ведет к нарушению глотания и речи. Затрудняется прием пищи: при глотании она выходит обратно через расщелину и нос. Нарушаются фильтра­ция воздуха, его увлажнение и согревание, что приводит к ча­стым заболеваниям дыхательных путей. С началом речи появ­ляются серьезные расстройства — косноязычие и гнусавость.

Лечение. Детям грудного возраста назначают специаль­ные обтураторы, облегчающие сосание и прием пищи. Оперативное лечение начинают с 8-месячного возраста при расще­лине только мягкого неба — производят сшивание (велопла­ст и к а). При расщелине твердого неба пластику применяют до 3-летнего возраста. При операции в этем возрасте речь разви­вается нормально. Целью пластики неба является восстановление достаточно длинного и подвижного мягкого неба с замыканием носоглотки при фонации и глотании.

В зависимости от формы незаращения применяют соответст­вующие оперативные вмешательства. При расщелине мягкого неба, как мы указывали, производят велопластику. При проходя­щих расщелинах исправление начинают с пластики губы и рас­щелины верхней челюсти, иногда также передней части расщели­ны неба. На втором этапе осуществляют пластику неба. При дву­сторонних проходящих расщелинах пластику производят в три этапа: сначала пластику губы и верхней челюсти на одной сто­роне, затем на другой стороне и, наконец, пластику неба.