Всемирной Организации Здравоохранения

ПРЕВЕНЦИЯ САМОУБИЙСТВ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ УЧИТЕЛЕЙ И ДРУГИХ РАБОТНИКОВ ШКОЛ

Одесса - 2004

WHO/MNH/MBD/00.3

Язык оригинала: английский

Распространение: общее

ПРЕВЕНЦИЯ САМОУБИЙСТВ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ УЧИТЕЛЕЙ И ДРУГИХ РАБОТНИКОВ ШКОЛ

Настоящий документ входит в серию руководств, предназначенных для определенных социальных и профессиональных групп, имеющих непосредственное отношение к превенции самоубийств

Этот документ был подготовлен в качестве составной части программы SUPRE – всемирной инициативы ВОЗ по суицидальной превенции

Ключевые слова: самоубийства/превенция/ресурсы/учителя школ

Психические и поведенческие расстройства

Отдел психического здоровья

Всемирной Организации Здравоохранения

Женева

Опубликовано Всемирной Организацией Здравоохранения в 2000 году под заголовком “Preventing suicide: A resource for teachers and other school staff“ (WHO/MNH/MBD/00/2)

Генеральный Директор ВОЗ предоставил все права на издание на русском языке Одесскому Национальному Университету им. И.И. Мечникова, который несет всю ответственность за перевод

Данное руководство подготовлено к изданию на русском языке сотрудниками кафедры клинической психологии Инновационного института последипломного образования Одесского Национального Университета им. И.И. Мечникова в соответствии с соглашением с ВОЗ о делегировании авторских прав на перевод

Руководство издано в рамках образовательного проекта общественной организации «Экологическое здоровье человека» при финансовой поддержке Шведского Национального Центра исследований и предупреждения суицидов и Шведского Восточно-европейского Комитета

Перевод: к.м.н. Донец О.Ю.

Редакция: д.м.н., проф. Розанов В.А., к.м.н. доц. Моховиков А.Н.

Настоящий документ не является формальной публикацией Всемирной Организации Здравоохранения, все авторские права принадлежат ВОЗ. Вместе с тем, документ подлежит свободному включению в обзоры, реферированию, воспроизведению и переводу, целиком или по частям, но не для продажи в коммерческих целях.

Авторы данного руководства несут полную ответственность за его содержание

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие ……………………………………………………………….. стр. 5

Превенция самоубийств. Руководство для учителей и других

работников школ………………………………………………………….. 7

Проблема, значение которой недооценивается …………………………. 8

Защитные факторы ………………………………………………………… 9

Факторы и ситуации риска ………..……………………………………… 9

Как выявить стресс и суицидальный риск у учащихся .………………. 15

Как вести себя с суицидальными учащимися в школе …………….……. 16

Заключительные рекомендации…… ………………………………………. 21

Список литературы …………….……………………………………………... 23

ПРЕДИСЛОВИЕ

Самоубийство представляет собой сложное явление, в течение многих столетий привлекающее к себе внимание философов, теологов, врачей, социологов и людей искусства; по мнению французского философа Альберта Камю, высказанному в его сочинении «Миф о Сизифе», самоубийство является единственной по-настоящему серьезной философской проблемой.

Самоубийство требует нашего внимания, поскольку является серьезной проблемой общественного здоровья, однако его превенция, к сожалению, представляет собой весьма нелегкую задачу. На основании существующих объективных данных можно сказать, что превенция самоубийств возможна, однако для ее осуществления необходим довольно широкий диапазон мер, начиная с обеспечения как можно лучших условий воспитания детей и юношества, включающих эффективное лечение психических нарушений, а также контроль факторов риска, обусловленных окружающей средой. Необходимым условием успеха программ суицидальной превенции является постоянное повышение образовательного уровня лиц, профессионально вовлеченных в этот процесс и уровня осознания значимости проблемы широкими слоями населения.

В 1999 году ВОЗ приступила к осуществлению программы SUPRE – всемирной инициативы по превенции самоубийств. Настоящая брошюра входит в серию руководств, подготовленных в рамках этой программы и адресованных соответствующим социальным и профессиональным группам, имеющим отношение к превенции самоубийств. Она является одним из звеньев системы, в которой участвует множество лиц и групп, в том числе, работники системы здравоохранения, образования, социальные службы, государственные и законодательные органы, органы охраны правопорядка, а также отдельные семьи и сообщества.

Мы прежде всего обязаны профессору психиатрии и суицидологии Дануте Вассерман и д-ру Вероник Нарбони из Шведского национального и Стокгольмского регионального Центров исследования самоубийств и превенции расстройств психического здоровья, сотрудничающих с ВОЗ, которые подготовили первую версию настоящей брошюры. Впоследствии ее переработали специалисты Международной сети превенции самоубийств ВОЗ, которым мы выражаем благодарность:

д-ру Аннетте Ботро , Школа медицины Крайстчерч, Крайстчерч, Новая Зеландия;

проф. Ричарду Рэмсею , Университет Калгари, Калгари, Канада;

проф. Жан-Пьеру Субрийе , больница Кошин , Париж, Франция;

д-ру Шутао Жай ,, Медицинский университет Нанкина, неврологический госпиталь, Нанкин, Китай.

Мы также считаем своим долгом поблагодарить следующих экспертов за их вклад:

проф. Бритту Алин-Акерман , отдел образования, Стокгольмский университет, Стокгольм, Швеция;

проф. Алана Аптера , психиатрическая больница Геха, Петах Тиква , Израиль;

проф. Дэйвида Брента , Западный психиатрический инст. и клиника, Питтсбург, США

д-ра Пола Коркорана , Нац. фонд исследований самоубийств, Корк, Ирландия;

д-ра Агнес Хултен , Шведский национальный и Стокгольмский региональный Центр исследования самоубийств и превенции нарушений психического здоровья, Стокгольм, Швеция;

д-ра Маргарет Келлехер , Нац. фонд исследований самоубийств, Корк, Ирландия;

проф. Франсуа Ладам , отделение для подростков и юношей , Женевский университет, Женева, Швейцария;

д-ра Гуниллу Люнгман , детская и подростковая психиатрическая клиника, Центральная больница Вастерас, Вастерас, Швеция;

д-ра Гуниллу Олссон , отделение детской и подростковой психиатрии, Упсальский университет, Упсала, Швеция;

проф. Израэля Орбаха , Университет Бар-Илан, Рамат-Ган , Израиль;

проф. Ксавье Ромморо , Центр Абади , Бордо, Франция;

л-ра Ингу-Лилл Рамберг ,, Шведский национальный и Стокгольмский региональный Центр исследования самоубийства и превенции нарушений психического здоровья, Стокгольм, Швеция;

проф. Пер-Андерса Риделиуса , отдел детской и подростковой психиатрии, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция;

проф. Дэйвида Шаффера , Колумбийский университет, Нью-Йорк, США;

проф. Мартину Томори ,, Люблянский университет, Любляна, Словения;

проф. Сэма Тиано , психиатрическая больница Геха, Петах Тиква , Израиль;

проф. Киса ван Херингена ,, отдел исследования самоубийств, психиатрическое отделение, Университетская больница, Гент, Бельгия;

проф. Анне-Лиз фон Кнорринг , отдел детской и подростковой психиатрии, Упсальский университет, Упсала, Швеция:

проф. Мирну Вейссман ,, отдел детской психиатрии, Колумбийский университет, Нью-Йорк, США

Наша цель состоит в максимально широком распространении этих брошюр. Мы надеемся, что найдутся желающие перевести и адаптировать их к местным условиям - это является важной предпосылкой их эффективности. Руководство ВОЗ приветствует любые комментарии и обращения за разрешением на перевод и адаптацию.

Д-р Ж.М.Бертолоте ,,

Координатор,

подразделение психических и поведенческих расстройств

Отдела психического здоровья ВОЗ

ПРЕВЕНЦИЯ САМОУБИЙСТВ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ УЧИТЕЛЕЙ И ДРУГИХ РАБОТНИКОВ ШКОЛ

Во всем мире самоубийство входит в пятерку наиболее распространенных причин смерти в возрастной группе лиц 15-19 лет. Во многих странах оно выходит на первое или второе место в качестве причины смерти юношей и девушек этого возраста.

В связи с этим превенция самоубийств среди детей и подростков является приоритетной задачей. Учитывая тот факт, что во многих странах и регионах большинство населения этой возрастной группы посещают школы, школа является тем учреждением, где следует разрабатывать и воплощать соответствующие превентивные мероприятия.

Настоящее руководство предназначено, в первую очередь, для учителей и других работников школ, таких как школьные психологи-консультанты, врачи, медицинские сестры и социальные работники, а также члены школьных попечительских советов. Вместе с тем, работники системы здравоохранения и представители других групп, занимающихся разработкой программ суицидальной превенции, вероятно, также найдут представленную здесь информацию полезной. В брошюре кратко описана распространенность суицидального поведения в подростковом возрасте, приведены основные факторы защиты и риска, описаны способы выявления групп риска и работы с ними, а также, действия, которые следует предпринимать в случае совершения суицидальной попытки и самоубийства в школьном коллективе.

В настоящее время самоубийства среди детей в возрасте до 15 лет, в основном, являются редким явлением. Самоубийства лиц моложе 14 лет, в большинстве случаев, совершаются в раннем подростковом возрасте, еще реже наблюдаются подобные поступки у детей младше 12 лет. Однако, в некоторых странах отмечается вызывающее тревогу повышение частоты самоубийства детей в возрасте до 15 лет, равно как и в возрастной группе от 15 до 19 лет.

Методы самоубийств среди подростков различаются в разных странах. Например, в некоторых странах распространенным методом является отравление пестицидами, в других – интоксикация медикаментами, выхлопными газами автомобилей или использование огнестрельного оружия. Мальчики совершают самоубийства намного чаще, чем девочки; одной из причин этого является то, что они чаще, чем девочки, прибегают к насильственным методам, таким как повешение, применение огнестрельного оружия или взрывчатых веществ. В то же время, в некоторых странах частота суицидов среди девушек 15-19 лет превышает этот показатель у сверстников-юношей, кроме того, в течение последних десятилетий возросло количество девушек, прибегающих к насильственным методам.

Лучшим из всех возможных подходов суицидальной превенции, осуществляемым на базе школ, является командная работа, проводимая совместно учителями, школьными врачами и медицинскими сестрами, школьными психологами и социальными работниками в тесном сотрудничестве с соответствующими местными службами.

Периодическое появление суицидальных мыслей не следует считать патологией. В детстве и подростковом возрасте они являются частью нормального процесса развития, особенно, если подростки сталкиваются с решением экзистенциальных проблем:, когда появляются попытки понять смысл жизни, часто возникают мысли о смерти. Как показывают результаты опросов, более половины учащихся старших классов средней школы признают, что у них время от времени возникают мысли о самоубийстве (1). Подростки нуждаются в том, чтобы иметь возможность обсудить эти вопросы с взрослыми (2).

Суицидальные мысли у детей и подростков приобретают патологический характер, если реализация этих мыслей кажется им единственным выходом из трудных ситуаций. В этоихэтих случаях возникает серьезный риск суицидальных попыток и самоубийства.

ПРОБЛЕМА, ВАЖНОСТЬ КОТОРОЙ НЕДООЦЕНИВАЕТСЯ

В некоторых случаях невозможно установить, являлась ли смерть, например, в результате автомобильной аварии, утопления, падения с высоты или передозировки наркотических веществ, случайной или преднамеренной(3). Частота суицидального поведения среди подростков, по-видимому, недооценивается, так как множество подобных смертей классифицируются как непреднамеренные или случайные.

При посмертном анализе состава подростков, погибших насильственной смертью, выясняется, что они не являются гомогенной группой. У них обнаруживаются трудно различимые проявления аутодеструктивных тенденций и наклонности к риску (4), их смерть часто обусловлена непреднамеренными действиями, но порой она является следствием преднамеренных поступков, совершаемыми под влиянием боли и страданий.

Кроме того, то, что подростки понимают под суицидальными попытками, отличается от определения, используемого психиатрами. Результаты самоотчетов выявляют почти вдвое большее число суицидальных попыток, чем психиатрические интервью. Наиболее вероятная причина расхождения состоит в том, что молодые люди, заполнявшие анонимные анкеты, использовали более широкие определения суицидальных попыток по сравнению с критериями, которые применяют профессионалы. Более того, только 50% подростков, сообщавших о совершении суицидальных попыток, впоследствии обращались за медицинской помощью. Поэтому статистика госпитализаций после суицидальных попыток не является достоверным показателем распространенности этой проблемы среди населения.

Как уже говорилось, мальчики-подростки совершают самоубийства чаще, чем девочки. Однако частота суицидальных попыток у девочек вдвое или втрое больше в сравнении с мальчиками. Хотя девочки чаще страдают депрессией, им бывает легче поделиться своими проблемами и обратиться за помощью, что, вероятно, помогает предотвращению суицидальных действий со смертельным исходом. Юноши чаще бывают более агрессивными и импульсивными, а также нередко совершают поступки под воздействием алкоголя или наркотиков, что увеличивает вероятность фатального исхода.

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ

Защиту от суицидального поведения обеспечивают следующие основные факторы:

Характеристики семьи:

· хорошие, сердечные отношения между членами семьи;

· поддержка со стороны семьи.

Когнитивный стиль и личностные защитные факторы:

· хорошие социальные навыки (умение общаться со сверстниками и взрослыми);

· уверенность в себе, в своих силах, убежденность в способности достижения жизненных целей;

· умение обращаться за помощью при возникновении трудностей, например в учебе;

· стремление посоветоваться сос взрослыми при необходимости принятия важных решений;

· открытость к мнению и опыту других людей;

· открытость ко всему новому, способность к усвоению новых знаний.

Культуральные и социально-демографические факторы:

· социальная интеграция (участие в общественной жизни, например, в спортивных мероприятиях, членство в обществах, клубах и т.д.);

· хорошие, ровные отношения с товарищами по школе;

· хорошие отношения с учителями и другими взрослыми;

· поддержка со стороны близких людей.

ФАКТОРЫ И СИТУАЦИИ РИСКА

Установлено, что при определенных обстоятельствах суицидальное поведение в одних семьях возникает чаще, чем в других, вследствие генетической предрасположенности и воздействия внешних факторов среды. Исследования показывают, что описанные ниже факторы и ситуации часто связаны с суицидальными попытками и самоубийством детей и подростков, однако не следует забывать, что в каждом конкретном случае присутствие всех этих факторов не обязательно.

Следует также помнить, что описанные ниже факторы риска и ситуации риска обладают отличительными чертами в разных странах, на разных континентах и даже в соседних государствах в зависимости от их культурных, политических и экономических особенностей.

Психические расстройства

Частота суицидального поведения существенно повышена у детей и подростков, страдающих следующими психическими расстройствами.

Депрессия

Сочетание симптомов депрессии и проявлений антисоциального поведения описывают как самый частый предвестник самоубийства у подростков [10, 11]. Данные многих исследований показывают, что приблизительно у трех четвертей лиц, которыекоторые в конечном счетесчете кончают с собой, наблюдается один симптом депрессии или более, а многие из них страдают выраженной депрессией [12].

Школьники, страдающие депрессией, нередко обращаются к врачу с жалобами на соматические симптомы [13]. Например, они часто предъявляют жалобы на головные боли, боли в животе, стреляющие боли в ногах или груди.

Девочки в состоянии депрессии обычно замыкаются в себе, становятся молчаливыми, печальными и пассивными. В отличие от них мальчики чаще проявляют склонность к разрушительному и агрессивному поведению, учителям и родителям приходится уделять им много внимания. Агрессивность может приводить к изоляции и одиночеству, которые сами по себе являются факторами риска суицидального поведения.

Хотя отдельные симптомы депрессии и депрессия как психическое расстройство часто наблюдаются у склонных к самоубийству детей, суицидальные мысли и попытки далеко не всегда сопровождаются депрессией [14]. Подросток может совершить самоубийство, не будучи в состоянии депрессии, а лицо, страдающее депрессией, может не предпринимать суицидальных попыток.

Тревожные расстройства

Исследования показали достоверную корреляцию между тревожными расстройствами и суицидальными попытками у лиц мужского пола, в то же время эта связь у лиц женского пола выражена слабее. Тревожность как личностная черта, по-видимому, относительно независимо от депрессии повышает риск суицидального поведения, потому у подростков с риском суицида следует оценивать уровень тревоги и назначать соответствующее лечение. Кроме того, у молодых людей с суицидальными мыслями нередко наблюдаются психосоматические симптомы.

Злоупотребление алкоголем и наркотиками

Среди детей и подростков, склонных к самоубийству, многие злоупотребляют алкоголем и наркотиками. Установлено, что в этой возрастной группе один из четырех пациентов перед совершением суицидальной попытки употреблял алкоголь или наркотические вещества [15].

Нарушения пищевого поведения

Из-за неудовлетворенности своим телосложением и внешностью многие дети и подростки стремятся похудеть и часто озабочены тем, какую пищу им следует употреблять, а от какой – стоит воздерживаться. От 1 до 2% девочек-подростков страдают анорексией или булимией (патологическим понижением или повышением аппетита). Анорексия у девушек весьма часто сочетается с депрессией, суицидальный риск у этого контингента примерно в 20 раз выше, чем в общей популяции юношества. По данным недавних исследований мальчики также могут страдать анорексией и булимией [13, 17].

Психотические расстройства

Хотя распространенность у детей и подростков тяжелых психических расстройств, подобных шизофрении или маниакально-депрессивному психозу является невысокой, следует иметь в виду, что при этой патологии весьма высок суицидальный риск. Следует отметить, что большинство подростков, страдающих психозами, подвергаются не одному, а нескольким факторам суицидального риска, напримернапример,, они злоупотребляют алкоголем, наркотиками и табачными изделиями.

Предшествующие суицидальные попытки

Наличие в анамнезе одной или нескольких суицидальных попыток является серьезным фактором риска суицидального поведения независимо от присутствия упомянутых выше психических нарушений.

Выявление признаков стресса

Любые неожиданные или драматические изменения, влияющие на поведение подростка или ребенка, любые внезапные и значительные изменения успеваемости, посещения школы или поведения следует принимать всерьез [18]. К ним относятся:

· потеря интереса к обычной деятельности;

· внезапное снижение успеваемости;

· необычное снижение активности, безволие;

· плохое поведение в школе, нарушения дисциплины;

· необъяснимые или частые исчезновения из дома, пропуски занятий, прогулы;

· увеличение потребления табака, алкоголя или наркотиков (включая гашиш);

· инциденты, приводящие к контактам с правоохранительными органами, участие в драках и беспорядках.

Перечисленные признаки характерны для учащихся, которые, по всей видимости, переживают психологический или социальный стресс, и у них, возможно, возникают мыслей о самоубийстве, которые впоследствии способны привести к суицидальным действиям.

Если учитель или школьный психолог замечает у ученика какие-либо из приведенных признаков, об этом следует известить школьную команду суицидальной превенции, которая должна принять своевременные меры по оценке состояния данного учащегося, поскольку обычно эти признаки свидетельствуют о серьезных проблемах, и дело может закончиться суицидальным поведением.

Оценка суицидального риска

При оценке суицидального риска работникам школы не следует забывать о том, что проблемы всегда являются множественными.

Предшествующие суицидальные попытки

Одним из самых значимых факторов риска является наличие в прошлом суицидальных попыток. В стрессовой ситуации подростки склонны вновь прибегать к подобным действиям.

Депрессия

Вторым по значимости серьезным фактором риска является депрессия. Конечно, диагноз депрессии должен ставить врач – специалист в области детской и подростковой психиатрии, но учителям и другим работникам школы следует знать разнообразные симптомы депрессии [20, 21].

Трудность оценки депрессии связана с тем, что существуют некоторые общие признаки, характерные как для естественных переходных стадий подросткового возраста, так и депрессии.

Подростковое созревание является нормальным состоянием, при котором часто наблюдаются такие проявления, как снижение самооценки, уныние, нарушения внимания, повышенная утомляемость и нарушения сна. Аналогичные симптомы характерны и для депрессии, но они не представляют повода для тревоги, если не нарастают по степени тяжести и длятся непродолжительное время. По сравнению с взрослыми, страдающими депрессией, юные пациенты проявляют тенденцию к демонстративному поведению, часто больше едят и спят.

Депрессивные мысли могут появляться у здоровых подростков, они отражают нормальный процесс развития, особенно, если юноша или девушка заняты решением экзистенциальных вопросов. Интенсивность суицидальных мыслей, их глубина и продолжительность, контекст, в котором они возникают, невозможность отвлечения ребенка или подростка от этих мыслей (то есть, их упорный, навязчивый характер) отличают молодого человека в состоянии суицидального кризиса от здорового сверстника.

Ситуации риска

Еще одна серьезная задача - выявление перечисленных выше внешних ситуаций и негативных событий жизни, активирующих суицидальные мысли и увеличивающих риск самоубийства.

КАК ВЕСТИ СЕБЯ С СУИЦИДАЛЬНЫМИ УЧАЩИМИСЯ В ШКОЛЕ

Выявление подростков, переживающих стресс и нуждающихся в помощи, обычно не представляет особой проблемы. Гораздо труднее решить, как следует вести себя в отношении детей и подростков с суицидальными тенденциями.

Многие работники школ обладают способностью к чуткому и уважительному обращению с учащимися, испытывающими страдание и суицидальные переживания, в то время как другие этими навыками не владеют. В последнем случае их следует этим умениям обучить. При контактах с суицидальным учащимся следует соблюдать баланс между дистанцией и близостью, между эмпатией и уважением.

Выявление у учащегося признаков суицидального кризиса и оказание помощи в его преодолении может вызвать внутренний конфликт у учителей и других школьных работников, поскольку порой они не либо обладают нужными навыками, либо им не хватает времени, или же они опасаются столкновения с собственными психологическими проблемами.

ПРЕВЕНЦИЯ САМОУБИЙСТВ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ УЧИТЕЛЕЙ И ДРУГИХ РАБОТНИКОВ ШКОЛ

Одесса - 2004

WHO/MNH/MBD/00.3

Язык оригинала: английский

Распространение: общее

ПРЕВЕНЦИЯ САМОУБИЙСТВ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ УЧИТЕЛЕЙ И ДРУГИХ РАБОТНИКОВ ШКОЛ

Ключевые слова: самоубийства/превенция/ресурсы/учителя школ

Психические и поведенческие расстройства

Отдел психического здоровья

Всемирной Организации Здравоохранения