Основные жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, их патогенез. Значение анамнеза в диагностике заболеваний почек. Объективные методы обследования больного с заболеваниями почек.

1. Характеристика болевого синдрома

интенсивность и продолжительность болей в пояснице зависят от: спазма мочевыводящих путей (мочеточника);воспалительного отека слизистой и/или растяжения почечной лоханки, растяжения почечной капсулы.

2.Дизурия – расстройства мочеиспускания.

Полиурия- увеличение суточного количества мочи более 2-х литров.

Олигурия - уменьшение количества выделяемой за сутки мочи менее 500 мл. Обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости. профузные поносы, неукротимая рвота, так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом.

Анурия - резкое уменьшение (до 100 мл в сутки) или полное прекращение выделения мочи

Различают два вида анурии:

1.Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации(КФ), при шоке, острой кровопотере, уремии.

2.Экскреторная анурия связана с нарушением отделения мочи по мочеиспускательному каналу или со снижением функции мочевого пузыря.

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание при увеличении суточного отделения мочи (полиурии);в период схождения отеков любого генеза или при применении мочегонных средств; при (цистите) или (уретрите)

Странгурия - болезненность и рези при мочеиспускании - частый признак воспаления мочевого пузыря и/или уретры.

Никтурия- выделение мочи ночью больше чем днем

• Сердечная никтурия отмечается при декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний.

• Почечная никтурия - в конечной фазе хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита.

2. Изменение окраски мочи

примесь крови, моча типа "мясных помоев" - при гломерулонефрите, камне мочеточника, опухоли почки, реже - при амилоидозе.

3. Отёки: бледные отёки. чаще всего выявляются на лице, обычно утром. Важно расспросить больного, где впервые появились отёки, в какой последовательности они распространялись, как быстро нарастали.

При более выраженном отёчном синдроме обнаруживается, жидкость в полостях (грудной, брюшной) ,анасарка.

4. Лихорадка может быть признаком инфекции.Длительная субфебрильная температура при туберкулезе почки.

5. Гипертонический синдром

6. Головная боль

7. Головокружение

8. Боли в области сердца.

Наблюдаются при остром и хроническом гломерулонефрите, сосудистом нефросклерозе, хроническом пиелонефрите, опущении почек II-III степени.

Диспепсические жалобы -характерны для хронической почечной недостаточности (ХПН)

• Тошнота

• Рвота

• Диарея

• Метеоризм

Геморрагические проявления

• кровоточивость десен,

• носовые кровотечения,

• кожные геморрагии.

Второстепенные жалобы- характерны для хронической почечной недостаточности

• слабость, недомогание, снижение памяти, понижение работоспособности, плохой сон, ухудшение зрения, зуд кожи, неприятный запах изо рта .

Anamnesis morbi

Уточняется связь заболевания с ангиной , скарлатиной, отитом

Особое внимание уделяется на выяснение наличия у больного в прошлом

• заболеваний почек и мочевыводящих путей: острый нефрит, пиелит, цистит

• дизурические явления, изменение цвета мочи, повышение apтериального давления, приступы болей в животе или пояснице.

Первые клинико-лабораторные симптомы острого гломерулонефрита отмечаются спустя 10-20 дней после перенесенной ангины, простудного заболевания;

• При вторичном амилоидозе, диабетической нефропатии , нефрите этот интервал ещё больше и может достигать нескольких лет и даже десятилетий.

• Выясняются причины возникновения обострения.

Из Anamnesis vitae

• Частые переохлаждения, простуды.

• Наличие системных заболеваний- системная красная волчанка, ревматоидный артрит,

• Наличие хронических гнойных очагов - остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулёз.

• Нефропатия может осложнять сахарный диабет, подагру, гипертоническую болезнь и атеросклероз.

• не было ли в анамнезе у больного вирусного гепатита, сифилиса.

Знание семейного анамнеза больного необходимо для уточнения наследственных нефритов, нефропатии при первичном амилоидозе.

• ОСМОТР

• Отеки. Лицо почечного больного (fades nephritica): заметна одутловатость лица, отечность век, бледность кожи

Механизмы образования почечных отеков

• Снижение онкотического в результате уменьшения общего количества белка крови, преимущественно альбуминов. Повышение проницаемости капилляров в результате повышения активности гиалуронидазы;

• Активация ренин – ангиотензин -альдостероновой системы (РААС). Увеличение секреции альдостерона ведет к увеличению реабсорбции натрия и воды;

• Снижение клубочковой фильтрации в случаях тяжелого поражения почек

• При осмотре поясничной области иногда можно выявить небольшое покраснение кожи, болезненность при ощупывании и своеобразное ощущение флюктуации. Эти признаки характерны для нагноения околопочечной клетчатки (паранефрита).

• При осмотре области мочевого пузыря над лобком можно выявить выбухание, которое свидетельствует об увеличении размеров мочевого пузыря.

• Объективные методы:

1) Пальпация почек

Болевые точки

• верхняя мочеточниковая точка находится на пересечении вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок

• средняя мочеточниковая точка находится на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior реберно-позвоночная точка локализуется в углу, образованном XII ребром и позвоночником;

• реберно-поясничная точка находится в месте пересечения XII ребра и поясничной мышцы

Болезненность в области мочеточниковых точек выявляется при поражениях мочеточников (например, при наличии в них конкрементов),

• а в области реберно-позвоночной и реберно-поясничной точек — при заболеваниях почек.

2.)Перкуссия

А) Перкуссия области почек (проводится в вертикальном положении больного.)

Причины положительного симптома Пастернацкого

• Cсотрясением растянутой и напряженной почечной капсулы (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, застойная почка);

• сотрясением воспаленной или растянутой и напряженной почечной лоханки, например, при пиелите, гидронефрозе и т. п.;

• сотрясением конкрементов.

• при нагноении околопочечной клетчатки (паранефрите).

Б) Перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря

• Перкуссия мочевого пузыря . В норме после опорожнения мочевого пузыря при перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук.

• При увеличении размеров мочевого пузыря (например, при экскреторной анурии или опухоли пузыря) в надлобковой области появляется тупой звук.

Лабораторные методы исследования мочевыделительной системы. Исследование мочи различными методами. Определение мочевины, креатинина, остаточного азота, белка и белковых фракций в сыворотке. Диагностическое значение.

Общий анализ мочи

Правило забора анализа: исследуют свежую концентрированную /утреннюю/

мочу, среднюю порцию.

Физические свойства мочи:

• относительная плотность мочи в норме 1020-1026

• цвет мочи - соломенно-желтый .

Изменение цвета мочи

• Темно-желтый- застойная почка, отеки, ожоги, рвота, понос.

• Темно-бурый- гемолитическая анемия.

• Красный- почечная колика, инфаркт почки.

• «Мясных помоев»- острый нефрит

• Цвет пива- паренхиматозная желтуха.

• Зеленовато-желтый- механическая желтуха

Общий анализ мочи

• Прозрачность: в норме моча прозрачная.

Помутнение мочи может быть вследствие высокого содержания солей, лейкоцитов, слизи.

• Запах :в норме моча имеет нерезкий специфический запах.

При диабетической коме моча приобретает запах гниющих яблок.

• Исследование химических свойств мочи

Белок : Небольшое количество белка 35-50 мг/ сут выделяется с мочой здорового человека, но обычными лабораторными методами не определяется.

Протеинурия – важный диагностический признак заболевания почек и/или мочевыводящих путей, выражается в мг/л:

• 30 мг/л - следы белка

• 300 мг/л - протеинурия

• 3000 мг/л - выраженная протеинурия.

Реакция мочи

• В норме реакция мочи нейтральная и слабокислая /РН 5,5-6,0/.

• Кислая реакция мочи /РН 5,0/ при перегрузке мясной пищей, при метаболическом ацидозе, остром нефрите.

• Ощелачиванивание мочи отмечается при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами.,при почечном канальцевом ацидозе, мочевой инфекции, обусловленной бактериями, расщепляющими мочевину.

• Имеет значение для образ. Камней-уратные чаще в кислой моче, оксалатно-кальциевые и фосфатные - в щелочной

•

Реакция мочи: в норме нейтральная и слабокислая РН 5,5-6,0

Кислая реакция мочи РН 5,0 наблюдается при перегрузке мясной пищей, и в патологии при метаболическом ацидозе, остром нефрите, подагре, туберкулёзе почки.

Ощелачиванивание мочи отмечается при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами.,при почечном канальцевом ацидозе, мочевой инфекции, обусловленной бактериями, расщепляющими мочевину, например, протеем.

Кислотность мочи имеет значение для образования тех или иных мочевых камней; уратные камни чаще образуется в кислой моче, оксалатно-кальциевые и фосфатные - в щелочной

• Определение глюкозы в моче

В норме - 0,16-0,83 Ммоль/л.

при хронических нефритах, нефрозах, амилоидозе.

Определение ацетона в моче. В норме не содержится. Выделение с мочой ацетона встречается при сахарном диабете и голодании.

Определение билирубина в моче

• В норме не содержится. Качественная реакция основана на превращении билирубина под воздействием йода в биливердин зелёного цвета.

• Микроскопия мочевого осадка

• Клетки эпителия - плоский эпителий - особого диагностического значения эти клетки не имеют.

• Почечный эпителий - небольшие круглые или кубические клетки с большим ядром. В норме в моче не обнаруживаются

• Лейкоциты - в норме до 5-6 в поле зрения.

• Лейкоцитурия -увеличение числа лейкоцитов в моче.

• Пиурия - массивное выделение лейкоцитов (гноя) с мочой.

Эритроциты - могут быть неизменённые и измененные ( выщелоченные). В норме содержаться единичные эритроциты единичные в препарате, не более 1.

По интенсивности эритроцитурии выделяют макрогематурию и микрогематурию.

Цилиндры - белковые или клеточные образования канальцевого происхождения. Появление зернистых и восковидных цилиндров свидетельствует о серьёзном поражении почек.

Функциональные методы исследования почек

Проба Зимницкого

Сущность в определении относительной плотности мочи в трёхчасовых порциях в течение суток, условием правильности проведения пробы является исключение избыточного потребления воды.

Проба Зимницкого при патологии

• снижение удельного веса –гипостенурия.

• Уменьшение размаха удельного веса за сутки от 1005 до 1007 - изостенурия .

• Преобладание ночного диуреза над дневным никтурия.