Ведение больных с закрытой травмой грудной клетки

Закрытая травма органов грудной клетки составляет примерно 6 % повреждений и по частоте занимает третье место. В последние годы во всех странах отмечен рост закрытой травмы органов грудной клетки в связи с разви­тием автомобильного транспорта и высотного строитель­ства.

Следует иметь также в виду, что в условиях совре­менных боевых действий закрытая травма будет зани­мать одно из первых мест. По данным Е. А. Вагнера (1981), закрытая травма грудной клетки встречается в настоящее время в 9 раз чаще, чем проникающие ра­нения, а летальность при ней составляет 14 % среди всех судебно-медицинских вскрытии.

Таким образом, актуальность данной проблемы не вызывает сомнений, что обусловлено высокой летально стью, большим сроком стационарного лечения; 72 % по страдавших относятся к трудоспособной части населения

Все закрытые травмы грудной клетки по причинам развития делятся на бытовые, транспортные и производственные.

Симптомы закрытой травмы грудной клетки, их диаг­ностика и неотложная помощь.

Основными симптомами закрытой травмы грудной клетки являются:

нарушение функции внешнего дыхания вследствие сдавления грудной клетки, обтурации воздухоносных путей землей, кровью, продуктами аспирации;

пневмоторакс, в частности на­пряженный, гемоторакс,

кровохарканье и легочное кро­вотечение,

эмфизема средостения и подкожная эмфизема,

парадоксальное дыхание, гемоперикард.

Эти симптомы могут наблюдаться изолированно или в сочетании и сопровождаются тремя важнейшими пато­физиологическими нарушениями: гипоксией, гиперкапнией и

травматическим шоком. При диагностике закрытых повреждений грудной клетки следует помнить, что суще­ствуют четыре симптома, которые являются достовер­ными для внутригрудных повреждений: пневмоторакс, гемотҾракс, подкожная эмфизема, кровохарканье. Из этих симптомов три (пневмоторакс, эмфизема и крово­харканье) являются патогномоничными для поврежде­ния легкого.

Результаты лечения пострадавших с закрытыми травмами грудной клетки во многом зависят от своевре­менности диагностики и оказания соответствующей по­мощи на месте происшествия, во время транспортировки и в стационаре.

Нарушениефункции внешнего дыха­ния вследсвие сдавления грудной клет-к и. Обращают на себя внимание цианоз верхней полови­ны туловища, мелкие кровоизлияния на лице, шее, груди, под конъюнктивами. Это так называемая травматическая асфиксия. Она возникает в тех случаях, когда сильное сдавление грудной клетки наступило во время вдоха. Пострадавшего беспокоят боли, которые усиливаются при глубоком дыхании и кашле, иногда кашель.

На месте происшествия, после того как пострадавший освобожден от сдавления, необходимо быстро и тщательно осмотреть полость рта, освободить ее от земли, инород­ных тел, аспирированных масс, придать несколько при­поднятое положение. Если дыхание сохранено, то присту­пают к осмотру грудной клетки, живота, конечностей, оценивают показатели гемодинамики (пульс, бледность кожных покровов, сердечные тоны). Пострадавшего транспортируют в стационар в горизонтальном положе­нии, головной конец носилок должен быть приподнят.

Госпитализация таких больных с признаками травма­тической асфиксии обязательна, так как у них могут быть кровоизлияния в органы грудной клетки и головной мозг, а в ближайшие дни может развиться пневмония. В связи с этим в стационаре необходим тщательный контроль за состоянием сердечной, легочной и центральной нервной систем.

Если на месте происшествия самостоятельное дыхание у пострадавшего не восстанавливается, надо немедленно приступить к ИВЛ рот в рот или рот в нос, следить за пуль­сом, при остановке сердечной деятельности, если нет пере­ломов ребер, следует осуществить непрямой массаж серд­ца. После прибытия машины скорой или неотложной помощи все реанимационные мероприятия продолжает выполнять специализированная бригада. Для оказания помощи пострадавшим с закрытой травмой грудной клет­ки машины скорой помощи должны быть оснащены не­большим набором специальных инструментов и аппара­туры, который должен включать ларингоскоп, 3—4 интубационные трубки, воздуховоды, катетеры для отсасыва­ния продуктов аспирации, дыхательный мешок АМБУ, набор масок, портативный аппарат для ИВЛ, толстую иглу с трубкой для пункции плевральной полости и пери­карда, наборы для трахеостомии и венесекции, систему для внутривенных инфузий. Наличие такого инструмен­тария дает возможность интубировать пострадавшего, осуществить ИВЛ, производить декомпрессию плевраль­ной полости во время транспортировки в стационар.

Пневмоторакс. При закрытой травме легкого, как правило, развивается пневмоторакс. Вид пострадав­шего испуганный, выражен цианоз, дыхание поверхност­ное. Грудная стенка на стороне повреждения отстает при дыхании от контралатеральной. Перкуторно над легким определяется коробочный звук, дыхательные шумы при аускультации ослаблены или не выслушиваются. Если явления дыхательной недостаточности не нарастают и показатели гемодинамики остаются стабильными, то больного немедленно транспортируют в лечебное учреж­дение. Очень опасен для пострадавшего напряженный (клапанный) пневмоторакс, т. е такое состояние, когда при вдохе воздух через рану легкого нагнетается в плев­ральную полость, а при выдохе не покидает ее. К призна­кам напряженного пневмоторакса относятся поверхност­ное дыхание, цианоз, малый частый пульс, отсутствие дыхательных шумов над соответствующим легким, выбухание половины грудной клетки. Меры, направленные на декомпрессию плевральной полости, должны быть приняты немедленно. Для этого следует пунктировать плевральную полость, лучше иглой Дюфо с переходной трубкой, на конце которой укреплен палец от резиновой перчатки с разрезом. С введенной в плевральную полость иглой больного транспортируют в лечебное учреждение.

Ведение больного в стационаре включает, прежде всего, рентгенографию легких в двух проекциях. В зави­симости от вида пневмоторакса тактика различна. При ненапряженном пневмотораксе проводят пункцию, рентге­нологический контроль через несколько часов. При нали­чии воздуха в плевральной полости показано дренирова­ние с активной аспирацией. При напряженном пневмо­тораксе дренирование и активную аспирацию осуществля­ют немедленно, если легкое не имеет тенденции к расправлению, то необходима торакотомия.

При значительной бронхиальной фистуле, в частности при разрыве или отрыве бронха,

активная аспирация опасна тем, что может «забрать» значительную часть дыхательного объема. Это ведет к гипоксии, а может явиться и причиной летального исхода. Приводим наше наблюдение.

Больная Т., 36 лет, доставлена в клинику из районной больницы Московской области. Три дня назад попала в автомобильную аварию. В районной больнице установлены перелом V—VI ребер справа и не­напряженный пневмоторакс. Проведено дренирование плевральной по­лости резиновой трубкой диаметром 3—4 мм. Легкое не расправилось, по дренажу поступал воздух. При поступлении состояние вполне удовлет­ворительное, показатели гемодинамики стабильные, на рентгенограммах правое легкое наполовину коллабировано. Решено заменить дренажную трубку на более широкую. В третьем межреберье (по срединно-ключичной линии) установлен дренаж диаметром 8 мм и начата активная аспирация (разрежение 12 см водн. ст.). Через 10 мин состояние больной резко ухудшилось. Появились цианоз, возбуждение, подъем артериального давления. Из дренажа в большом количестве поступал воздух. Больная взята в операционную. Под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов проведена правосторонняя торакотомия. Обнаруже­ны разрывы в VI и во 11 сегментах легкого, которые ушиты отдельны­ми шелковыми швами. Послеоперационный период без осложнений.

Данное наблюдение свидетельствует об опасности, ко­торую таит в себе активная аспирация при большой бронхиальной фистуле. Поэтому при активной аспирации необходимо постоянное тщательное наблюдение за со­стоянием больного.

Гемоторакс. По величине гемоторакс может быть малым (кровь только в синусе), средним (до середины лопатки) и большим (выше середины лопатки). Малые гемотораксы, как правило, остаются нераспознан­ными на месте происшествия и во время транспортиров­ки. Они не опасны для жизни, но в стационаре должны быть диагностированы с помощью рентгенологического исследования в латеропозиции.

Средний гемоторакс проявляется одышкой, блед­ностью кожных покровов, сухим кашлем, отставанием по­ловины грудной клетки при дыхании. Отмечаются отчет­ливое притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание на стороне поражения. Пострадавшего на маши­не скорой помощи немедленно госпитализируют в лечеб­ное учреждение. При больших гемотораксах появляются признаки кровопотери: резко выражена бледность кож­ных покровов и видимых слизистых оболочек, пульс час­тый, малый, артериальное давление падает, тоны сердца приглушены, дыхание на стороне поражения не прослу­шивается, при перкуссии отмечается абсолютная тупость. При транспортировке такого пострадавшего может встать вопрос о частичной декомпрессии плевральной по­лости, чего достигают пункцией последней. Одновремен­но проводят внутривенную инфузию кровезамещающей жидкости и ИВЛ.

Тактика лечения в стационаре зависит от величины гемоторакса. При большом гемотораксе показаны экс­тренная торакотомия, при малом и среднем — пункция, эвакуация, исследование пунктата на гемоглобин и гема-токрит, проба Грегуара, рентгенография сразу же после пункции, после чего больному создают возвышенное по­ложение и каждые 30 мин измеряют артериальное давле­ние и определяют частоту пульса. При ухудшении пока­зателей гемодинамики необходима торакотомия. При спо­койном течении рентгенографию повторяют через 12 ч. Если вновь определяется средний гемоторакс, то больно­му показана торакотомия.

Легочное кровотечение и кровохар­канье. Наличие этих симптомов, как уже указывалось, свидетельствует о повреждении легкого. Даже небольшое кровохарканье является показанием к немедленной гос­питализации, поскольку в любую минуту может сменить­ся легочным кровотечением. Для пострадавшего с легоч­ным кровотечением и кровохарканьем необходимо при транспортировке создать возвышенное положение и воз­можность легко откашливать кровь. Нужно помнить, что при легочном кровотечении больные умирают не от кро­

вопотери, а от асфиксии или от развивающейся впослед­ствии аспирационной пневмонии.

В стационаре сразу же начинают гемостатическую терапию, производят рентгенографию грудной клетки и бронхоскопию. Задачей последней являются удаление скопившейся крови из трахеобронхиального дерева и оп­ределение, из какого сегмента или доли легкого возникло кровотечение. При продолжающемся кровотечении следу­ет провести интубацию двухпросветной трубкой Карленса, отключить пострадавшее легкое и санировать здоро­вое. Если кровотечение будет продолжаться, то показана операция.

Эмфизема средостения и подкожная эмфизема. Эти симптомы также патогномоничны для повреждения легкого. Надо лишь подчеркнуть, что они могут наблюдаться и при разрывах пищевода. Опасна напряженная эмфизема средостения, возникающая при напряженном пневмотораксе, внутрилегочных разрывах, травме крупных бронхов и трахеи. Она ведет к сдавлению крупных сосудов и экстраперикардиальной тампона­де сердца. Эмфизема средостения проявляется резким нарастанием подкожной эмфиземы,

одышкой, гнусавым голосом, слабым пульсом, падением артериального давле­ния, выраженным цианозом. Необходима экстренная по­мощь на месте или при транспортировке, которая должна заключаться в дренировании плевральной поло­сти, если причина в напряженном пневмотораксе, или в дренировании загрудинного пространства, если пневмото­ракса нет.

Если указанные мероприятия не дают эффекта, то показана торакотомия. Нужно подчеркнуть, что дрениро­вание загрудинного пространства не всегда приводит к улучшению состояния больного, тогда следует обнажить переднюю стенку трахеи, пальцем по передней стенке трахеи постараться проникнуть в истинное средостение и дренировать его.

Пародоксальное дыхание. Этот синдром возникает при фрагментарных (створчатых) переломах ребер, при переломах грудины. Патофизиологический механизм пародоксального дыхания заключается в том, что во время вдоха реберная створка западает и препят­ствует расправлению легкого на стороне поражения, а во время выдоха способствует перекачиванию воздуха из контралатерального легкого в легкое на стороне повреж­дения. При пародоксальном дыхании часто развивается синдром влажного легкого, что значительно усиливает гипоксию. Оказывая первую помощь, следует попытаться наложить на грудную клетку давящую повязку, которая уменьшает пародоксальное дыхание. Если это мероприя­тие неэффективно, то следует произвести интубацию и на­чать ИВЛ при транспортировке. Необходимо подчерк­нуть, что особенно тяжело пародоксальное дыхание пере­носят люди пожилого и старческого возраста.

В стационаре следует обеспечить стабилизацию кар­каса грудной клетки, использовав для этого один из сле­дующих методов:

1) провести шелковые лигатуры за фрагменты ребер, наложить на грудную клетку кусок плот­ного картона или пластмассы таким образом, чтобы он опи­рался на неповрежденные ребра; нити проводят через эту пластину и фиксируют на ней;

2) использовать специаль­ные фиксирующие приспособления;

3) произвести опера­тивное сшивание ребер.

Если стабилизация не улучшает состояния больного, то следует перевести его на ИВЛ.

Гемоперикард. Это редкий симптом при закры­той травме грудной клетки. Значительно чаще возникают сотрясение сердца, ушибы миокарда, повреждения внут­ренних структур сердца. Гемоперикард может повести к тампонаде сердца, и тогда на месте происшествия или при транспортировке необходимо осуществить пункцию пери­карда. В стационаре при гемоперикарде показана экст­ренная операция.

Показания к хирургическому лечению при закрытой травме грудной клетки должны быть сформулированы на основе правильной начальной лечебно-диагностической тактики. Консервативное лечение, кроме указанного вы­ше, должно включать вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду места перелома, пункцию, а в отсутствие эффекта — дренирование и активную аспи­рацию (при пневмотораксе), инфузионную терапию, адекватную (при необходимости искусственную) вентиля­цию легких, мероприятия по стабилизации грудной стен­ки при фрагментарных переломах ребер и переломах гру­дины.

Под нашим наблюдением находилось 26 больных с травмой грудной клетки (12 с проникающими ранениями мирного времени и 14 с закрытой травмой и повреждени­ем легкого). Все больные с проникающими ранениями оперированы, летальных исходов не было. Из 14 больных с закрытой травмой оперировано 4, умер один больной.

Рис. 11.5. Бронхограмма верхней доли левого легкого через 6 мес после нижней лобэктомии. В язычковых сегментах оставлены бронхоэктазы (ложный рецидив).