Пособие по Цовьянову I и II. Показания, техника. Классическое ручное пособие.

Строение плаценты

Различают две поверхности плаценты: плодовую, об­ращенную к плоду, и материнскую, прилежащую к стенке матки. Плодовая поверхность покрыта амни­оном - гладкой блестящей оболочкой сероватого цвета, к центральной ее части прикрепляется пупо­вина, от которой радиально расходятся сосуды. Ма­теринская поверхность плаценты темно-коричнево­го цвета, разделена на 15-20 долек - котиледонов, которые отделены друг от друга перегородками пла­центы. Из пупочных артерий кровь плода поступает в сосуды ворсины (плодовые капилляры), углекис­лый газ из крови плода переходит в материнскую кровь, а кислород из материнской крови переходит в плодовые капилляры. Обогащенная кислородом кровь плода из котиледонов собирается к центру плаценты и затем попадает в пупочную вену. Мате­ринская и плодовая кровь не смешиваются, между ними существует плацентарный барьер. Структура плаценты окончательно формируется к концу перво­го триместра, однако ее строение изменяется по ме­ре изменения потребностей растущего малыша. С 22-й по 36-ю недели беременности происходит уве­личение массы плаценты, и к 36-й неделе она дости­гает полной функциональной зрелости. Нормальная плацента к концу беременности имеет диаметр 15-18 см и толщину от 2 до 4 см. После родов (пла­цента вместе с оболочками плода - послед - в норме рождается в течение 15 минут после появления на свет ребенка) плаценту обязательно осматривает врач, принимавший роды. Во-первых, очень важно убедиться в том, что плацента родилась целиком (то есть на ее поверхности отсутствуют повреждения, инет оснований считать, что кусочки плаценты оста­лись в полости матки). Во-вторых, по состоянию пла­центы можно судить о течении беременности (не было ли отслойки, инфекционных процессов и т.п.). Различают три степени зрелости плаценты. В норме до 30 недель беременности должна опреде­ляться нулевая степень зрелости плаценты. Первая степень считается допустимой с 27-й по 34-ю неде­лю. Вторая - с 34-й по 39-ю. Начиная с 37-й недели может определяться третья степень зрелости пла­центы. В конце беременности наступает так называ­емое физиологическое старение плаценты, сопро­вождающееся уменьше- нием площади ее обменной поверхности, появлением участков отложения со­лей. По данным УЗИ врач определяет степень зрело­сти плаценты, оценивая ее толщину и структуру. В зависимости от соответствия срока беременности и степени зрелости плаценты врач выбирает тактику ведения беременности. Эта информация влияет и на тактику родоразрешения.

Функции плаценты

Функции ее многогранны и направлены на сохра­нение беременности и нормальное развитие плода. Через плаценту осуществляется газообмен: кисло­род проникает из материнской крови к плоду, а уг­лекислый газ транспортируется в обратном направ­лении. Дыхательная функция плаценты осущест­вляется путем передачи кислорода из материнской в плодовую кровь и углекислоты из плодовой в ма­теринскую кровь в зависимости от потребностей плода. Плод получает через плаценту питательные вещества и избавляется от продуктов своей жизне­деятельности. Плацента обладает иммунными свой­ствами,то есть пропускает антитела (защитные бел­ки) матери к ребенку, обеспечивая его защиту, и одновременно задерживает клетки иммунной сис­темы матери, которые, проникнув к плоду и распо­знав в нем чужеродный объект, могли бы запустить реакции отторжения плода, Она играет роль желе­зы внутренней секреции и синтезирует гормоны.Гормоны плаценты (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены и др.) обеспечивают нормальное течение беремен­ности, регулируют важнейшие жизненные функ­ции беременной и плода, участвуют в развитии ро­дового акта. Особенно высока активность обмен­ных процессов в плаценте в третьем триместре бе­ременности.

Кроме того, плацента выполняет защитную функ­цию. В ней с помощью ферментов происходит разру­шение образующихся как в организме матери, так и в организме плода вредных веществ. Барьерная функция плаценты зависит от ее проницаемости. Степень и скорость перехода веществ через нее оп­ределяются различными факторами. При ряде ос­ложнений беременности, различных заболеваниях, переносимых беременными, плацента становится более проницаемой для вредных веществ, чем при нормально протекающей беременности. В этом слу­чае резко повышается риск внутриутробной патоло­гии плода, а исход беременности и родов, состояние плода и новорожденного зависят от степени и дли­тельности действия повреждающего фактора и от со­хранности защитной функции плаценты.

Окситоциновый тест

К концу беременности в результате эндокринных и нейрогуморальных сдвигов в организме женщины, а также связанных с ними функционально-морфологических изменений в миометрии спонтанная активность и возбудимость матки повышаются. Это повышение является одним из показателей готовности организма беременной к родам. Использование тестов готовности дает возможность акушеру судить о времени предстоящих родов и о необходимости рационального применения родостимулирующих средств.

В 1954 г. Smyth предложил определять степень возбудимости матки с помощью оценки появления сокращений матки в ответ на внутривенное введение пороговых доз окситоцина. Эта проба была названа окситоциновым тестом (ОТ).

Методика. Перед проведением ОТ беременной в положении лежа на спине обеспечивается полный эмоциональный и физический покой в течение 15 мин, что позволяет предупредить возможность наступления сокращений матки при воздействии различных факторов. Раствор окситоцина (10 мл — 0,01 ЕД на 1 мл 0,85% раствора хлорида натрия) набирают в шприц. Затем производят венепункцию локтевой вены и, убедившись, что она не вызвала сокращений матки, приступают к внутривенному введению раствора окситоцина «толчкообразно» (1 мл раствора вводят с интервалом 1 мин), при этом вводят не более 5 мл раствора. Введение раствора прекращают при появлении сокращений матки. Тест считается положительным, если сокращения матки, регистрируемые при гистерографии или пальпаторно, появляются в течение первых 3 мин от нанала инъекции.

По данным Smyth, при внутривенном введении 0,01—0,03 ЕД окситоцина роды наступают в ближайшие 24—48 ч (ОТ положительный), 0,04 ЕД и более — через 3—8 дней (ОТ отрицательный).

Возбудимость матки при использовании ОТ находится в соответствии со степенью зрелости шейки матки.

Предложено много методов оценки результатов проведения ОТ. Так, 3. Гаек и соавт. (1975) рекомендуют чувствительность матки к окситоцину оценивать 2 методами. Первый метод заключается в оценке чувствительности матки в единицах Монтевидео, Авторы выделили 3 группы результатов: 1) инертность матки к окситоцину; 2) малая чувствительность — активность до 40 ед. Монтевидео; 3) хорошая — активность более 40 ед. Монтевидео.

Второй метод состоит в оценке чувствительности матки к окситоцину по коэффициенту ПС/ПМС (отношение продолжительности схватки к паузе между схватками). При коэффициенте 0,1—0,3 роды обычно начинаются через 1—5 дней, при 0,4—0,6 — более чем через 5 дней, при 0,7— 1,0 -позже этого срока. Установлено, что метод оценки ОТ по коэффициенту ПС/ПМС точнее, чем оценка в единицах Монтевидео.

А.М. Лидская и соавт. (1979) при оценке гистерограмм, полученных во время проведения ОТ, рекомендуют обращать внимание на их характер. При зрелой шейке матки, как правило, наблюдалась физиологическая ответная реакция матки на окситоцин, при незрелой шейке матки чаще всего обнаруживают патологическую ответную реакцию (гипертонус).

При физиологической ответной реакции матки на окситоцин и зрелой шейке матки как при спонтанном начале родов, так и при родовозбуждении роды обычно протекают нормально. При патологической реакции матки на окситоцин (гипертонус) роды чаще осложняются нарушением сократительной деятельности матки. При наличии такой ответной реакции следует проводить терапию, направленную на регуляцию сократительной деятельности матки и только после этого в случае необходимости прибегать к родовозбуждению.

Оценивать ОТ только с точки зрения возбудимости матки недостаточно. Необходимо одновременно регистрировать сердечную деятельность плода с помощью кардиотокографа и, оценивая ее, судить о состоянии фетоплацентарной системы. Такой тест был предложен в 1960 г. Н. Hon. В его основу положено изучение реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращений матки, вызванных окситоцином. Только при такой комплексной оценке ОТ можно решить вопрос о ведении предстоящих родов с учетом сократительной деятельности матки и состояния плода.

К недостаткам ОТ относятся его инвазивность, возможность развития гипертонуса матки и аллергических реакций.

38. Угрожающий разрыв матки. Этиология, клиника, терапия:

По времени происхождения. 1) Разрыв во время беременности. 2) Разрыв во время родов. П. По патогенетигескому признаку. 1. Самопроизвольные разрывы матки: а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки); б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки) 2. Насильственные разрывы матки: а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента). III. По клинигескому тегению. 1. Угрожающий разрыв. 2. Начавшийся разрыв. 3. Совершившийся разрыв. IV. По характеру повреждения. 1. Трещина (надрыв). 2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость). 3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость). V. По локализации. 1. Разрыв дна матки. 2. Разрыв тела матки. 3. Разрыв нижнего сегмента. 4. Отрыв матки от сводов. В патогенезе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие — разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва. По теории L. BandT (1875), разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерастянутый нижний сегмент. В этот момент любое, даже самое незначительное, внешнее воздействие приводит к разрыву перерастянутого нижнего сегмента матки. Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положения плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки. Я. Вербов в начале XX века в историческом споре с Л. Бандлем доказывал, что причина разрывов матки состоит в морфологических изменениях стенки матки, что нашло подтверждение при гистологических исследованиях стенок матки после разрывов. В настоящее время обнаружено, что при затяжных родах происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровождающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани,— «биохимическая травма матки». Мышца матки становится дряблой, легко рвется. Разрыв матки происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоордини-рованной родовой деятельности. Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки является рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикреплении плаценты в области рубца. Клиническая картина угрожающего разрыва матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря. При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы. Угрожающий и начавшийся разрыв матки объединяют в одну группу. Помощь роженице с признаками угрожающего или начинающегося разрыва матки должна быть оказана как только поставлен диагноз, поскольку разрыв матки может наступить в ближайшее время. В первую очередь следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения р-адреномиметиков. Когда наступит полное расслабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать в операционную. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения.

39. Акушерский перитонит. Причины, классификация, клиника, врачебная тактика:

Строение плаценты

Различают две поверхности плаценты: плодовую, об­ращенную к плоду, и материнскую, прилежащую к стенке матки. Плодовая поверхность покрыта амни­оном - гладкой блестящей оболочкой сероватого цвета, к центральной ее части прикрепляется пупо­вина, от которой радиально расходятся сосуды. Ма­теринская поверхность плаценты темно-коричнево­го цвета, разделена на 15-20 долек - котиледонов, которые отделены друг от друга перегородками пла­центы. Из пупочных артерий кровь плода поступает в сосуды ворсины (плодовые капилляры), углекис­лый газ из крови плода переходит в материнскую кровь, а кислород из материнской крови переходит в плодовые капилляры. Обогащенная кислородом кровь плода из котиледонов собирается к центру плаценты и затем попадает в пупочную вену. Мате­ринская и плодовая кровь не смешиваются, между ними существует плацентарный барьер. Структура плаценты окончательно формируется к концу перво­го триместра, однако ее строение изменяется по ме­ре изменения потребностей растущего малыша. С 22-й по 36-ю недели беременности происходит уве­личение массы плаценты, и к 36-й неделе она дости­гает полной функциональной зрелости. Нормальная плацента к концу беременности имеет диаметр 15-18 см и толщину от 2 до 4 см. После родов (пла­цента вместе с оболочками плода - послед - в норме рождается в течение 15 минут после появления на свет ребенка) плаценту обязательно осматривает врач, принимавший роды. Во-первых, очень важно убедиться в том, что плацента родилась целиком (то есть на ее поверхности отсутствуют повреждения, инет оснований считать, что кусочки плаценты оста­лись в полости матки). Во-вторых, по состоянию пла­центы можно судить о течении беременности (не было ли отслойки, инфекционных процессов и т.п.). Различают три степени зрелости плаценты. В норме до 30 недель беременности должна опреде­ляться нулевая степень зрелости плаценты. Первая степень считается допустимой с 27-й по 34-ю неде­лю. Вторая - с 34-й по 39-ю. Начиная с 37-й недели может определяться третья степень зрелости пла­центы. В конце беременности наступает так называ­емое физиологическое старение плаценты, сопро­вождающееся уменьше- нием площади ее обменной поверхности, появлением участков отложения со­лей. По данным УЗИ врач определяет степень зрело­сти плаценты, оценивая ее толщину и структуру. В зависимости от соответствия срока беременности и степени зрелости плаценты врач выбирает тактику ведения беременности. Эта информация влияет и на тактику родоразрешения.

Функции плаценты

Функции ее многогранны и направлены на сохра­нение беременности и нормальное развитие плода. Через плаценту осуществляется газообмен: кисло­род проникает из материнской крови к плоду, а уг­лекислый газ транспортируется в обратном направ­лении. Дыхательная функция плаценты осущест­вляется путем передачи кислорода из материнской в плодовую кровь и углекислоты из плодовой в ма­теринскую кровь в зависимости от потребностей плода. Плод получает через плаценту питательные вещества и избавляется от продуктов своей жизне­деятельности. Плацента обладает иммунными свой­ствами,то есть пропускает антитела (защитные бел­ки) матери к ребенку, обеспечивая его защиту, и одновременно задерживает клетки иммунной сис­темы матери, которые, проникнув к плоду и распо­знав в нем чужеродный объект, могли бы запустить реакции отторжения плода, Она играет роль желе­зы внутренней секреции и синтезирует гормоны.Гормоны плаценты (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены и др.) обеспечивают нормальное течение беремен­ности, регулируют важнейшие жизненные функ­ции беременной и плода, участвуют в развитии ро­дового акта. Особенно высока активность обмен­ных процессов в плаценте в третьем триместре бе­ременности.

Кроме того, плацента выполняет защитную функ­цию. В ней с помощью ферментов происходит разру­шение образующихся как в организме матери, так и в организме плода вредных веществ. Барьерная функция плаценты зависит от ее проницаемости. Степень и скорость перехода веществ через нее оп­ределяются различными факторами. При ряде ос­ложнений беременности, различных заболеваниях, переносимых беременными, плацента становится более проницаемой для вредных веществ, чем при нормально протекающей беременности. В этом слу­чае резко повышается риск внутриутробной патоло­гии плода, а исход беременности и родов, состояние плода и новорожденного зависят от степени и дли­тельности действия повреждающего фактора и от со­хранности защитной функции плаценты.

Пособие по Цовьянову I и II. Показания, техника. Классическое ручное пособие.