Глава 97. листериозы и эризипелоид

Пол Д. Хеприч (Paul D. Hoeprich)

Листериозы

Определение. Листериоз вызывается листериями (Listeria monocytogenes) и проявляется многими клиническими синдромами. В большинстве случаев это — перинатальная инфекция, которой ребенок заражается либо через плаценту, либо во время родов, проходя по родовым путям.

Этиология. Листерии — это грамположительные, не кислотоустойчивые микроаэрофильные подвижные палочки, растущие в виде гладких колоний, не обра­зующие ни капсул, ни спор. На основе О- и Н-антигенов выделено несколько серотипов. По эпидемиологическим соображениям возбудитель типируют в Центре по контролю за болезнями в г. Атланте (шт. Джорджия). В мире в целом более 90% всех случаев заболевания вызывают возбудители типа 4b, lb и 1а. Предпо­лагается, что обладающие слабыми гемолитическими свойствами грамположи­тельные палочки представляют собой листерии, если они подвижны (культиви­рование при температуре 20—25°С), восстанавливают 2,3,5-трифенилтетразолиума хлорид, вызывают гидролиз эскулина и обладают характерными патогенными свойствами для животных, а именно вызывают: 1) кератоконъюнктивит (реакция Антони) через 3—5 дней после введения в конъюнктивальный мешок кроликам или морским свинкам; 2) генерализованный листериоз (после внутривенного или внутрибрюшного заражения), сопровождающийся обычно моноцитозом кроликов и очаговым некрозом печени у мышей.

Эпидемиология и патогенез. Листерии (L. monocytogenes) распространены на всех континентах, кроме Антарктиды, и отличаются от других негемолитических непатогенных бацилл (обитающих главным образом в почве, разлагающихся объектах и фекалиях), называемых L. innocua или относимых к роду Murraya. У человека Listeria ivanovi и L. seeligeri редко вызывают заболевание, a L. welshimeri не встречается вообще; эти три вида листерии можно отдифференцировать от L. monocytogenes по биохимическим свойствам и по реакции усиленного гемолиза. Несмотря на то что типичные листерии выявляют в силосе, других расти­тельных кормах, а также в 1—5% случаев в фекалиях человека, листериоз встре­чается спорадически с частотой 2—3 на 1 млн населения в год. Чаще заболевают городские жители, причем в июле и августе (в северном полушарии). Нередко не удается выявить источник инфекции и установить путь ее передачи. Вместе с тем вспышки заболевания, связанные с употреблением салата из свежей за­грязненной капусты, пастеризованного молока и свежего мексиканского сыра, свидетельствуют об алиментарном пути заражения. Известно, что инфекция пере­дается от беременной плоду.

Трансплацентарная перинатальная инфекция приводит к генерализованной форме листериоза у плода. При этом обычно рождается мертвый или недоношен­ный ребенок с неизбежно летальной формой листериоза. При заражении ново­рожденного во время родов заболевание, как правило, клинически не выявляется в течение ближайших 1—2 нед, а затем проявляется обычно менингитом.

Листериоз — это преимущественно заболевание детей первого года жизни и лиц в возрасте старше 55 лет. Листериозом могут, по-видимому, заболеть и прак­тически здоровые лица. Некоторые болезни, особенно сопровождающиеся сниже­нием клеточного иммунитета (листерии—цитофильные микроорганизмы), спо­собствуют его развитию. К этим заболеваниям относятся новообразования (осо­бенно лимфоретикулярной системы) и любые состояния, при которых требуется лечение глюкокортикоидами, облучение или лечение цитотоксическими препара­тами, алкоголизм, сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет и туберкулез.

Клинические проявления. Листериоз новорожденных. Это ча­стая, почти единственная, клиническая форма инфекции с диапазоном проявлений от менингита, развивающегося в течение 1 мес после рождения ребенка, до тяже­лого генерализованного заболевания у выкидышей, недоношенных новорож­денных, мертворожденных и у новорожденных, умирающих в течение несколь­ких минут или дней после рождения. Если клиническая картина болезни прояв­ляется через 1—4 нед после рождения, то обычно поражение центральной нерв­ной системы проявляется, как правило, у детей в возрасте от 1 мес до 6 лет.

У живорожденных детей, больных листериозом, температура тела может быть повышена или остается в пределах нормы, их состояние оценивается как крити­ческое, у них нарушены функции органов кровообращения и дыхания, развива­ются рвота и диарея. На коже, особенно ног, часто появляются темно-красно­го цвета папулы. Возможна спленомегалия. Эта форма листериоза известна так­же под названием септического, или милиарного, гранулематоза. На вскрытии обнаруживают характерную картину, сходную с выявляемой у грызунов: широко распространенные абсцессы, размеры которых варьируют от крупных, видимых глазом, до микроскопических, локализующихся в порядке убывающей частоты в печени, селезенке, надпочечниках, легких, глотке, желудочно-кишечном тракте, центральной нервной системе и коже. Абсцессы типичны, однако могут встре­чаться и классические гранулемы, в зависимости главным образом от продолжи­тельности инфекции. В окрашенных по Граму мазках мекония здоровых ново­рожденных бактерии не обнаруживаются, при листериозе же в нем определяются многочисленные грамположительные бактерии.. В связи с этим исследование маз­ков мекония, окрашенных по Граму, или его посев следует проводить во всех случаях видимого загрязнения меконием амниотической жидкости, при прежде­временных родах или лихорадке неизвестного происхождения у женщины перед родами или у роженицы. Это особенно важно потому, что листериоз у беремен­ных может протекать бессимптомно или проявляться неспецифически. За неделю или месяц до начала родов у женщины могут появиться чувство недомогания, озноб, диарея, боли в спине или во фланках, а также зуд. У беременной даже клинически выраженные формы болезни протекают доброкачественно и купи-руются самопроизвольно, однако по мере обратного развития симптомов могут ослабляться или прекращаться движения плода. Самые ранние случаи заражения плода зарегистрированы на V месяце беременности, но чаще всего это происходит в III триместре. Сразу после рождения ребенка с врожденным листериозом или вскоре после него в посевах отделяемого из шейки матки листерии не обнару­живаются; как правило, последующие зачатие, беременность и роды протекают нормально.

Менингит. Эта форма листериоза встречается у 75% детей с бактерио­логически подтвержденным заболеванием. Листериозный менингит невозможно отдифференцировать по клиническим данным от других форм бактериальных менингитов. Неменингеальные формы листериоза центральной нервной системы протекают на фоне лихорадочного состояния, тошноты и рвоты, головной боли и листериемии. Спинномозговая жидкость остается в пределах нормы. Возможны очаговые неврологические процессы (особенно абсцессы) либо проявления энце­фалита.

Листериемия неясного происхождения, сопровождающаяся высокой темпе­ратурой тела, резким ухудшением состояния (тифоидная форма листериоза), чаще всего встречается при раке и иммунодефицитном состоянии. Однако пер­вичная листериемия может развиться также при циррозе, алкоголизме, у бере­менных и при заболеваниях неясной этиологии.

Листериозный эндокардит обычно протекает как хроническое заболевание без патогномоничных симптомов. Примерно у половины больных не определяется предрасполагающих болезней сердца.

К другим редким формам листериоза относятся глазная патология, дерма­титы, поражение серозных полостей, а также абсцессы в разных органах.

Данные лабораторных исследований. Несмотря на то что листерии хорошо растут на обычных питательных средах, при их выделении и идентификации могут возникнуть сложности, обусловленные недостаточностью критериев их дифферен­цирования от коринебактерий, эризипелотрикса и стрептококков. Очень трудно бывает обнаружить колонии листерии в смешанной культуре, которая может вырасти при посевах выделений из влагалища или шейки матки; для этого может потребоваться использование селективных и/или обогащенных сред.

Серодиагностика с помощью реакций агглютинации оказалась малоэффек­тивной из-за широкого распространения так называемых естественных антител. Эти неснецифические реакции, возможно, отражают известное антигенное родство между золотистым стафилококком и некоторыми серотипами листерии. При листериозе у человека в реакции антител участвуют почти исключительно IgM, в то время как при стафилококковой инфекции вырабатываются как IgG, так и IgM, т. е. обработка сывороток 2-меркаптоэтанолом может не устранить неспе­цифические реакции.

При листериозе у человека моноцитоз встречается нечасто. Нейтрофильный лейкоцитоз, как и при любой острой бактериальной инфекции, регистрируется при листериозном менингите, неменингеальном поражении центральной нервной системы, первичной листериемии, лиетериозном эндокардите, а также при абсцес­сах у человека, кроветворные органы которого вырабатывают гранулоциты. У большинства больных с листериозным менингитом результаты анализа спинно­мозговой жидкости не отличаются от таковых при других формах бактериальных менингитов, однако иногда у некоторых больных возможно некоторое увеличение числа мононуклеарных клеток.

Дифференциальная диагностика. Причинами самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, рождения мертвого ребенка и смерти новорожденного значительно чаще, чем листериоз, служат несовместимость по резус-фактору, сифилис или токсоплазмоз.

Следует всегда обращать особое внимание на выделение у больных с лепто-•менингитом, конъюнктивитом, эндокардитом, бактериемией или полисерозитом «дифтероидов» или «непатогенных микроорганизмов». В этих случаях необходимо требовать, чтобы в заключении лаборатории было указано на то, что листерии обнаружить не удалось.

Лечение. Листерии in vitro чувствительны к некоторым противобактериальным препаратам, в том числе к пенициллину G, ампициллину, эритромицину, рифампицину, стрептомицину, гентамицину, ко-тримоксазолу, тобрамицину и тетрациклинам. При лечении пенициллином, эритромицином, рифампицином, ко-тримоксазолом и стрептомицином отмечен характерный феномен толерантности возбудителя, т. е. подавление его размножения при низких дозах и гибель при введении очень больших доз. В связи с этим с целью максимального листерицидного эффекта следует проводить комбинированное лечение, например пени­циллином G [в дозе 150—200 мг (240—320 тыс. ЕД)/кг] в сутки, внутривенно по 1/6 суточной дозы через каждые 4 ч в сочетании с тобрамицином по 5—6 мг/кг в сутки внутрцвенно по 1/3 суточной дозы через каждые 8 ч. Вместо этих препа­ратов можно использовать ампициллин и гентамицин в тех же дозах и с той же эффективностью. Эта схема лечения применима при листериозе новорожденных (в течение 2 нед), листерисмии у беременных (2 нед), первичной листериемии (4 нед), листериозном эндокардите (4—6 нед) и при любой форме листериоза без вовлечения в процесс центральной нервной системы у больных с имммунодефицитом (4—6 нед).

Поскольку гентамицин и тобрамицин с трудом проникают в центральную

232 нервную систему, при ее вовлечении в процесс препаратом выбора служит пени­циллин G в дозах [200—300 мг (320—480 тыс. ЕД)/кг] в сутки, который следует вводить внутривенно по 1/6 суточной дозы через каждые 4 ч. Вместо него можно использовать ампициллин в тех же дозах, однако препараты из группы цефалоспоринов, включая самые новые, с этой целью назначать не следует. Нет единой оптимальной схемы лечения больных с аллергией к пенициллинам. К числу аль­тернативных противобактериальных препаратов относят эритромицнн (в суточной дозе 40—50 мг/кг внутривенно по 1/4 суточной дозы через каждые 6 ч, доксициклин, который начинают вводить с ударной дозы 3 мг/кг внутривенно, а затем продолжают вводить в поддерживающей дозе 1,5 мг/кг в сутки внутривенно по 1/2 суточной дозы через каждые 12 ч, ко-тримоксазол в суточной дозе по 15 и 75 мг/кг каждогокомпонента соответственно внутривенно по 1/3 ее через каждые 8 ч. Лечение следует продолжать в этих дозах внутривенно в течение 14—21 дня после нормализации температуры тела.

Прогноз. Острые формы листериоза, за исключением листериоза у плода, при незамедлительном начале интенсивного лечения обычно купируются. По данным серологических реакций, специфические антитела исчезают в течение нескольких месяцев после выздоровления. О случаях реинфекции в литературе не сообща­ется.

Эризипелоид

Определение. Эризипелоид представляет собой самую частую форму инфек­ции, вызываемую у человека Erysipelotrix rhusiopathiae. Очень редко встреча­ются другие формы инфекции, вызываемой эризипелотриксом. К ним относятся эндокардит и артрит.

Этиология. Эризипелотриксы представляют собой грамположительные микроаэрофильные микроорганизмы, которые иногда принимают за коринебактерий и листерии. Однако Эризипелотриксы неподвижны и не растут на селективных сре­дах для коринебактерий. Кроме того, у кроликов они в отличие от листерии очень редко вызывают конъюнктивит после введения в конъюнктивальный мешок или моноиитоз после внутривенного введения. Поскольку после 48-часовой инку­бации в культуре эризипелотриксов часто происходит альфа-гемолиз, их иногда принимают за стрептококков. Выделенные микроорганизмы, по-видимому, сероло­гически однородны. Несмотря на то что серологически их можно отдифференцировать от других грамположительных бактерий, очень немногие лаборатории рас­полагают возможностями для серологической диагностики.

Эпидемиология и патогенез. Эризипелотриксы преимущественно сапрофиты и распространены повсеместно. Заражение человека происходит почти исключи­тельно при повреждении кожных покровов, при этом обычно развивается Эризи­пелоид. Заболевают, как правило, лица, в силу профессии контактирующие с пи­щевыми или непищевыми продуктами животного происхождения. Если патологи­ческий процесс в коже не удается локализовать, может наступить бактериемия с последующим развитием эндокардита. Примерно у Уз зарегистрированных больных в анамнезе не было указаний на предшествующее заболевание клапанов сердца.

Сезонность заболеваемости коррелирует с заболеваемостью рожей у свиней, причем ее пик приходится на лето и начало осени. Вместе с тем лица, ухажи­вающие за свиньями, и даже за животными, больными рожей свиней, обычно не заболевают эризипелоидом.

Клинические проявления. Признаки заболевания появляются через 2—7 дней после повреждения кожи, часто после заживления первичной раны. Зуд, чувство жжения, болезненное раздражение могут предшествовать и всегда появляются при развитии макулопапулезных, не превращающихся в везикулы, четко отграни­ченных, выступающих розовато-красных элементов в области входных ворот ин­фекции. Отмечается локальная отечность, а при поражении пальца или кисти, что бывает чаще всего, в области близлежащих суставов отмечаются тугоподвижность и болезненность. Примерно через сутки или позднее патологический про­цесс распространяется далее. Это происходит медленно, максимально на 1 2 см/сут, причем в основном в проксимальном, а не в дистальном направлении.

Концевая фаланга пальца вовлекается в процесс редко, чаще повреждаются другие фаланги и участки кисти дистальнее запястья. По мере распространения процесса начальный участок повреждения исчезает без какого-либо шелушения или нагноения. Признаков и симптомов системного поражения обычно не бывает. Иногда присоединяются лимфангит и лимфаденит. Без лечения заболевание за­канчивается выздоровлением у большинства больных в течение 3 нед, причем у некоторых из них оно рецидивирует.

Эрнзипелоидный эндокардит может протекать либо остро, либо хронически в зависимости от вирулентности штамма и состояния защитных сил организма. Обычно к моменту клинического проявления эндокардита на коже отсутствуют классические эризипелоидные элементы, по которым можно было бы заподозрить этиологию болезни. Тем не менее указания в анамнезе на перенесенный недавно эризипелоид могут помочь в установлении диагноза.

Для эризипелоидных артритов патогномоничных признаков не существует, однако их обычно можно связать с эризипелоидом или бактериемией, вызванной эризипелотриксами. Сообщений о выделении эризипелотриксов из синовиальной жидкости не встречалось.

Данные лабораторных исследований. Для культивирования эризипелотриксов пригодны обычные питательные среды. Вместе с тем при подозрении на инфек­цию особое внимание следует уделять дифференцированию этого возбудителя от дифтероидов, листерий и стрептококков.

При эризипелоиде возбудитель легче выделяется при инкубировании в буль­оне, содержащем глюкозу, толстого кусочка кожи, полученного при биопсии пери­ферического участка воспаления. Шансов на получение культуры эризипелотрикса значительно меньше при посеве аспирата из введенного в пораженное место сте­рильного, не содержащего бактериостатических соединений 0,9% раствора на­трия хлорида.

При эндокардите и артрите определяются свойственные им лаборатор­ные признаки, при- этом отсутствуют патогномоничные для эризипелоида из­менения.

Дифференциальная диагностика. При диагностике эризипелоида учитывают характер и локализацию патологического процесса на коже, медленное и ограни­ченное его развитие, отсутствие общих реакций, профессию и указание на по­вреждение кожных покровов. Длярожистого воспаления характерны выраженная эритема пораженных участков кожи и локализация воспаления на лице и воло­систой части головы, регионарный лимфангит и лимфаденит, лейкоцитоз, лихо­радочное состояние и чувство разбитости. Приэкзематозных поражениях кожи возможен зуд, однако для них типичны везикулярные элементы и незначительное изменение окраски кожи.

Различные формы эритем отличаются своей локализацией, обычно они не сопровождаются чувством зуда или жжения и более склонны к хроническому течению без изменения локализации.

Лечение. Пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, клиндамицин, тетрациклины и левомицетин в обычных терапевтических концентрациях подавляют эризипелотриксы in vitro. Препаратом выбора служит пенициллин G в дозе 1,2 млн ЕД. В качестве альтернативы можно использовать для приема внутрь эритромицин (15 мг/кг в сутки) по 1/4 суточной дозы через равные промежутки в течение 5—7 дней.

Курс лечения при эризипелоидном эндокардите заключается в парентераль­ном введении пенициллина в суточной дозе 2—20 млн ЕД в течение 4—6 нед. Дозу необходимо контролировать путем определения бактерицидной активности сыворотки больного в отношении данного штамма. При не поддающейся кор­рекции сердечной недостаточности могут потребоваться удаление пораженного клапана и замена его искусственным.

Прогноз. Пенициллин эффективен при эризипелоидных инфекциях. Как и при инфекционных эндокардитах другой этиологии, прогноз зависит главным образом от степени поражения клапанов сердца. Уровень смертности после введения в практику лечения пенициллина составляет примерно 25%. Ранние диагностика и замена пораженных клапанов сердца, возможно, благоприятно действуют на исход.

ГЛАВА 98. СИБИРСКАЯ ЯЗВА