Антитромбоцитарная терапия у людей с манифестными сердечнососудистыми заболеваниями

Проведено исследование первичной профилактики у людей без манифестных сердечнососудистых или цереброваскулярных заболеваний болезни была исследована с использованием аспирина в течение длительного времени на фоне контроля обзора шести систематических исследований, в которые вошли 95 000 человек. Сотрудничеством Антитромбоцитарных Исследователей отмечено снижение риска серьезных сосудистых событий с 0,57% до 0,51% в год.507 Данное пропорциональное снижение риска на 12% вызвано, главным образом, снижением случаев нефатального инфаркта Отмечено небольшое увеличение процента геморрагических инсультов и снижение ишемических инсультов. Суммарное воздействие на инсульт оказалось статистически незначительным. Сильные желудочно-кишечные и внечерепные кровотечения увеличивались на 0,03% ежегодно. Изменения в риске сосудистой смертности не наблюдались при лечении аспирином. Аспирин не следует рекомендовать при первичной профилактике из-за повышенного риска сильных кровотечений при его приеме. У людей с множественными факторами риска клопидогрель сравнивали с аспирином в испытании «Клопидогрель при высоком риске атеротромбоза для стабилизации, лечения и профилактики ишемии» (CHARISMA), который не показал значительного преимущества.514

Антитромбоцитарная терапия у людей с манифестными сердечнососудистыми или цереброваскулярными заболеваниями

При острой ишемии головного мозга аспирин снижал риск новых сосудистых событий в течение 2 – 4 недель (Отношение рисков (RR) – 0,78, 95%, Доверительный интервал (CI) – 0,76 – 0,80), предотвращая четыре рецидивирующих инсульта и пять сосудистых смертельных случаев на 1000 пациентов.515

После эпизода острой коронарной ишемии [нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST)], двойная антитромбоцитарная терапия (клопидогрель + аспирин) снижала риск инфаркта миокарда, инсульта и смерти в течение 14 дней с 10,1% до 9,2% (P= 0,002) при ИМПST [Исследование клопидогреля и метопролола при инфаркте миокарда (COMMIT)],504 и с 6,4% до 4,5%

(P =0.03) в течение 8 месяцев у больных ИМБСT [Исследование клопидогреля при нестабильной стенокардии для предупреждения повторных эпизодов (CURE)].505

У больных с ОКС с запланированной ранней инвазивной стратегией, двойная антитромбоцитарная терапия ингибитором P2Y12 (тикагрелор или прасугрель), дополняющая аспириновую терапию, показывала лучшие результаты, чем терапия клопидогрелем и аспирином. При приеме тикагрелора в течение 12 месяцев, средняя конечная точка смертности от сердечнососудистых причин, инфаркта миокарда или инсульта встречалась у 9,8% больных по сравнению с 11,7% больных, получающих лечение клопидогрелем (Отношение рисков (HR) = 0,84, 95%, Доверительный интервал (CI) = 0,77 – 0,92; P< 0,001). Существенные различия в частоте сильных кровотечений не наблюдались.501 – 503

В случае лечения прасугрелем, первичная конечная точка эффективности встречалась у 9,9% пациентов по сравнению с 12,1% пациентами, получающими клопидогрель (Отношение рисков (HR) = 0,81, 95%, Доверительный интервал (CI) = 0,73 – 0,90; P< 0.001). Риск сильных кровотечений был выше при лечении прасугрелем.501

Аспирин это наиболее исследованное лекарственное средство при длительной вторичной профилактике после инфаркта миокарда, инсульта или ПАБ. В ходемета-анализа 16 испытаний, в которые вошли 17 000 человек, в 2009 г. Сотрудничество антитромбоцитарных исследователей507, установило, что аспирин назначался в связи с серьезными сосудистыми событиями у 6,7% пациентов ежегодно по сравнению с 8,2% контрольными больными. Риск общего инсульта составлял 2,08% в год по сравнению с 2,59% (P = 0,002), а риск коронарных событий составлял 4,3% в год по сравнению с 5,3% (P = 0,0001). Аспириновая терапия сопровождалась снижением общей смертности на 10% (ОР – 0,90, 95%, ДИ – 0,82-0,99), а также значительным увеличением сильных кровотечений; однако благоприятное действие все же имело преимущество над риском кровотечения.

Клопидогрель сравнивали с аспирином у больных с предшествующим инфарктом миокарда, инсультом или периферальными сосудистыми заболеваниями в исследовании действия клопидогреля в сравнении с действием аспирина у больных с риском ишемических событий (CAPRIE)509, в котором отмечено небольшое преимущество клопидогреля;

Рекомендации по антитромбоцитарной терапии

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СТЕПЕНЬ	Ссылкаc
При острой фазе синдромов коронарных артерий в течение последующих 12 месяцев рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия ингибитором P2Y12 (тикагрелор или прасугрель) в дополнение к аспирину при отсутствии противопоказаний из-за такого повышенного риска кровотечений.	I	B	Сильная	501–503
Клопидогрель (ударная доза - 600 мг, суточнаядоза - 75 мг) рекомендуется больным, получающим тикагрелор или прасугрель.	I	A	Сильная	504, 505
При хронической фазе (более 12 месяцев) после инфаркта миокарда, рекомендуется принимать аспирин для вторичной профилактики.	I	A	Сильная	506, 507
У больных с не кардиоэмболическим преходящим ишемическим нарушением или ишемическим инсультом рекомендуется применять вторичную профилактику дипиридамола с аспирином или отдельно клопидогреля.	I	A	Сильная	508–511
В случае непереносимости дипиридамола (головная боль) или клопидогреля, рекомендуется прописывать один аспирин.	I	A	Сильная	506, 507
У больных с некардиоэмболическими церебральными ишемическими событиями антикоагуляция не лучше аспирина и поэтому не рекомендуется.	III	B	Сильная	512, 513
Нельзя рекомендовать аспирин или клопидогрель людям без сердечнососудистых или цереброваскулярных заболеваний из-за повышенного риска сильных кровотечений.	III	B	Сильная

aКласс рекомендации.

bУровень доказательства. cЛитература.

частота серьезных сосудистых событий составляла 5,32% в год при лечении клопидогрелем по сравнению с 5,83% событиями при лечении аспирином (P=0,043). В случае лечения аспирином, кровотечения наблюдались немного чаще.

Двойная антитромбоцитарная терапия клопидогрелем с аспирином у больных с преходящим ишемическимпоражением и ишемическим инсультом сопровождалась повышением серьезных кровотечений в исследовании лечения атеротромбоза с применением клопидогреля у пациентов с высоким показателем риска недавним транзиторным ишемическим приступом или ишемическим инсультом (MATCH),510 ипоэтому не рекомендуется при церебральной ишемии.

У пациентов с предшествующим некардиоэмболическим ишемическим инсультом двойная антитромбоцитарнаятерапия с применением дипиридамол с аспирином показала преимущество во сравнению с аспириновой терапией.511У таких пациентов пероральные антагонисты витамина К не имеют преимущества над аспирином, но связаны с более высоким риском кровотечений.512,513

У пациентов с транзиторным ишемическим приступом или ишемическим инсультом, прямое сравнение дипиридамолаиаспирина с клопидогрелем508 показало, что обе схемы лечения имели аналогичные значения рецидивирующего инсульта, включая геморрагический инсульт (916 случаев по сравнению с 898 случаями; ОР – 1,01, 95%,ДИ– 0,92 – 1,11). При применении дипиридамола с аспирином сильные геморрагические события наблюдались чаще(4,1% по сравнению с 3,6%). Инсульт, инфаркт миокарда и ССЗ наступали у 13,1% больных в обеих группах. Обе схемы лечения имеют одинаковый эффект.

Наконец, для управления использованием кардиозащитных средств после острых коронарных синдромов мы ссылаемся на действующее руководство, которое не будет обсуждаться в руководстве по профилактике.