Increased риск for сердечно-сосудистые заболевания

Рекомендации	Класса	Уро-веньb	GRADE	Ссылкас
У пациентов с хронической болезнью почек факторы риска должны приниматься во внимание так же, как и у пациентов с высоким риском.	I	C	Сильная	165,
Все лица с обструктивным апноэ должны подвергаться медицинской оценке, включая стратификацию риска и контроль риска.	IIa	A	Сильная	167,
Все мужчины с эректильной дисфункцией должны подвергаться медицинской оценке, включая стратификацию риска и контроль риска.	IIa	B	Сильная

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки.

чьи инфекционные и неинфекционные воспалительные процессы определяют клиническую картину, ассоциированы с повышенной частотой кардиоваскулярных событий. Оптимальная концепция профилактики при этих заболеваниях отсутствует. Управление всеми факторами риска, по-видимому, рекомендуется даже при отсутствии рандомизированных исследований.

3.7.1 Грипп

Эпидемия гриппа ассоциирована с повышенной частотой кардиоваскулярных событий. Вакцинация против гриппа в качестве популяционной превентивной меры была ассоциирована с очень экономичным снижением частоты клинических явлений¹⁷¹. Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется у пациентов с установленным ССЗ¹⁷².

3.7.2 Хроническая болезнь почек

Гипертензия, дислипидемия и сахарный диабет часто встречаются среди пациентов с ХБП. Они являются основными факторами риска развития и прогрессирования эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, и играют роль в прогрессировании почечной недостаточности – так как эти пациенты имеют тенденцию к меньшему лечению, чем пациенты с нормальной функцией почек¹⁶⁵. Воспалительные медиаторы и стимуляторы кальцификации повышены, а ингибиторы кальцификации при ХБП снижены, что способствует сосудистой кальцификацции и повреждению сосудов¹³⁶. Микроальбуминурия повышает кардиоваскулярный риск в два-четыре раза. Снижение СКФ является индикатором повышенного риска ССЗ и общей смртености. В большом когортном исследовании анемия снижала СКФ, а микроальбуминурия независимо ассоциировалась с ССЗ, а при наличии обоих ССЗ встречалась часто, а выживаемость снижалась¹⁷³.

Имеется количественная связь между сниженной СКФ и кардиоваскулярным риском: пациенты с умеренно сниженной почечной

функцией (3 стадия, СКФ 30 – 59 мл/мин/1.73 м²) имеет место двух-четырехкратное повышение риска в сравнении с лицами без ХБП. Риск повышается в четыре-десять раз на 4 стадии (СКФ 15 – 29 мл/мин/1.73 м²) и в 10-50 раз на 5 стадии почечной (терминальной) (СКФ <15 мл/мин/1.73 м² или диализ)¹³⁶.

Снижение липидов, по-видимому, полезно у большого спектра пациентов с далеко зашедшей стадией ХБП, но отсутствием в анамнезе инфаркта миокарда или коронарной реваскуляризации: снижение холестерина липопротеина низкой плотности (ЛПНП) на 0.85 ммоль/л (33 мг/дл) на фоне суточной дозы симвастатина 20 мг плюс 10 мг эзетимиба снижали частотуосновных событий: несмертельного инфаркта миокарда, коронарной смерти, негеморрагический инсульт или любая артериальная реваскуляризация¹⁷⁴.

3.7.3 Обструктивное апноэ во время сна

Обструктивное апноэ во время сна (ОАС) характеризуется частичным или полным спадением верхних дыхательных путей во время сна. Это встречается, по расчетам, у 9% женщин и 24% мужчин¹⁷⁵.

Повторяющиеся сигналы симпатической активности, скачки артериального давления и оксидативный стресс, обусловленные болью и эпизодической гипоксемией, ассоциированной с повышенными уровнями медиаторов воспаления, вероятно, усиливают эндотелиальную дисфункцию и атеросклероз¹⁷⁶. ОАС ассоциирован с 70% относительно повышенным риском кардиоваскулярной заболеваемости и смертности¹⁷⁷. У мужчин в возрасте 40-70 лет риск коррелирует с индексом апноэх-гипопноэ¹⁶⁷. Скрининг на ОАС и лечение у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца¹⁷⁸ и гипертензией может привести к снижению частоты кардиальных событий и кардиальной смерти¹⁶⁸.

3.7.4 Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция (ЭД), определяемая как значимая неспособность достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для сексуальной активности, достигает 52% у мужчин в возрасте 40-70 лет. Она может быть результатом психологической, неврологической, гормональной, артериальной или кавернозной недостаточности или сочетания этих факторов^179-181. ЭД широко распространена у лиц с ССЗ. ЭД является маркером ССЗ и предиктором развития явлений в будущем у мужчин среднего возраста и престарелых мужчин, но не более того, что дает индекс риска Framingham^182-184. Модификация образа жизни и лекарственная терапия факторов риска являются эффективными средствами при улучшении сексуальной фнукции мужчин с ЭД¹⁶⁹.

3.7.5 Аутоиммунные заболевания

3.7.5.1 Псориаз

Псориаз, по-видимому, является независимым фактором риска инфаркта миокарда. Патофизиология псориаза характеризуется повышением антигенной презентации, активацией Т-лимоцитов и цитокинов типа 1 Т-хелперов, что приводит к образованию толстых красных бляшек и, у некоторых пациентов, артриту. Псориаз также ассоциирован с системными маркерами воспаления, такими как повышенные уровни СРБ. Риск инфаркта миокарда, ассоциированный с псориазом, наивысший у молодых пациентов, ослабляется с годами, и остается повышенным даже после контроля традиционных факторов кардиоваскулярного риска. Пациенту. У которых псориаз отнесен к тяжелой степени, имели повышенный риск инфаркта миокарда, чем пациенты с псориазом легкой степени, что созвучно с гипотезой, что

более высокая активность иммунитета при псориазе связана с повышенным риском инфаркта миокарда и кардиоваскулярной смертью^185,186.

3.7.5.2 Ревматоидный артрит

Пациенты с ревматоидным артритом в два раза более склонны к инфаркту миокарда, чем общая популяция. У них также отмечается повышенная смертность после инфаркта миокарда, что только отчасти может объяснить их сниженную продолжительность жизни (на 5-10 лет короче, чем у пациентов без этого состояния). СС риск повышен на ранней стадии заболевания, а избыток риска более традиционных параметров риска, возможно связан с системным воспалением и протромбогенным состоянием.

Модификация традиционных факторов риска посредством изменения образа жизни, включая модификацию диеты, прекращение курения и повышение физических нагрузок каждый день, а также назначение соответствующих препаратов, может иметь особую важность при снижении риска у лиц с псориазом или ревматоидным артритом.

По данным нерандомизированных обсервационных исследований отмечается снижение частоты сосудистых событий и кардиоваскулярной смерти среди пациентов как с ревматоидным артритом и псориазом на лечении метотрексатом однократно в неделю в доза 10-20 мг^187,188.

3.7.5.3 Системная красная волчанка

Системная красная волчанка ассоциирована с эндотелиальной дисфункцией и повышенным риском ИБС, полностью которую объяснить классическими факторами риска ИБС нельзя.

Хронической системное воспаление у пациентов с ситемной красной волчанкой приводит к дисфункции микрососудистого бассейна коронарных артерий с нарушениями абсолютного коронарного кровотока и резерва коронарного кровотока. Дисфункция микрососудистого русла коронарных артерий является ранним маркером ускоренного коронарного атеросклероза, и может играть роль в повышенной кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у этих пациентов¹⁸⁹.

3.7.6 Периодонтит

Периодонтит ассоциирован с эндотелиальной дисфункцией, атеросклерозом и повышенным риском инфаркта миокарда и инсульта. Факторы наложения, однако, такие как социально-экономический статус и курение сигарет, возможно, играют значительную роль. Периодонтит может считаться индикатором риска при общем сниженном состоянии кардиоваскулярного здоровья, и показано его лечение, как и управление подлежащих кардиоваскулярных факторов риска¹⁹⁰.

3.7.7 Сосудистое заболевание после облучения

Частота ишемической болезни сердца и инсульта повышается в течение многих лет после воздействия радиации при лечении лимфом и рака молочной железы, как и злокачественные образования головы и шеи^191,192.

Из описательных исследований повреждения проявляют типичные признаки атеросклероза, включая накопление липидов, воспаление и тромбоз¹⁹³. Пациенты после облучения должны делать большие попытки оптимизировать их профиль факторов риска. Использование статинов может быть обоснованным.

3.7.8 Сосудистое заболевание после трансплантации

Васкулопатия сердечного аллотрансплантата является ведущей причиной поздней заболеваемости и смертности у пациентов после трансплантации сердца. Несмотря на наличие сложного

мультифакториального процесса, исходящего из иммунных и неиммунных патогенетических механизмов, подход при васкулопатии сердечного аллотрансплантата был модификацией подлежащих традиционных факторов риска и оптимизации иммуносупрессии. Важными неиммунными факторами риска являются гиперлипидемия, гипертензия, сахарный диабет и гипергомоцистеинемия. Назначения статинов улучшает состояние по эндотелиальной дисфункции, замедляет развитие васкулопатией сердечного аллотранплантата и способствует лучшей выживаемости¹⁹⁴.

Самая важная новая информация

· Лечение периодонтита улучшает состояние по эндотелиальной дисфункции, самого раннего признака атеросклероза.

Остающиеся пробелы в доказательности

· Отсутствуют рандомизированные исследования, за исключением исследований у пациентов с сосудистым поражением после трансплантации..

4. Как можно использовать профилактику сердечно-сосудистых заболеваний?

4.1 Принципы изменения поведения

Ключевые моменты

· Познавательно-поведенческие методы эффектвны при поддержке лиц для адаптации к здоровому образу жизни.

Рекомендации по изменению поведения

Рекомендации	Класса	Уровеньb	GRADE	Ссылкас
Рекомендуются установленные познавательно-поведенческие стратегии (т.е. мотивационное интервьюирование) для облегчения изменения образа жизни.   Established cognitive- behavioural стратегии (e.g. motivational interviewing) to facilitate lifestyle change are recommended.	I	A	Сильная	195,
При необходимости и обоснованности должны участвовать специалисты (т.е. медсестры, диетологи, психологи и т.д.)	IIa	A	Сильная	185, 197,
У лиц с очень высоким СС рискомрекомендуется проведение мультимодальных вмешательств, ингетрирующего образования по здоровому образу жизни и медицинским ресурсам, физические упражнения, управление стрессом и консультации по психосоциальным факторам риска.	I	A	Сильная	195, 197, 199,

ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания.

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки.

4.1.1 Введение: почему люди считают, что тяжело изменить их образ жизни?

«Образ жизни» обычно основан на долгосрочных поведенческих вариантах. Эти варианты формируются во время детства и подросткового периода путем взаимодействия средовых и генетических факторов, и поддерживаются или даже усиливаются социальной средой человека, когда он взрослый. Следовательно, могут наблюдаться выраженные различия в поведении в отношении здоровья между людьми, а также социальными группами. Кроме того, эти факторы влияют на способность адаптироваться к здоровому образу жизни, как это делает сложный и вносящий путаницу совет лиц по медицинскому уходу. Повышенная информированность по этим факторам облегчает эмпатию и консультацию (простой и понятный совет), таким образом облегчая изменение поведения.

4.1.2 Эффективное общение и познавательно-поведенческие стратегии как средство на пути изменения образа жизни

Доброжелательное и позитивное взаимодействие является мощным средством улучшения способности личности преодолевать болезнь и следовать рекомендуемому изменению образа жизни, а также применению препаратов. Социальная поддержка со стороны ухаживающих лиц может представлять важность для помощи людям поддерживать здоровые привычки и следовать медицинским рекомендациям. Особую важность имеет изучение опыта, мыслей и тревог, предыдущих знаний и условий повседневной жизни. Индивидуальная консультация является основой стимуляции и увеличения мотивации и ответственности пациента. Принятие решение должно максимально приниматься совместно лицом по уходу и пациентов (также включая супруга и семью пациента), таким образом обеспечивая активное участие как пациента, так и семьи, в изменении образа жизни и приеме препаратов. Использование следующих принципов общения облегчит лечение и профилактику ССЗ (Таблица 7).

• Проводить достаточно времени с пациентов для создания терапевтической связи – даже несколько лишних минут могут обеспечить различие. • Признать личную точку зрения пациента в отношении его/ее заболевания и влияющих факторов. • Поощрять выражение беспокойства и тревоги, проблем и самооценки мотивации изменения поведения и шансов на успех. • Разговаривать на языке пациента и поддерживать каждое улучшение образа жизни. • Задавать вопросы для проверки понимания пациентов рекомендаций получил поддержку, в которой он нуждается. • Признать, что изменение долгосрочных привычек может быть трудным, и что постепенное изменение, которое стабильно, зачастую более стойко, чем быстрое изменение. • Принять то, что пациенты могут нуждаться в поддержке в течение длительного времени, и что повторные попытки поощрения и поддержания образа жизни могут потребоваться у многих пациентов. • Убедиться, что все участвующие медицинские работники дают надлежащую информацию .

Таблица 7 Принципы эффективного общения для облегчения изменения поведения

Таблица 8 «Десять стратегических этапов» для улучшения консультирования по изменению поведения203	по изменению поведения и кардиологическим исходам195,197,198. Факторы психосоциального риска (стресс, социальная изоляция и отрицательные эмоции), которые могут служить барьерами на пути изменения поведения, должны разрешаться при сеансах индивидуальной или групповой консультации195,204. Есть доказательства того, что боле распространенные/длительные меры могут привести к лучшим долгосрочным результатам в отношении изменения поведения и соматического исхода195,202. Лица с низким социально-экономическим статусом престарелого возраста или женского пола могут нуждаться в индивидуальных программах с целью разрешения особых потребностей в отношении информации и эмоциональной поддержки202,206.   Самая важная новая информация   · Доказательства подтвердили, что познавательно-поведенческие стратегии являются компонентами мер, направленных на изменение образа жизни.     Остающиеся пробелы в доказательности   · Имеется ограниченная доказательность для определения того, какие меры являются самыми эффективными в особых группах (т.е. молодые-пожилые, мужчины-женщины, высокий-низкий социально-экономический статус).
Разработать терапевтический альянс. Разрабатывать план модификации образа жизни. Задействовать других медицинских сотрудников, где это возможно. Задействовать лиц в установлении и выборе факторов риска для изменения. Использовать сочетание стратегий, включая усиление способности лиц к переменам. Получать от лиц обязательства по изменению собственного поведения. Консультировать всех лиц группы риска или с манифестным сердечно-сосудистым заболеванием. Помогать лицам понимать связь между их поведением и здоровьем. Контролировать прогресс посредством контакта в процессе наблюдения. Помогать лицам оценивать барьеры на пути изменения поведения.

1. Develop a therapeutic alliance. 2. Counsel all individuals at risk of or with manifest cardiovascular disease. 3. Assist the individuals to understand the relationship between their behaviour and health. 4. Help individuals assess the barriers to behaviour change. 5. Gain commitments from individuals to own their behaviour change. 6. Involve individuals in identifying and selecting the risk factors to change. 7. Use a combination of strategies including reinforcement of the individual’s capacity for change. 8. Design a lifestyle modification plan. 9. Involve other healthcare staff whenever possible. 10. Monitor progress through follow-up contact.

В дополнение, лица по уходу могут сформировать познавательно-поведенческие стратегии для оценки мыслей, отношения и убеждений пациентов в отношении восприятия способности к изменению поведения, а также средовой контекст, в котором выполняются попытки перемен, и, в последующем, для поддержания изменения образа жизни. Поведенческое вмешательство, такое как «мотивационное интервьюирование»²⁰¹, повышает мотивацию и веру в свои силы¹⁹⁶. Ранние негативные, безуспешные попытки изменения поведения часто приводят к более низкой вере в собственные силы изменения в будущем и часто приводит к другой неудаче. Ключевым этапом в изменении негативного опыта на позитивный является помощь человеку в установлении реалистичных целей; установление целей сочетается с самоконтролем выбранного поведения, и для достижения позитивного исхода требуются основные средства²⁰². Это в свою очередь повысит веру в свои силы в отношении выбранного поведения; в последующем можно установить новые цели. Движение вперед малыми, последовательными шагами, является одним из ключевых моментов в изменении долгосрочного поведения²⁰². Способ получения важной информации должен быть чувствительным к мыслям и чувствам конкретного пациента. Так как это представляет особый клинический навык, для медицинских работников важно проходить обучение коммуникативным навыкам.

4.1.3 Мультимодальные, поведенческие меры

Сочетание знаний и навыков клиницистов (таких как терапевты, медсестры, психологов и экспертов по питанию, кардиологической реабилитации и спортивной медицине) по мультимодальным, поведенческим мерам, может помочь оптимизации мер по профилактике^{35,202,204,205}

Мультимодальные, поведенческие меры особенно рекомендуются для лиц с очень высоким риском и лиц с клинической манифестацией ССЗ. Эти меры включают продвижение здорового образа жизни посредством программ изменения поведения, включая питание, физические упражнения, обучение расслаблению, контроль весом и прекращение курения у стойких курильщиков²⁰⁴. Они улучшают принятие заболевания и повышают степень следования назначенному препарату, повышают успешность попыток

4.2 Курение

Ключевые моменты

· Изменение привычки курить является камнем преткновения по улучшению СС здоровья.

· Меры общественного здравоохранения, включая запреты на курение, являются ключевыми моментами для восприятия обществом курения как важного фактора, наносящего вред здоровью.

Рекомендации в отношении курения

Рекомендации	Класса	Уровеньb	GRADE	Ссылкас
Любой вид курения является сильным и независимым фактором риска ССЗ, и его следует избегать.	I	B	Сильная	207,
Пассивное курение повышает риск ССЗ, и его следует избегать.	I	B	Сильная	209,
Молодежь следует поощрять не курить.	I	C	Сильная
Все курящие должны получать совет о прекращении этой привычки и получить помощь.	I	A	Сильная	212,

ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания.

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки.

4.2.1 Введение

Курение является установленной причиной множества заболеваний, и оно ответственно за 50% всех случаев смерти у курящих, которые можно было бы избежать, половина из них обусловлена ССЗ. Курение ассоциировано с повышенным риском всех типов

ССЗ—ИБС, ишемического инсульта, ППА и аневризма абдоминальной аорты. В соответствии с расчетами SCORE, 10-летняя кардиоваскулярный риск со смертельным исходом примерно вдвое у курильщиков. Однако в то время как риск инфаркта миокарда у курильщиков >60 лет увеличивается вдвое, относительный риск у курящих <50 лет в пять раз выше, чем у некурящих^214,215.

Несмотря на то, что частота курения в Европе снижается, оно по-прежнему очень часто среди лиц с низким уровнем образования; и расширение связанного с образованием неравноправия при частоте прекращения курения наблюдалось во многих европейских странах в недавние годы^214,216,217. В опросе EUROASPIRE III 30% участников были курящими до момента коронарного события, и эта цифра снизилась наполовину в среднем через 1.5 года. В результате опроса также установлено, что доказательное лечение для прекращения курения недостаточно использовалось³³.

Исторически курили, в основном, мужчины, но в последние годы женщины нагнали или даже перегнали уровень курения у мужчин во многих регионах. Риск, ассоциированный с курением, пропорционально выше у женщин, чем у мужчин^215,218. Это может быть связано с различиями в обмене никотина, так как женщины метаболизируют никотин быстрее, чем женщины, особенно женщины, принимающие оральные контрацептивы²¹⁹, с возможным влиянием на компенсаторное курение.

4.2.2 Доза и тип

Риск, ассоциированный с курением, в первую очередь связан с количеством табака, выкуриваемого в день, и дает информацию о ясной связи дозы и ответом при отсутствии нижнего предела неблагоприятного эффекта²²⁰. Длительность также играет роль и, в то время как курение сигарет является самым частым, все типы выкуриваемого табака, включая сигареты с низким содержанием смолы («легкие»), сигареты с фильтром, сигары и трубки, вредны²¹¹. Курение вредоносно, независимо от способа курения, включая кальяны^221,222. Курение табака более вредно при вдохе, но курильщики, которые заявляют, что не вдыхают дым (например, курильщики трубки), также находятся в группе повышенного риска ССЗ^211,220. Также и бездымное курение повышает риск инфаркта миокарда и инсульта²²³.

4.2.3 Пассивное курение

Накопленные доказательства показывают, что пассивное курение повышает риск ССЗ, с более высоким относительным риском, чем это ожидается^209,224,225. Некурящие, живущие с курящим супругом, имеют на 30% повышенный риск ССЗ²²⁴, а экспозиция на рабочем месте ассоциирована с аналогичным повышением риска²²⁶. Имея в виду высокую частоту ИБС и распространенную экспозицию курения табака в окружающей среде, ожидается большая польза в отношении здоровья от снижения курения табака в среде. И действительно, недавно установленные запреты на курение в общественных местах в различных географических местах привели к достоверному снижению частоты инфаркта миокарда²¹⁰. Таким образом, экспозиция средового курения табака должна быть минимизирована как для бессимптомных лиц, так и лиц с ССЗ.

4.2.4 Механизм, через который табакокурение повышает риск

Несмотря на то, что истинный механизм, через который курение повышает риск атеросклероза, полностью не известен, ясно,

что курение ускоряет развитие как атеросклероза, так и частоту осложняющего его тромботического феномена. Механизмы должны разъясняться посредством обсервационных когортных исследований, экспериментальных наблюдений и лабораторных исследований у людей и животных^225,227-229, и указывать на влияние курения на функцию эндотелия^230,231, процессы окисления²³²,функцию тромбоцитов²³³, фибринолиз, воспаление^234-238 и модификацию липидов и вазомоторную функцию. Активные формы кислорода – свободные радикалы – присутствуют во вдыхаемом дыме, и приводят к окислению плазменного ЛПНП; окисленный ЛПНП запускает воспалительный процесс в интиме артерий посредством стимуляции адгезии моноцитов к стенке сосуда, что приводит к усилению атеросклероза^232,239-242. В экспериментальных исследованиях несколько из этих эффектов полностью или частично обратимы в течение короткого периода времени^243,244. Двухфазный ответ СС риска на прекращение курения, таким образом, совместим с двойным эффектом курения – острым и обратимым эффектом на гемостаз и стабильность бляшки, и более длительным эффектом на формирование бляшки. Формирование бляшки не считается полностью обратимым, поэтому курильщики не могут ожидать достижения уровня риска, как у людей, которые никогда не курили, в отношении ССЗ. Самые современные доказательства показывают, что экспозиция никотина вследствие курения обладает небольшим влиянием на атеросклеротический процесс^227,245, а замена никотина не оказывала неблагоприятного эффекта у пациентов с кардиологическим заболеванием^246,247.

4.2.5 Прекращение курения

Преимущества прекращения курения представлены широко^1,37,248. Некоторые из преимуществ практически немедленные; другие требуют больше времени. В исследованиях, проведенных среди лиц с установленным СС, установлен риск у бывших курильщиков, как среднее между риском у курящих никогда не курящих²⁴⁸. Прекращение курения после инфаркта миокарда потенциально является самой эффективной мерой профилактики: в результате систематического обзора и мета-анализа 20 когортных исследований по прекращению курения после инфаркта миокарда показано, что преимущество по смертности составило 0.64 [95% доверительный интервал (ДИ) 0.58 – 0.71], по сравнению с теми, кто продолжил курение²⁴⁹. Преимущество по смертности соответствовало полу, длительности наблюдения, месту проведения исследования и периоду времени. Риск быстро снижался после прекращения курения с достоверным снижением заболеваемости, отмечавшимся в течение первых 6 месяцев²⁵⁰. Также, доказательства по данным рандомизированных исследований подтверждают положительное влияние прекращение курения^251,252. Другие доказательства указывают на риск ССЗ, приближающийся к риску никогда не курящих через 10-15 лет, без достижения того же уровня когда бы то ни было²⁴⁸.

Сокращение курения не может в общем рекомендоваться в качестве альтернативы прекращению курения в связи с компенсаторным курением во избежание симптомов никотиновой абстиненции, которые приводят к снижению вредного влияния, которое непропорционально меньше, чем ожидалось. Сокращение курения не повысило вероятности прекращения курения в будущем, но некоторые защищают позицию сокращения курения с включением никотина у курящих, неспособных или нежелающих бросить курение^11,253.

Прекращение курение следует поощрять у всех курильщиков (Таблица 9). Возрастных ограничений по преимуществу прекращения курения нет. Некурящие в группе высокого риска и пациенты с установленным ССЗ должны получать рекомендации о влиянии пассивного курения и его устранении. Меры общественного здравоохранения, такие как запреты на курение, штрафы за курение и кампании в средствах массовой информации, являются эффективными мерами по профилактике курения и поддержке прекращения курения.

Таблица 9 «Пять А» для стратегии прекращения курения в рутинной практике	Лечение для прекращения курения Прекращение курения – это сложный и трудный процесс, потому что привычка связана с сильным привыканием, как с фармакологической, так и с психологической точек зрения самым важным предиктором успешного прекращения курения является мотивация, которую можно повысить при профессиональной поддержке. Твердая и искренняя рекомендация того, что человек должен прекратить курение полностью, важна в начале процесса прекращения курения (ОР 1.66, 95% ДИ 1.42 – 1.94)225,254. Момент прекращения курения, в частности, силен в момент диагностики ССЗ, вместе с инвазивным лечением, таким как АКШ, чрескожной транслюминальной коронаропластикой или операцией на сосудах. Оценка того, насколько человек делает попытаться прекратить курение, краткое повторение кардиоваскулярного или другого вредного влияния на здоровье, и согласование специального плана с организацией наблюдения являются решительными первыми шагами краткой начальной рекомендации в клинической практике (Рисунок 7).
А-ОРГАНИЗОВАТЬ: Подготавливать график наблюдения. Согласовывать стратегию прекращения курения, включая дату прекращения, консультацию по поведению и лекарственную поддержку. А-ПОМОЧЬ: А-ОЦЕНИТЬ: А-ДАТЬ СОВЕТ: А-СПРОСИТЬ: Однозначно призывать всех курильщиков к прекращению курения. Определять у человека степень отношения и готовности прекращения курить. Систематически спрашивать о статусе курения при любой возможности.

Используете ли

А1-СПРОСИТЬ:

Вы табак? Нет

Укрепить сообщение, что табак повышает риск заболеваний сердца.

А2-ДАТЬ СОВЕТ:

A1: ASK

A2: ADVISE

А3-ОЦЕНИТЬ:

Да

Дать совет о прекращении курения в ясной, сильной и личной манере.

«Использование табака повышает риск развития сердечных приступов и/или инсульта. Прекращение табакокурения является одним из самых важных моментов, которые Вы может совершить для защиты Вашего сердца и здоровья, Вам следует перестать курить прямо сейчас

."

Хотите прекратить курение сейчас?

Да Нет

А4-ПОМОЧЬ:

A4: ASSIST

А5-ОРГАНИЗОВАТЬ:

A5: ARRANGE

Помочь в подготовке плана прекращения курения

• Назначить дату прекращения

• Информировать семью и друзей

• Попросить их поддержки

• Выбросить сигареты/табак

• Выбросить вещи/статьи, стимулирующие Вас к курению

• Организовать посещение для наблюдения^а

Посещение в динамике

• Поздравлять с успехом и подбадривать

• Если пациент возобновил курение, рассмотреть возможность интенсивного наблюдения и поддержки семьи

Дать информацию о вреде табака для здоровья и информационный листок пациенту

^аВ идеале второе посещение рекомендуется в течение того же месяца, и каждый месяц в последующем в течение 4 месяцев и оценка через один год. При невозможности, активируйте консультации каждый раз, когда пациент приходит на контроль артериального давления.

Взято с разрешения ВОЗ, Пакет управления СС риском.

Рисунок 7 Модифицированный алгоритм прекращения курения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Прекращение курения, начатое во время пребывания в стационаре, должно быть продолжено в течение длительного периода после выписки, для повышения успеха²⁵⁵. Анамнез курения, включая ежедневное курение и степень привыкания (самые часто оцениваемое в тесте Fagerström²⁵⁶), должны быть руководством в определении степени поддержки и лекарственной терапии. Курильщикам следует давать советы в отношении ожидаемой прибавки массы тела в среднем на 5 кг, и что польза для здоровья от прекращения курения значительно перевешивает риск от прибавки массы тела.

4.2.6 Лекарственные средства

Большинство бросивших курение, прекращают его без помощи. Однако лекарственная помощь значительно улучшает частоту прекращения. Следовательно, в дополнение к советам и поощрению, следует назначать никотиновую заместительную терапию (НЗТ) и, в некоторых случаях, варениклин или бупропион, для помощи прекращению курения. НЗТ, варениклин или бупропион должны обычно назначаться в рамках абстинентно-контингентного лечения, при котором курильщик дает обязательство прекратить курение в определенный день²⁵³. НЗТ в форме жвачек, трансдермальных никотиновых пластырей, назальных спреев, ингаляторов и сублингвальных таблеток широко применялась для помощи бросающим курение контролировать трудные начальные недели или месяцы прекращения курения²²⁵. Все имеющиеся формы НЗТ эффективны: в систематическом обзоре ОР абстиненции на фоне НЗТ по сравнению с контролем, составил 1.58 (95% ДИ 1.50 – 1.66)²¹³. Использование никотиновых пластырей тестировалась с успехом без нежелательных эффектов у пациентов с ИБС²⁵⁷. Антидепрессант бупропион направлен на длительное прекращение курения с аналогичной эффективностью с НЗТ. Мета-анализ 36 исследований сравнения частоты длительного успешного прекращения курения с использованием бупропиона по сравнению с контролем показало относительную частоту успешности 1.69 (95% ДИ 1.53 – 1.85), в то время как доказательства любого дополнительного эффекта при добавлении бупропиона к НЗТ были недостаточными²⁵⁸.

Парциальный агонист никотиновых рецепторов варениклин показал повышение шансов на успешное длительное прекращение курения в два-три раза выше, по сравнению с попытками бросить курения без помощи лекарств, включая пациентов с ССЗ^259,260. Исследования