Комбинирование лекарственных средств

Пациенты с дислипидемией, в частности больные с установленным ССЗ, диабетом или больные с высоким риском бессимптомного протекания болезни, могут не всегда достигать целей лечения. Следовательно, может быть необходима комбинированная терапия.

Комбинирование статинов с секвестрантами желчных кислот либо комбинирование статинов с эзетимибами могут использоваться для понижения уровня Х-ЛПНП больше, чем при использовании только любого одного лекарственного средства. Другое преимущество комбинированной терапии состоит в том, что возможно использование более низких доз статинов для уменьшения риска побочных эффектов, вызванных приемом больших доз. Однако следует использовать статины в предельно допустимых дозах для достижения целевого уровня Х-ЛПНП до начала комбинированной терапии.500

Комбинирование ниацина со статинами позволяет повысить уровень Х-ЛПВП и понизить уровень триглицеридов лучше, чем любой из этих препаратов в отдельности. Однако ниацин может вызывать побочный эффект – гиперемию, которая может негативно связываться на соблюдении лечения. Добавление ларопипранта к ниациновой терапии может помочь снизить этот побочный эффект.

Фибраты, в частности фенофибрат, могут быть полезными не только при понижении высоких концентраций триглицеридов и повышении низкого уровня Х-ЛПВП, но могут в дальнейшем понижать Х-ЛПНП при комбинировании со статином. При использовании данной комбинированной терапии следует избегать использования других препаратов, метаболизирующихся посредством цитохрома P450. Фибраты предпочтительнее принимать утром, а статины- вечером, чтобы минимизировать пиковые концентрации доз и уменьшить риск миопатии. Пациенты должны быть проинструктированы относительно тревожных симптомов (миалгия), несмотря на то, что эти побочные эффекты встречаются очень редко. Рекомендуется избегать добавления гемфиброзила к курсу лечения статинами.

Если невозможно достичь целевых уровней даже при использовании максимальных доз липид-снижающей терапии или комбинированных лекарственных средств, пациенты все равно почувствуют себя лучше после этого лечения из-за улучшения дислипидемии. У этих больных повышенное внимание к другим факторам риска может помочь снизить общий риск.

Аферез липопротеинов низкой плотности

В редких случаях больные с тяжелой степенью гиперхолестеринемии, особенно гомозиготный наследственной гиперхолестеринемии, требуют оценки специалиста относительно необходимости афереза ЛПНП. Благодаря данному требовательному и дорогому, но эффективному методу, ЛПНП удаляются из плазмы во время искусственного кровообращения еженедельно или раз в две недели. Аферез ЛПНП должен комбинироваться с лечением с липид-снижающими средствами.

Важнейшие новые данные

• Х-ЛПНП рекомендован в качестве первичного анализа липидов и для оценки риска, а также целевого значения лечения.

• Х-ЛПВП также является сильным фактором риска и рекомендуется к применению для оценки риска, но не рекомендуется в качестве целевого фактора лечения.

Оставшиеся пробелы в доказательствах

• Пока недостаточно доказательств, чтобы рассматривать значения триглицеридов или Х-ЛПВП как целевые значения терапии, которые будут снижать события ССЗи смертность.

• Существует недостаточно доказательств того, что понижение Лп(a) на фоне статиновой терапии может снижать риск ССЗ.

• Холестерин ЛП с невысокой плотностью подходит лучше, чем рассчитанный Х-ЛПНП, но пока недостаточно данных, чтобы использовать их на практике.

• Отсутствует доказательство того, что функциональные продукты питания с липид-снижающим эффектом могут снижать риск ССЗ.

• Существует недостаточно данных, подтверждающих то, что комбинированная терапия разными липид-снижающими средствами может снижать риск событий ССЗ и смертности.

4.10 Антитромботические средства