Инфекции, вызываемые полиовирусами
Наиболее важными представителями энтеровирусов являются вирусы полиомиелита человека (полиовирусы) трех типов. Они впервые заявили о себе как о важной причине заболеваний в развитых странах, расположенных в зоне умеренного климата, в конце девятнадцатого века. Но и в настоящее время они остаются серьезной проблемой общественного здравоохранения в развивающихся странах.
Выраженный тропизм полиовирусов к центральной нервной системе, куда они обычно попадают, проникая через гематоэнцефалический барьер, объясняется, вероятно, рефлекторным расширением капилляров в области пораженных моторных центров переднего рога ствола головного мозга или спинного мозга. Другим путем проникновения вирусов в центральную нервную систему служат аксоны или периневральные оболочки периферических нервов. Моторные нейроны особенно чувствительны к инфекции и различной интенсивности разрушающим воздействиям. При гистопатологическом исследовании ствола головного мозга и спинного мозга наблюдают некроз нервных клеток и периваскулярные «манжеты», представляющие собой мононуклеарно-клеточ"ные (преимущественно лимфоцитарные) инфильтраты.
Клинические проявления. В подавляющем числе случаев (около 90%) инфекция протекает либо субклинически, либо в чрезвычайно легкой форме. В случае развития заболевания с яркими клиническими проявлениями его инкубационный период варьирует от 4 до 35 дней, но чаще составляет 7 — 14 дней. Заболевание может протекать в трех вариантах: 1) абортивный полиомиелит— неспецифическое фебрильное заболевание продолжительностью 2 — 3 дня без признаков поражения центральной нервной системы; 2) абортивный полиомиелит, сопровождающийся септическим менингитом; выздоровление быстрое и полное, обычно в течение нескольких дней; 3) паралитический полиомиелит. Паралитический полиомиелит представляет собой наиболее вероятный исход инфекции. Ему часто предшествует период лихорадки и «малого заболевания». В классическом варианте через несколько дней после начала заболевания симптомы исчезают. Через 5— 10 дней вновь повышается температура тела, затем появляются признаки раздражения мозговых оболочек и асимметричного вялого паралича. Возникают судорожные боли и спазмы, а также резкие подергивания в пораженных областях. Максимальное вовлечение в процесс мышц продолжается несколько дней после первого эпизода паралича. У детей моложе 5 лет наиболее часто формируется паралич одной нижней конечности. У пациентов в возрасте 5—15 лет часто отмечается слабость одной из верхних конечностей или параплегия, в то время как у взрослых наиболее вероятно развитие тетраплегии, нарушение функции мочевого пузыря и дыхательной мускулатуры. Инокуляция вакцины сочетается с вовлечением в процесс мышц, расположенных вокруг места инъекции.
Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Чувствительность не нарушена, что отличает полиомиелит от обычного симметричного паралича при синдроме Гийена—Барре. Паралич, вызванный отравлением тяжелыми металлами, также клинически трудно отличить от полиомиелита.
У 6—25% больных с параличом развивается бульбарный паралич. Среди осложнений тяжелых паралитических поражений следует отметить миокардит, артериальную гипертензию, отек легких, шок, нозокомиальную пневмонию, вызванную грамотрицательными микроорганизмами или стафилококками, инфекции мочевых путей и эмоциональные проблемы. Лечение поддерживающее. У 2 — 5/о детей и 15—30% взрослых инфекции, сопровождающиеся параличами, приводят к смерти больного. По мере того как пораженные нейроны восстанавливают свою функцию, начинается процесс выздоровления длительность которого может достигать 6 мес. Если за это время функция пораженной конечности не восстанавливается, то паралич сохраняется в течение всей последующей жизни больного. При этом он сопровождается сильными болями в пораженной области, которые иногда возобновляются спустя годы после перенесенного заболевания.
Профилактика. В настоящее время для профилактики инфекции в США используют инактивнрованную полиовакцину и живую пероральную аттенуированную вакцину. Каждая содержит три серотипа вируса полиомиелита.
Инактивированная полиовакцина (ИПВ) была предложена в 1955 г. Она отлично зарекомендовала себя и используется в качестве единственной вакцины в таких странах, как Швеция, Финляндия и Нидерланды. Первичная вакцинация четырьмя дозами (первые три дозы с интервалами 4—8 нед, а четвертая — через 6—12 мес) приводит к образованию антител более чем у 95% реципиентов. Существующий в настоящее время препарат считается безопасным, не обладающим выраженными вредными побочными действиями.
Пероральная полиовакцина (ППВ) состоит из живых ослабленных вирусов Разрешение на ее использование в США было получено в 1963 г. Вакцина вводится тремя дозами (первые две дозы обычно с промежутком в 6 — 8 нед, а третья—спустя 8—12 мес). При этом антитела ко всем трем серотипам образуются более чем у 95% реципиентов. Как и для ИПВ, для ППВ в целях поддержания адекватного уровня антител рекомендуется ревакцинация. Как и дикий полиовирус, ППВ-вирусы внедряются и реплицируются в ротоглотке и тонком кишечнике и могут выделяться во внешнюю среду с фекалиями в течение 6 нед и долее.
Недостатком ППВ является небольшой риск развития у некоторых реципиентов, в частности у лиц с ослабленным иммунитетом, поствакцинального паралитического заболевания. У восприимчивых взрослых этот риск немного выше, чем у детей. Считается, что в некоторых случаях это поствакцинальное паралитическое заболевание может быть результатом приобретения ослабленным вирусом вирулентности in vivo после пассирования его от одного человека к другому. Установлено, что частота развития паралитического полиомиелита связанного с введением вакцины, составляет приблизительно 1 случай на 3 7 млн введенных доз. За период с 1969 по 1978 г. в США было отмечено 76 подобных случаев: 18 случаев у внешне здоровых реципиентов, 47 — у здоровых лиц, находившихся в тесном контакте с реципиентами вакцины и 11 — у лиц с иммунодефицитными состояниями.
Основными преимуществами ППВ являются простота введения и вторичная иммунизация неиммунизированных лиц путем попадания вакцинного вируса в кишечник, что обусловливает более широкую иммунизацию населения. Имеются также теоретические предположения о том, что во время вспышек транзиторная колонизация вакцинными вирусами приводит к усилению защитных свойств слизистых оболочек (прежде всего за счет секреторного IgA), что может препятствовать последующему внедрению и распространению диких полиовирусов.
Широко обсуждается вопрос о том, какой вакцине (ИПВ или ППВ) следует отдавать предпочтение при первичной иммунизации. Очевидно, однако, что обе они высокоэффективны, а для профилактики заболевания важно проводить всеобщую иммунизацию с использованием хотя бы одной из них. В идеальном варианте иммунизация должна начинаться в детстве. Полную иммунизацию следует проводить восприимчивому взрослому человеку с риском контакта с инфекцией, например, при переезде в эндемическую местность. Вследствие высокого риска развития паралича в связи с вакцинацией лицам с иммунодефицитом или ослабленным иммунитетом не следует вводить ППВ, также необходимо избегать косвенных бытовых контактов с лицами, вакцинированными ППВ.
Несмотря на то что в США в настоящее время нет установленной области преимущественной локализации полиовируса, очень вероятно его попадание в страну из эндемичных зон прилегающих стран, а также из развивающихся стран. После того как вирус попал в популяцию, он очень быстро может распространиться среди восприимчивых индивидуумов. В связи с этим для предотвращения распространения заболевания чрезвычайно важно осуществлять программы постоянной иммунизации населения.