Резекция желудка при язвенной болезни

Мобилизацию желудка начинают с большой кривизны. Освобождение большой кривизны осуществляют путем пере­сечения lig. gastrocolicum. Для этого производят последова­тельную перевязку ветвей a. gastroepiploicae, идущих к саль­нику. Перевязка ветвей указанной артерии, идущих к желудку, менее удобна, поскольку ветви эти более многочисленны и менее длинны, что иногда создает известные затруднения при наложении лигатур (последние легко соскальзывают). Только на уровне привратника и в верхнем отделе большой кривизны, как будет указано далее, приходится отступать от этого правила.

Перевязка ветвей a. gastroepiploicae производится следую­щим образом. Желудок и толстая кишка выводятся в рану;

помощник растягивает их в стороны так, чтобы натянуть lig. gastrocolicum, которая рассекается в бессосудистом месте между ветвями a. gastroepiploicae, идущими к сальнику. Это удобнее всего производить на уровне средней трети желудка, так как в этом участке оба листка связки тесно прилежат друг к другу. В направлении к привратнику листки связки расходятся, и иногда между ними образуется значительное пространство, заполненное клетчаткой. Вскрыть связку в этом месте сложнее. В дальнейшем изложении, говоря о перевязке какой-либо артерии, мы будем иметь в виду и перевязку одноименной вены.

Прежде чем приступить к перевязке ветвей a. gastroepiploi­cae, внимательно осматривают связку для того, чтобы выяснить, какие сосуды и в каком участке выгоднее перевязать. Пра­вильный выбор места для перевязки сосудов позволяет осво­бодить большую кривизну с наложением минимального коли­чества лигатур. Обычно здесь удается ограничиться перевязкой трех-четырех, а иногда и только двух ветвей а. gastroepi­ploicae.

После вскрытия связки в образованное в ней отверстие проводят изогнутый кровоостанавливающий зажим, концом которого прокалывают связку несколько далее подлежащей перевязке ветви сосуда (рис. 4).

Проводя указательный палец левой руки через отверстия, сделанные в связке, захватывают им подлежащую перевязке ветвь сосуда вместе с участком связки, расположенным между отверстиями. Натягивая связку согнутым пальцем так, чтобы захваченный участок ее собрался в складки (рис. 5), пережи­мают его кровоостанавливающими зажимами по обеим сторонам пальца и пересекают.

Лучше всего применять изогнутые кровоостанавливающие зажимы без крючков, изображенные на прилагаемых рисунках.

Таким образом между двумя зажимами пересекаются все ветви a. gastioepiploicae dextrae, идущие книзу. В верхнем отделе средней трети желудка нужно пересечь нижнюю ветвь желудочной части a. gastroepiploicae sin., идущую от основ­ного ствола ее к желудку (рис. 6).

После того как на необходимом протяжении пересечены все сосуды влево по большой кривизне, приступают к их перевязке.

Первый помощник, находящийся напротив хирурга, подает зажимы и снимает их, второй, находящийся слева — обрезает концы ниток после наложения лигатур. Накладывает лигатуры сам хирург. Это наиболее ответственный момент, требующий от хирурга внимания и аккуратности. Какая бы то ни было поспешность здесь совершенно недопустима. Хирург всегда должен быть уверен в том, что лигатура предельно затянута и узел держит прочно. При завязывании лигатуры нужно всегда следить, чтобы между первым и вторым узлами не по­пал участок клетчатки, что очень часто происходит при боль­ших отложениях жира в сальнике и может повести к тому, что узел развязывается. Для предупреждения этого нужно наложить третий узел или же вторую лигатуру.

При рассечении сосудов не следует захватывать зажимом обширные участки связки, так как, чем массивнее перевязы­ваемый участок, тем хуже держит лигатура. Всегда выгоднее наложить лишнюю лигатуру, чем потом затрачивать время на остановку кровотечения из плохо перевязанного сосуда.

Таким же путем рассекаются ветви a. gastroepiploicae в пра­вой половине связки до уровня привратника, где отдельно перевязывается и пересекается основной ствол артерии (рис. 7). Здесь нужно быть особенно осторожным, так как в непосред­ственной близости от указанного сосуда лежат сосуды, питаю­щие толстую кишку.

После перевязки основного ствола a. gastroepiploicae dextrae над культей его рассекают передний листок lig. gastrocolici до перехода его на двадцатиперстную кишку (рис. 8) и задний

листок—до перехода на поджелудочную железу (рис. 9). растягивают в стороны толстую кишку и привратниковый от­пел желудка, в результате чего ветви, идущие от центрального конца a. gastroepiploicae dextrae к привратнику и начальной части двенадцатиперстной кишки, натягиваются и при умерен­ном развитии жировой клетчатки становятся хорошо видимыми. Указанные ветви рассекаются между двумя зажимами (рис. 10). Перевязку рассеченных сосудов начинают от культи основного ствола артерии, последовательно перевязывая все сосуды, вклю­чая и те, культи которых захвачены на подлежащей удалению части желудка. Оставлять зажимы на сосудах удаляемой части желудка не следует, так как это не дает большой экономии времени, а оставленные на желудке зажимы мешают во время операции и рвут сосуды, на которые наложены.

После наложения всех лигатур толстую кишку погружают в брюшную полость. Желудок за антральный отдел оттягивают вперед и вверх, а брыжейку толстой кишки вместе с культей центрального конца a. gastroepiploicae dextrae отводят зеркалом вниз, обнажая поджелудочную железу и a. gastroduodenalis, идущую по передней ее поверхности у самой двенадцатиперст­ной кишки. Указанная артерия не всегда бывает видна, и обнажать ее тогда нет необходимости. Здесь обычно прихо­дится пересечь и перевязать 2—3 маленьких сосудистых ве­точки, идущих к задней поверхности двенадцатиперстной кишки (рис. 11). Этим заканчивается мобилизация большой кривизны желудка.

Для мобилизации малой кривизны желудка оттягивают же­лудок влево и вниз, а брюшную стенку и левую долю печени зеркалами вправо так, чтобы по возможности широко обнажить малый сальник. По задней стенке желудка проводят указатель­ный палец к малому сальнику и делают в последнем отверстие. Обычно это удается без каких-либо усилий. Если же встре­чаются затруднения, малый сальник рассекается под контролем пальца на уровне антрального отдела желудка ближе к пе­чени в связи с тем, что ближе к желудку между листками малого сальника заложены желудочные сосуды.

Проводя через отверстие в малом сальнике палец, еще более оттягивают желудок вниз и вправо. При этом малый сальник натягивается и его рассекают в бессосудистом месте снизу вверх до предполагаемого уровня перевязки a. gastricae 81п. (рис. 12).

Всегда выгоднее начать перевязку желудочных сосудов с левой артерии, рассечение которой делает желудок подвиж-иым и значительно упрощает все последующие манипуляции. трудно, а иногда и невозможно сделать это при наличии об­ширных сращений в верхнем отделе желудка и особенно при Резких Рубцовых изменениях в малом сальнике, вызванных пенетрацией высоко расположенной язвы малой кривизны

в печень или поджелудочную железу. В этих случаях пере­вязку a. gastricae sin. удобнее производить уже после пересе­чения двенадцатиперстной кишки, так как это делается при резекции желудка по поводу рака (см. ниже). В подавляющем же большинстве случаев первоначальная перевязка левой же­лудочной артерии не представляет каких-либо трудностей.

Выводя желудок в рану, натягивают его верхний отдел влево и вниз, по возможности высоко обнажая малую кривизну зеркалами. Между большим и указательным пальцами левой руки захватывают часть малого сальника, оставшуюся вместе с левыми желудочными сосудами на желудке, и, приподнимая ее на указательном пальце, натягивают брюшину малого саль­ника между сосудами и желудком. В этом месте рассекают передний листок малого сальника (lig. hepatogastricum). В обра­зованное отверстие вводят конец изогнутого кровоостанавли­вающего зажима и, проводя его между желудком и a. gastri-са sin., прокалывают им задний листок брюшины малого сальника. Полученное отверстие тупо расширяется до распо­ложения ближайших сосудистых ветвей (рис. 13). Отделенные таким путем сосуды пересекаются между двумя прочными зажимами (рис. 14) и тотчас же перевязываются. Наложение лигатуры на центральный конец a. gastricae sin. безусловно является самым ответственным моментом во всем процессе выделения желудка. Соскальзывание лигатуры с этой артерии ведет к обильному кровотечению, остановка которого пред­ставляет очень большие трудности, так как после рассечения артерии культя ее центрального конца уходит глубоко в брюш­ную полость. Поэтому указанную артерию нужно перевязывать особо тщательно, выбирая для этого самую крепкую нить, и никогда не откладывать перевязку взятого на зажим сосуда во имя другого дела, так как зажим с артерии легко может соскочить.

Перевязку a. gastricae sin. следует производить на предпо­лагаемом уровне пересечения желудка. После рассечения со­суды сильно сокращаются, а стенка желудка растягивается. В результате этого в области малой кривизны образуется до­вольно обширный участок, лишенный брюшины. Таким образом, место на малой кривизне, намеченное как верхняя граница резецируемой части желудка, окажется на 2,5—3 см ниже культи центрального отрезка a. gastricae sin.

В отдельных случаях при необходимости выполнения очень высокой резекции приходится перевязывать основной ствол a. gastricae sin., проходящий в lig. gastropancreaticum. Об этом мероприятии будет подробно сказано ниже, при описании особенностей резекции желудка при раке.

Как уже указывалось, после рассечения a. gastricae sin. желудок приобретает значительную подвижность, оставаясь в нижнем отделе фиксированным только правой частью малого сальника, в которой заложены правые желудочные сосуды.

Натягивая антральный отдел желудка влево и несколько вниз и открывая зеркалами привратник и начальную часть двенадцатиперстной кишки, приступают к перевязке правых желудочных сосудов. Последние подходят к привратниковому отделу иногда в виде 2—3 ветвей, иногда одним общим ство­лом, от которого отходят мелкие веточки к начальной части двенадцатиперстной кишки и к привратнику. Основной ствол a. gastricae dextrae поднимается по малой кривизне, часто ана-стомозируя с конечными ветвями a. gastricae sin.

Так же как при перевязке a. gastricae sin., проводят между стенкой привратникового отдела и сосудами изогнутый крово­останавливающий зажим, тупо расширяют образовавшееся отверстие и пересекают сосуды между двумя зажимами (рис. 15).

Пересечение этих сосудов следует всегда делать с большой осторожностью, так как в непосредственной близости от них располагаются общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена, проходящие в lig. hepatoduodenale. Захватывая зажимом отделенный от привратника и начальной части две­надцатиперстной кишки участок малого сальника, нужно всегда убедиться в том, что он не содержит иных анатомических образований, кроме сосудов, подлежащих перевязке.

Обычно, если в этой области отсутствуют выраженные рубцовые изменения, перевязка правых желудочных сосудов освобождает начальную часть двадцатиперстной кишки на достаточном протяжении. Только иногда приходится добавочно перевязать одну, реже — две маленькие веточки сосудов, иду­щие к двенадцатиперстной кишке.

При наличии рубцов, особенно вызванных низко располо­женной язвой двенадцатиперстной кишки, этого часто бывает недостаточно. Да и перевязка указанных сосудов здесь может быть весьма затруднительна, так как они составляют один конгломерат вместе с образованиями, заключенными в lig. hepatoduodenale.

В таких случаях приходится шаг за шагом, осторожно раз­деляя сращения, последовательно рассекать и перевязывать только видимые глазом сосуды. Ни один участок тканей не должен быть рассечен прежде, чем у хирурга не будет ясного представления о характере тех анатомических образований, которые там содержатся. Нужно помнить о том, что опасность ранения общего желчного протока в этой области весьма реальна. Подтянутый рубцами вверх, он может лежать непо­средственно под подлежащими перевязке сосудами и при не­достаточном внимании может быть захвачен в лигатуру.

По окончании мобилизации привратника и двенадцатиперстной кишки приступают к подготовке петли тощей кишки для на­ложения анастомоза. Следует указать, что в тех случаях, где необходимое освобождение двенадцатипеостной кишки может

³ А. А. Русанов 33

ц

быть связано со вскрытием ее просвета (при пенетрирующей язве), выделение пораженного язвой участка кишки должно быть произведено лишь после проведения кишечной петли через брыжейку толстой кишки для того, чтобы не инфициро­вать нижний этаж брюшной полости.

Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза про­изводится следующим образом: поперечная ободочная кишка извлекается из брюшной полости, и помощник растягивает ее в стороны, поднимая вверх и вперед так, чтобы была хорошо видна нижняя поверхность растянутой брыжейки до самого ее корня. При этом становится ясно видимой начальная петля тощей кишки, при натяжении которой четко выступает plica duodenojejunalis (рис 16).

При наличии обширных спаек в этой области нахождение начальной петли тощей кишки может представить большие трудности, так как любая кишечная петля, припаянная к бры­жейке толстой кишки, может быть ошибочно принята за на­чальную. В особо трудных случаях этот вопрос удается раз­решить, проследив ход тонкой кишки снизу вверх от места ^ впадения ее в слепую кишку. Впрочем, однажды мне пришлось i вынужденно наложить анастомоз по способу Бильрот I, так как из-за обширных сращений не удалось определить, какая из спаянных петель тонкой кишки является первой.

Когда нужная петля найдена, непосредственно над plica duodenojejunalis и слева от a. colica media, в бессосудистом месте, вскрывается брыжейка толстой кишки на протяжении 5—6 см.

Через брыжейку начальной части тощей кишки проводится нить (рис. 17), при помощи которой кишка протягивается через проделанное в брыжейке толстой кишки отверстие (рис. 18 и 19).

После этого толстая кишка погружается в брюшную полость, а проведенная петля тонкой кишки укладывается на верхнюю 1 поверхность ее брыжейки. Нить, фиксирующая тонкую кишку вместе с наложенным на нее зажимом, выводится из раны и остается там до момента наложения анастомоза между культей желудка и тощей кишкой. После этого желудок и двенадцати­перстную кишку отграничивают тампонами.

Сильно приподнимая зеркалом левую часть брюшной стенки в верхнем отделе раны, левой рукой отводят желудок и селе­зенку вниз, подводя конец большой марлевой салфетки между диафрагмой и верхней поверхностью селезенки. Постепенно извлекая из брюшной полости левую руку, укладывают осталь­ную часть салфетки между желудком и печенью. Конец этой салфетки выводят в нижнем отделе раны у правого края ее. Вторую салфетку заводят между желудком и толстой кишкой, покрывая ею выведенную вверх петлю тонкой кишки, подже­лудочную железу и верхнюю поверхность брыжейки толстой ^

кишки. Конец салфетки выводится в нижний отдел раны у левого ее края. Третью салфетку прокладывают между печенью, желч­ным пузырем и толстой кишкой с одной стороны и двенадцати­перстной кишкой — с другой. Конец ее выводят в нижний угол

раны.

Если двенадцатиперстная кишка выделена еще недостаточно, приступают к ее окончательному выделению.

При низко расположенных дуоденальных язвах, выделение всего участка кишки, занятого язвой, как правило, представ­ляет большие трудности. Опасность повреждения непосред­ственно прилежащих к нему жизненно важных органов застав­ляет некоторых хирургов, не удаляя язву, производить в таких случаях резекцию для выключения.

В связи с тем, что даже самые низкие язвы располагаются, как правило, выше места впадения в кишку общего желчного протока, осторожное выделение их всегда возможно. Однако это опасно даже при наличии большого опыта и умения. Каждый хирург, решаясь на такую операцию, должен трезво оценить как предстоящие трудности, так и свои способности. К сожале­нию, не только до вскрытия брюшной полости, но и при непо­средственном осмотре брюшных органов редко удается преду­смотреть все затруднения, которые могут возникнуть при опе­рации. И, например, если трудность выделения выясняется только тогда, когда уже вскрыт просвет кишки при отделении пенетри­рующей язвы, язву приходится выделять каждому хирургу, даже начинающему. При низко расположенных язвах сложным бывает не только выделение кишки, но и последующее прочное закрытие ее культи. Чем ниже расположена язва, тем меньше остается тканей для наложения шва. Как мы уже говорили. причиной отказа от радикальной операции при низких дуоде­нальных язвах является не только опасность их выделения, но и боязнь недостаточно прочного закрытия культи двенадцати­перстной кишки. Однако при правильном использовании суще­ствующих в настоящее время способов культю во всех случаях можно закрыть достаточно прочно.

Считаю необходимым подробно остановиться здесь на наи­более рациональных, по моему мнению, способах закрытия культи при различных локализациях язвы, поскольку это один из центральных вопросов операции.

Если в области привратника и двенадцатиперстной кишки нет выраженных рубцовых изменений и начальную часть две­надцатиперстной кишки удается освободить на 2,5—3 см ниже привратника, удобнее всего применить закрытие культи ки­сетным швом после предварительного прошивания ее через край. Наложение на культю перед погружением ее в кисетный шов лигатуры хотя и подкупает своей простотой, однако не­надежно. Выше лигатуры остается участок тканей, который обречен на некроз, а для того, чтобы лигатура держала хорошо,

³* .35

он должен быть значительных размеров. При этом неизбежно создаются неблагоприятные условия для нормального срастания стенок кишки, сшитой над лигатурой, так как здесь образуется замкнутая полость, содержащая некротизирующиеся участки кишечной стенки. Понятно, что чем больше оставляемый над лигатурой участок, тем больший от него вред. Стремление же уменьшить его отсечением кишки в непосредственной близости

•от лигатуры, как правило, ведет к тому, что лигатура со­скальзывает.

Операция с закрытием культи кисетным швом производится

•следующим образом. Извлекая из брюшной полости нижний от­дел желудка и натягивая за него двенадцатиперстную кишку, непосредственно ниже привратника на самый верхний отдел двенадцатиперстной кишки накладывают раздавливающий кишеч­ный жом. Сразу же выше привратника желудок пережимается большим зажимом Кохера (рис. 20). По верхнему краю жома двенадцатиперстная кишка отсекается скальпелем (рис. 21).

Кохеровский зажим, наложенный на привратниковый отдел, передается помощнику, который отводит в верхний угол раны отсеченный у привратника желудок и закрывает культю его марлевой салфеткой. Наиболее просто и надежно это сделать, проведя середину салфетки (длиной 25—30 см) под конец кохеровского зажима и покрывая культю левой половиной салфетки слева направо, а правой — справа налево. Концы салфетки следует завязать сзади зажима (см. рис. 23, 24 и 25).

В это же время хирург прошивает через край культю две­надцатиперстной кишки. Для этого изогнутая игла с кетгутовой нитью проводится через кишечную стенку у одного из краев кишки непосредственно под самым жомом. Выведя иглу на противоположную сторону, протягивают за нею нить и, пере­брасывая ее через жом, делают второй вкол иглы в том же направлении, что и первый, но отступя от него на 7—8 мм. Таким образом прошивается вся культя. В результате нить спирально обвивает край культи вместе с наложенным на него жомом (рис. 22). Накладывая этот шов, не нужно затягивать нить. Петли ее должны лежать совершенно свободно.

После наложения шва жом осторожно открывают и сдви­гают с культи вверх—это позволяют сделать ненатянутые петли шва (рис. 23).

Затем, опять закрыв жом, вынимают его из петель шва (рис. 24), а нить на культе затягивают, разводя концы ее в сто­роны (рис. 25). Натягивая нить и сдавливая культю кишки между ногтевыми фалангами больших пальцев обеих рук, собирают ее на нитке в складки (рис 26) и концы нитки завя­зывают узлом, крепко стягивающим культю.

Для погружения культи мы предпочитаем пользоваться не обычным циркулярным кисетным швом, а S-образным, который накладывается следующим образом.

Шелковой нитью справа налево прошивается верхняя полу­окружность кисетного шва с таким расчетом, чтобы последний стежок располагался на 3—4 мм ближе к основанию культи, чем первый. Затем иглу перебрасывают к месту начала шва верхней полуокружности и, вкалывая ее у первого стежка верхней полуокружности, несколько кнутри от него, проши­вают также справа налево нижнюю полуокружность кисета, заканчивая шов несколько кнаружи от последнего стежка верхней полуокружности (рис. 27).

Для того, чтобы затянуть такой кисетный шов, нужно на­тянуть нити вверх и в то же время другой рукой погрузить культю кишки (рис. 28). При натягивании нитей прошитые участки кишки плотно соприкасаются и хорошо закрывают культю (рис. 29). В результате" того, что первый и последний вколы иглы были сделаны несколько кнаружи от расположения всего шва, после завязывания нитей образуется подобие вто­рого этажа шва (рис. 30). Описанный вариант кисетного шва имеет ряд преимуществ по сравнению с обычным кисетным швом: во-первых, обе полуокружности кисета накладываются справа налево, что технически удобнее; во-вторых, для погру­жения культи не требуется помощника, так как хирург, одной рукой натягивая нити, погружает культю другой без посто­ронней помощи; в-третьих, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва, что делает его более прочным.

После завершения этого шва следует наложить еще один такой же кисетный шов, если это позволяет длина культи две­надцатиперстной кишки. При аккуратном наложении два таких кисетных шва, безусловно, гарантируют прочность закрытия культи.

Еще раз напомним, что кисетный шов как самый неэко­номный можно применять только при наличии достаточно длин­ной культи двенадцатиперстной кишки, когда имеется избыток кишечной стенки¹.

Если культя двенадцатиперстной кишки коротка и после снятия с нее зажима и затягивания первого наложенного через край кетгутового шва выясняется, что для наложения кисет­ного шва недостаточно места, культю закрывают узловыми шелковыми швами (рис. 31 и 32). Такие швы накладываются в два этажа. Этот способ очень удобен. Технически он прост, требует очень мало времени для выполнения. Применение его полностью исключает возможность вытекания содержимого из кишки, так как по снятии жома кишка оказывается уже за­шитой.

¹ При наложении швов как на стенку кишки, так и на стенку желудка мы всегда пользуемся только режущими иглами. Поскольку стенки сшивае­мых органов повреждаются не столько иглою, сколько следующей за нею сложенной вдвое нитью, применение круглых нережущих игол каких-либо преимуществ здесь не имеет, а шить ими много труднее.

Однако в тех случаях, когда двенадцатиперстную кишку не удается выделить на достаточном протяжении или когда ее приходится резецировать на известном протяжении ввиду наличия в ней язвы, приведенный способ закрытия культи не­пригоден. Если остающаяся выделенная часть двенадцати­перстной кишки имеет длину менее 2 см, что всегда бывает при дуоденальных язвах, не только не следует пытаться закрыть культю кисетным швом, но и не следует отсекать ее на жоме, так как при наложении жома значительная часть кишки, которая могла бы быть использована для наложения шва, будет разрушена (приблизительно на протяжении 3 мм от края).

В этих случаях приходится поступать следующим образом.

После выделения привратника и двенадцатиперстной кишки зажим накладывается только на удаляемую часть желудка, после чего двенадцатиперстная кишка пересекается на необ­ходимом уровне. Помощник закрывает культю желудка сал­феткой, как это было описано выше, а хирург приступает к закрытию культи двенадцатиперстной кишки узловыми швами. Первый этаж швов накладывается кетгутом таким образом, чтобы каждая нить на необходимом для прочности шва про­странстве, отступя от края культи на 1—2 мм, захватывала все слои кишки (рис. 33). При завязывании такого шва слизистая оболочка легко инвагинируется и сшитые стенки кишки тесно соприкасаются своей серозной оболочкой. Чем больше поверх­ность этого соприкосновения, тем лучше в дальнейшем про­исходит сращение, тем крепче держат швы. Затем накладывают второй, а если возможно, и третий этаж узловых шелковых швов.

Часто уже при наложении первого этажа швов исполь­зуется весь выделенный участок задней стенки двенадцати­перстной кишки, так как обычно этот отдел кишки удается выделить на меньшем протяжении, чем остальные.

При этом задняя стенка кишки на определенном участке оказывается целиком погруженной в шов. В тех местах, где не удается захватить в шов заднюю стенку кишки, приходится, натягивая переднюю стенку, подшивать ее к капсуле подже­лудочной железы (рис. 34). При отсутствии Рубцовых изме­нений заднюю стенку всегда удается хорошо выделить и не­обходимость подшивания ее к поджелудочной железе отпадает.

Особую трудность представляет закрытие культи при низко расположенных пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки. Здесь мы считаем наиболее правильным такой путь. После выделения кишки до расположения верхней границы язвы отсекают кишечную стенку по краю язвы от припаянного к ней органа (чаще всего — поджелудочной железы), вскрывая тем самым просвет кишки. Чем ниже удается отделить кишечную стенку, тем более удобным оказывается последующее закрытие культи. Однако чем ниже отделяется кишка, тем большей

становится опасность повреждения общего желчного протока. Особенно опасно выделение нижнего края низко расположен­ных дуоденальных язв, пенетрирующих в поджелудочную железу. В таких случаях, отделив кишку от поджелудочной железы до нижнего края язвы или в крайнем случае не доходя до него 5—6мм, рассекают свободную противоположную язве (обычно переднюю) стенку кишки по возможности ближе к привратнику. Продолжая разрез косо вниз к язве, образуют из кишечной стенки широкий лоскут, обращенный основанием вниз (рис. 35).

Кишка пересекается по краю выделенного участка. После этого острым путем отпрепаровывается слизистая оболочка на участке кишки/ окружающем язву (рис. 36) и удаляется на всем участке, где кишечная стенка спаяна с поджелудочной железой хотя бы на 0,5 см от края. У нижнего края язвы слизистую оболочку редко удается удалить более, чем на 2—3 мм, так как глубже внутренняя поверхность кишки обычно не видна.

Ранее выкроенный лоскут подшивают к задней стенке две­надцатиперстной кишки узловыми швами, захватывая в шов все слои лоскута, отступя от его края на 2—3 мм. Заднюю стенку захватывают в пределах участка, освобожденного от слизистой оболочки. Шов включает край язвы и по возмож­ности глубоко освобожденную от слизистой оболочки стенку кишки (рис. 37 и 38).

Швы на всем участке стенки двенадцатиперстной кишки, спаянном с поджелудочной железой, не завязываются до тех пор, пока они не будут наложены на весь указанный участок. На рис. 38 швы изображены для наглядности завязанными. При завязывании швов лоскут своей серозной поверхностью плотно прилегает к лишенной слизистой оболочки противо­положной стенке кишки и к нижнему краю язвы. В тех отде­лах, где кишечная стенка свободна, она сшивается инвагини-рующими узловыми швами, как это было показано на рис. 33. Вторым этажом швов передняя стенка кишки подшивается к верхнему краю дна язвы, оставшегося на поджелудочной железе (рис. 39), и третьим этажом — к капсуле поджелудочной железы (рис. 40). При таком способе ушивания культи дно оставшейся язвы и выше расположенная часть поджелудочной железы покрываются серозной поверхностью кишечной стенки. Применяя указанную методику, мы ни разу не наблюдали рас­хождения культи даже при наиболее низко расположенных язвах. Известную опасность при таком шве представляет собою возможность ранения a. gastroduodenalis, проходящей в этой области. Нам известен случай подобного ранения артерии иглой, в результате которого образовалась травматическая аневризма, давшая смертельное кровотечение уже после выписки больного из клиники. Однако такие осложнения возможны и при любом

другом способе закрытия культи, требующем подшивания ее к поджелудочной железе.

Описанную методику закрытия культи мы с успехом при­меняем при низко расположенных пенетрирующих дуоденаль­ных язвах, находящихся на любой стенке, соответственно изменяя лишь место расположения лоскута.

Затруднения при обработке культи двенадцатиперстной кишки могут возникнуть только при низко расположенных ее язвах. В остальных случаях кишка выделяется, как правило, хорошо и закрытие ее культи бывает несложным.

При более высоко расположенных язвах нередко возникают трудности при выделении соответствующего участка желудка. Особенно часто это бывает при пенетрирующих каллезных язвах. Такие язвы, как правило, локализуются на задней стенке желудка (чаще в антральном и привратниковом отделах), или по малой кривизне его. В этих случаях осторожно рас­секают спайки, доходя до места непосредственного сращения желудка с подлежащим органом по самому краю язвы (рис. 41). Ограничив марлевыми салфетками операционное поле от сво­бодной брюшной полости, отсекают стенку желудка по всей окружности язвы (рис. 42), оставляя ее дно на отделенном органе. Образовавшееся в результате этого в стенке желудка отверстие зашивают через край для предотвращения вытекания из него желудочного содержимого при дальнейших манипуля­циях (рис. 43). При язвах, расположенных в привратниковом и антральном отделах желудка, этот момент операции удобнее делать после перевязки a. gastrica sin.

Если язва расположена высоко на малой кривизне, удобнее отложить перевязку упомянутого сосуда и отделение язвы до выделения и пересечения желудка у двенадцатиперстной кишки. Тогда освобождается нижний отдел желудка, что позволяет отвести его влево и лучше открыть малую кривизну и расположенную на ней язву. A. gastrica sin. часто прихо-дится перевязывать после отсечения желудка по краю язвы. При очень высоко расположенных, субкардиальных, пенетри­рующих язвах малой кривизны этого иначе сделать не удается. В этих случаях края дефекта желудочной стенки, образо­вавшегося в результате отсечения желудка по краю язвы, иссекаются в пределах здоровых тканей и аккуратно сши­ваются узловыми инвагинирующими швами в направлении сверху вниз с тем расчетом, что самая верхняя часть шва может быть оставлена на культе желудка.

Когда желудок освобожден и культя двенадцатиперстной кишки погружена, с культи желудка снимают зажим и, вводя в его полость специальный наконечник, соединенный резиновой трубкой с водоструйным или иным насосом, удаляют все имею­щееся в желудке содержимое.

Для отсасывания желудочного содержимого лучше всего применять наконечник, который состоит из прямой металлической трубки около 0,5 см. в диаметре и около 30 см длиной. Трубка эта вставлена в цилиндрический Футляр (1,5 см в диаметре), внутри которого она расположена так, что на всем протяжении между ее поверхностью и стен-

ками футляра остается пространство 0,3—0,4 см шириной. Один из концов трубки выстоит из основания футляра на 2—3 см и соединяется с отсасывающим насосом. Трубка оканчивается в футляре, не доходя до его конца на 0,4—0,5 см. Конец футляра закруглен, и в стенках его имеется несколько рядов отверстий 0,3—0,4 см в диа­метре.

Основание футляра фиксировано к заклю­ченной в нем трубке винтовой нарезкой и имеет в стенке 2—3 сквозных отверстия. При включе­нии насоса желудочное содержимое (или иная жидкость), поступающее в полость футляра через имеющиеся на его конце многочисленные отвер­стия, отсасывается по трубке. Возможность при­сасывания стенок органа к этим отверстиям ис­ключается, так как этому препятствует посту­пление воздуха через отверстия у основания футляра (схема 4).

После удаления всего содержимого культя опять зажимается зажимом и укрывается салфеткой, как это было описано ранее.

Затем приступают к обработке культи желудка. Для этого на стенке желудка соответственно предполагаемой линии отсечения резецируемого участка накла­дывают два кохеровских зажима. Один из них захватывает желудок со стороны малой кривизны на протяжении 1,5—2см в направлении линии отсечения желудка, другой, располагаясь в том же направ­лении навстречу первому, захватывает желудок от большой кривизны на про­тяжении 5 см (рис. 44). Зажим со сто­роны малой кривизны накладывается на несколько миллиметров ближе к при­вратнику, чем зажим, наложенный от большой кривизны так, чтобы между ними можно было бы наложить раздав­ливающий желудочный жом.

Для наложения жома желудок по возможности вытягивается из брюшной полости за привратниковый отдел и не­сколько растягивается за зажимы. Жом накладывается так, чтобы верхняя его поверхность непосредственно прилежала

к нижней поверхности кохеровского зажима, наложенного со стороны малой кривизны, а нижняя поверхность плотно при­лежала бы к зажиму, наложенному со стороны большой кри­визны (рис. 45). Особенно важно, чтобы нижняя поверхность жома соприкасалась с концом зажима, наложенного на боль­шую кривизну.

Захватывая левой рукой подлежащую удалению часть желудка и сильно натягивая ее, хирург отсекает желудок у наложенных зажимов (ближе к привратнику) одним движе­нием ножа. Это легко сделать, если нож вести вплотную по поверхности жома (рис. 46 и 47). Во время отсечения желудка ассистенты убирают свои руки, иначе они очень легко могут быть ранены.

После этого непосредственно под жомом накладывают гемостатический шов на культю желудка. В данном случае правильнее было бы сказать „над жомом", так как фактически жом располагается на самом нижнем участке оставшейся части желудка, однако, учитывая, что культя желудка извлечена из брюшной полости и часть желудка, на которую наложен жом, при горизонтальном положении больного на операцион­ном столе расположена выше, чем остальная часть желудка, удобнее сказать „под жомом".

Шов накладывается следующим образом. Прямой иглой с кетгутовой нитью прокалывают культю желудка спереди назад непосредственно у нижней поверхности жома, отступя на 0,5 см от конца кохеровского зажима, наложенного со стороны большой кривизны. Проведя иглу вместе с нитью на противоположную сторону, прокалывают желудок в обрат­ном направлении, вкалывая иглу на том же уровне, но на 1—1,5 см ближе к малой кривизне. Проведя иглу на переднюю поверхность желудка, вкалывают ее опять спереди назад на середине расстояния между первым и вторым вколом и, выведя ее на противоположную сторону, повторяют описан­ный выше прием, т. е. прокалывают желудок в обратном направлении, на 1—1,5 см отступя в сторону малой кривизны, и т. д. (рис. 48).

Таким образом получается шов, представляющий собою ряд петель, при затягивании которых прошитый участок же­лудка сдавливается и проходящие в нем сосуды сжимаются.

Когда указанным способом прошит весь участок культи от конца кохеровского зажима до малой кривизны желудка, нить затягивают и, придерживая за концы ее культю желудка, снимают жом, предварительно срезав ножом участок желудка, захваченный зажимом Кохера у малой кривизны (рис. 49). Этот зажим был наложен с целью предотвращения возможно­сти выскальзывания культи желудка из жома у малой кри­визны. Дело в том, что концы браншей жома не всегда прочно удерживают желудок у малой кривизны. При отсече-

нии желудка часть культи, недостаточно сдавленная концами боаншей, может выскользнуть из жома. Это не только создает возможность вытекания содержимого из культи желудка

брюшную полость, но и затрудняет наложение первого шва на культю, так как выскользнувшие из жома стенки желудка в связи с различным их натяжением занимают неодина