Вирусы коксаки и вирусы echo
Вирусы Коксаки и вирусы ECHO распространены повсеместно. Основные черты их эпидемиологии и патогенеза сходны с таковыми у полиовирусов. Однако в отличие от последних у них значительно больше выражена тенденция поражать мозговые оболочки, а в ряде случаев и мозг, и лишь изредка они затрагивают клетки переднего рога.
Последствия инфицирования этими вирусами очень разнообразны и лишь частично зависят от подгруппы и серотипа вируса. До 60% случаев инфекции протекают субклинически. Основной интерес эти вирусы представляют с той точки зрения, что они способны вызывать значительно более серьезные заболевания, наиболее ярко проявляющиеся во время эпидемий.
Бессимптомное течение инфекции встречается очень часто. Это зависит главным образом от инфицирующего штамма и особенностей макроорганизма. Проявления заболевания могут варьировать по интенсивности от умеренных до летальных, по длительности — от острых до хронических. В табл. 139-2 приведены основные синдромы и серотипы вирусов, вызывающие их. Один и тот же синдром может быть вызван несколькими серотипами. И напротив, какой-либо серотип энтеровирусов может стать причиной специфического синдрома, который, как правило, возникает под воздействием другого возбудителя. Вирусы Коксаки группы В в целом обладают, видимо, наиболее широким тропизмом к различным тканям.
Таблица 139-2. Клинические синдромы и ассоциированные с ними серотипы энтеровирусов
Синдром | Вирус | Коксаки | Вирус ECHO и энтеровирус (Е) |
группа А | группа В | ||
Асептический менингит, | 2, 4, 7, 9, | 1, 2, 3, 4, 5 | 4, 6, 9, 11, 16, 30; |
Энцефалит | Е70, Е71 | ||
Мышечная слабость и пара лич (полиомиелитоподобное заболевание) | 7, 9 | 2, 3, 4, 5 | 2, 4, 6, 9, 11, 30; Е71 |
Мозжечковая атаксия | 2, 4, 9 | 3, 4 | 4, 6, 9 |
Генерализованная болезнь новорожденных | 1, 2, 3, 4, 5 | 3, 6, 9, 11, 14, 17, 19 | |
Экзантемы и энантемы | 4, 5, 6, 9, 10, 16 | 2, 3, 4, 5 | 2, 4, 5, 6, 9, 11, 16, 18, 25; Е71 |
Перикардит, миокардит | 4, 16 | 2, 3, 4, 5 | 1, 6, 8, 9, 19 |
Эпидемическая миалгия (плевродиния), орхит | 1, 2, 3, 4, 5 | 1, 6, 9 | |
Респираторные заболевания | 9, 16, 21, 24 | 1, 3, 4, 5 | 4, 9, 11, 20, 25 |
Конъюнктивит | 1, 5 | 7; Е70 |
Асептический менингит (см. гл. 347). С точки зрения частоты возникновения, асептический менингит представляет собой наиболее важное заболевание, вызываемое энтеровирусами. Заболевание может протекать в легкой форме и самокупироваться. Но иногда он может сопровождаться энцефалитом, имеющим необратимые последствия, особенно у детей. В целом энтеровирусы служат причиной большинства случаев небактериальных инфекций центральной нервной системы, встречающихся в настоящее время в США.
Заболевание начинается со слабовыраженного продромального недомогания. Однако в тяжелых случаях уже в начале болезни появляются лихорадка, головные боли и ригидность мышц шеи, развиваются симптомы Кернига и Брудзинского. Локальные нарушения чувствительности и подвижности редки. Напротив, более характерны спутанность сознания и делирий. Эти острые явления могут сохраняться в течение 4 — 7 дней. Плеоцитоз обычно не превышает 0,5•109/л. На ранних стадиях преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты (до 90%), но уже через 48 ч клеточный состав становится полностью мононуклеарным. Длительное сохранение полиморфно-ядерных лейкоцитов в спинномозговой жидкости указывает на наличие гнойного менингита или внутри-мозгового, субдурального или эпидурального абсцесса. Для исключения бактериального менингита, туберкулеза или грибкового менингита необходимо препарат спинномозговой жидкости окрасить по Граму и провести соответствующее микробиологическое исследование. В спинномозговой жидкости можно обнаружить умеренное повышение концентрации белка, но содержание глюкозы обычно остается в пределах нормы. На ранних этапах заболевания из спинномозговой жидкости можно выделить энтеровирус даже при отсутствии значительного плеоцитоза. Нормализация состава спинномозговой жидкости происходит обычно в течение несколько недель. В отдельных случаях развивается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. У больных с агаммаглобулинемией вирусы ECHO персистируют в спинномозговой жидкости в течение многих лет, вызывая прогрессирующий энцефалит.
Выделение вируса из смывов глотки, фекалий и спинномозговой жидкости следует провести на возможно более ранних стадиях заболевания. В том случае, если выделить вирус не удается или полученные результаты неоднозначны, следует изучить динамику типоспецифических нейтрализующих антител в сыворотке крови, взятой у больного в острой фазе заболевания и в период выздоровления.
Дифференцировать асептический менингит, вызванный различными энтеровирусами, арбовирусами, вирусами Эпстайна—Барра или эпидемического паротита, по клиническим признакам невозможно. Локальные изменения и гемиплегия, окулогирные кризы, кома и наличие крови в спинномозговой жидкости — все это говорит в пользу простого герпетического энцефалита, вызванного штаммом ВПГ-1 (см. гл. 136). Несмотря на то что в большинстве случаев энтеровирусный асептический менингит — это самокупирующееся заболевание и лица, заболевшие в возрасте старше 1 года, обычно выздоравливают, у 10% больных наблюдается более серьезное вовлечение в процесс центральной нервной системы. Умеренная мышечная слабость с изменением рефлексов может сохраняться на протяжении нескольких недель или месяцев, но более чем у 90% пациентов полное выздоровление наступает в течение 1 года. Если у больного . появляются хореиформные движения, атаксия, нистагм, поперечный миелит, синдром Гийена—Барре, симптомы, сходные с таковыми при полиомиелите, коме, в процесс вовлекается ствол головного мозга,— наступает смерть.
Другие заболевания, вызываемые энтеровирусами. Генерализованная болезнь новорожденных представляет собой тяжелый вариант энтеровирусной инфекции с высокой летальностью. При этом у ребенка развивается губительное для него вирусное поражение сердца, печени, надпочечников, мозга и других органов.
Острый миокардит и/и ли перикардит может быть вызван несколькими вирусами. Однако установлено, что примерно в 50% всех случаев причиной служит вирус Коксаки типа В. Как правило, это самокупирующаяся инфекция, но могут возникнуть и тяжелые случаи с летальным исходом (нарушения ритма сердца или сердечная недостаточность) или развиться хроническое заболевание сердца (см. гл. 192 и 194).
Экзантемы могут (или нет) сопровождаться поражением центральной нервной системы (см. гл. 133). Появляется сыпь, напоминающая таковую при краснухе, внезапной экзантеме (roseola infantum) или аденовирусные макулярные или макулопапулезные экзантемы, но иногда элементы сыпи могут проявлять некоторое сходство с везикулярными или гемангиомоподобными поражениями кожи. Вирусная пузырчатка полости рта и конечности обычно возникает у детей и характеризуется появлением везикулярной сыпи на соответствующих участках кожи и слизистой оболочки. Наиболее часто возбудителем служит вирус Коксаки А 16. Однако сходное заболевание может вызывать и энтеровирус типа 71.
Герпангина представляет собой энантематозное (поражающее слизистые оболочки) заболевание, характеризующееся резким повышением температуры тела и болью в горле. На мягком небе, глотке и в области небных миндалин появляются характерные маленькие пузырьки или белые папулы (лимфатические узелки), окруженные красным ореолом. Это достаточно легко протекающее, самокупирующееся в течение 1 — 2 нед заболевание обычно вызывают различные серотипы вирусов Коксаки группы А.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, или болезнь Борнхольма) характеризуется повышением температуры тела и внезапными болями большой интенсивности в брюшной полости или нижней части грудной клетки, а также в области лба. Боли могут усиливаться при движениях, например дыхании или кашле, и обычно сохраняются в течение 3 — 14 дней. Болезнь вызывается чаще всего вирусами Коксаки группы А.
Представители рода Enterovirus могут вызывать и целый ряд других заболеваний. Сообщают о случаях эпидемического острого геморрагического кератоконъюнктивита, зарегистрированных в Азии и США и вызванных энтеровирусом типа 70. Кроме того, заболевание, напоминающее паралитический полиомиелит, вызванный энтеровирусом типа 71, было описано в Болгарии и США. Имеются также доказательства того, что некоторые энтеровирусы могут участвовать в патогенезе (по меньшей мере у некоторых больных) инсулинзависимого сахарного диабета, острого артрита, полимиозита, болезни Гассера (гемолитико-уремического синдрома) и идиопатического острого нефрита. Однако связь между этими вирусами и перечисленными выше заболеваниями не была четко установлена.