Суицидальное поведение как форма кризисного реагирования

РАСПОЗНАВАНИЕ СУИЦИДАЛЬНОЙ ОПАСНОСТИ

Суицидальное поведение непосредственно связано с психологическим кризисом. Поскольку кризис вызыва­ется депривацией и фрустрацией важнейших потребнос­тей, например, в безопасности, принадлежности, достиже­нии, автономии, понимании, возможность экстремальных последствий очевидна. Психологическая — душевная — боль, феномен, о котором упоминалось в предыдущей гла­ве, вероятно, является общим признаком тяжелых кризис­ных состояний. Непереносимость душевной боли приво­дит к стремлению прекратить ее любым путем, и суицид может казаться человеку, находящемуся в кризисном со­стоянии, единственным способом избавления и разреше­ния всех проблем.

В этой главе представлена информация о конкретных признаках суицидального поведения* и практические уп­ражнения, выполнение которых поможет вам научиться Распознавать суицидальную опасность, приблизить-ея к пониманию психологического состояния человека, встроенного на самоубийство, и оказывать экстренную Психологическую помощь.

Термин 4поведение» в данном случае кроме поведенческих реакций «Ляэчает физиологические, эмоциональные и когнитивные аспекты пси-веской деятельности.

ФАКТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОЙ ОПАСНОСТИ

Многолетние исследования особенностей различных групп людей, покушающихся на самоубийство, выявили определенные демографические, медицинские и другие характеристики, связанные с суицидальным поведени­ем. Знание этих факторов необходимо для оценки риска суицидального поведения.

Социально-демографические факторы

1. Пол — мужской (уровень суицидов у мужчин в три-четыре раза выше, чем у женщин, в то время как у жен­щин примерно в три раза выше уровень суицидальных попыток).

2. Возраст — возрастная группа от 45 до 65 лет {груп­пы высокого риска: подростки и молодые люди обоего пола —от 12 до 24 лет, мужчины 20-30 лет, оба пола стар­ше 50 и особенно старше 60 лет). Суицидальные попыт­ки: максимальное количество для возрастного диапазо­на 25—29 лет.

3. Семейное положение —- никогда не состоявшие в браке, разведенные, вдовые, бездетные и проживающие в одиночестве.

4. Образование и профессиональный статус — безра­ботные, а также лица с высшим образованием и высоким профессиональным статусом. Профессия или род заня­тий: военнослужащие срочной службы, врачи — прежде всего психиатры и анестезиологи.

Уровень парасуицидов (аутоагрессивных действии, не приведших к смертельному исходу) выше среди лии со средним образованием и невысоким социальным статусом-

Медицинские факторы

1. Психическая патология:

— депрессия, особенно затяжной депрессивный эпизод в недавнем прошлом;

— алкогольная зависимость;

— зависимость от других психоактивных веществ;

— шизофрения;

— расстройство личности.

2. Соматическая патология — тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание:

— онкологические и заболевания органов крове­творения;

— сердечно-сосудистые (ИБС);

— заболевания органов дыхания (астма, туберкулез);

— врожденные и приобретенные уродства;

— потеря физиологических функций (зрения, слуха, способности двигаться, утрата половой функции, бесплодие);

— ВИЧ-инфекция;

— состояния после тяжелых операций;

— состояния после трансплантации донорских органов и тканей.

Биографические факторы

1. Гомосексуальная ориентация (подростки обоего пола и взрослые мужчины).

2. Суицидальные мысли, намерения, попытки в про­ком.

3. Суицидальное поведение родственников, близких, друзей, других значимых лиц (религиозные лидеры, ку­миры поп-культуры и т. д.).

Следующие вопросы помогут вам точнее определить би­ографические факторы и их значение: Что случилось тогда? Что удержало тогда от суицидальной попытки? Пытался ли покончить с собой кто-либо из близких, друзей паци­ента? Есть ли человек, которым он восхищается (являет­ся для него примером), жив ли он? Как он умер?

Ряд авторов при оценке риска суицидальной попытки по­сле парасуицида* предлагают учитывать следующие факторы:

Внешние обстоятельства

— насколько сутщидент был изолирован во время по­пытки;

— насколько вероятным было вмешательство в суи­цидальное поведение со стороны других людей;

— предпринимал ли суицидент предупреждающие меры против возможного раскрытия суицидальных намерений другими людьми;

— писал ли прощальное письмо или записку;

— искал ли помощи во время попытки или после;

— совершал ли финальные действия (которые, по его предположению, должны были привести к смерти).

Внутренние установки

— верил ли суицидент в то, что действительно убьет себя;

— говорил ли он, что хочет умереть;

— насколько предумышленной была попытка;

— какие чувства испытывал, обнаружив, что попыт-ка не удалась (его спасли) — радости, сожаления, гнева ■

" См.: Bradley В. P. Depression: Treatment / S.J. E. Lindsay and G. E. P°*' еБ (eds.) // The Handbook of Clinical Adult Psychology. 1995. P. 137.

* * Также интересные данные по повторным суицидальным попыткам ПР^ ставлены в исследовании В. Б. Войцеха. Факторы риска повторных суигой3-

Ы ных попыток // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. № 3. С.

ИНДИКАТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Это особенности сложившейся ситуации, настроения, когнитивной деятельности и высказываний человека, ко­торые также увеличивают степень риска суицидального поведения.

Ситуационные индикаторы суицидального риска

1) смерть любимого человека, особенно супруги или супруга;

2) развод;

3) потеря работы;

4) уход на пенсию;

5) вынужденная социальная изоляция, особенно от семьи или друзей (эмиграция, вынужденное переселение, тюремное заключение, у подростков — переезд на новое место жительства);

6) сексуальное насилие;

7) нежелательная беременность (у подростков);

8) «потеря лица» — у подростков (позор, унижение). Вопросы: Какие события недавнего прошлого или

происходящие в настоящее время в жизни пациента спо­собствуют формированию его суицидальной готовности? Как давно произошли негативные события? Что он пред­принимал, чтобы справиться с ситуацией?

Для консультанта крайне важно не оценивать текущие с°бытия в жизни пациента с точки зрения своей системы Ценностей. Необходимо понять, что они значат для него. Поведенческие индикаторы суицидального риска 1) злоупотребление психоактивными веществами, ал-к°голем;

2) эскейп-реакции (уход из дома и т. п.);

3) самоизоляция от других людей и жизни;

4) резкое снижение повседневной активности;

5) изменение привычек, например, несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;

6) предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;

7) частое прослушивание траурной или печальной музыки;

8) «приведение дел в порядок» (оформление завеща­ния, урегулирование конфликтов, письма к родственни­кам и друзьям, раздаривание личных вещей).

Вопросы: Как изменилось поведение пациента в по­следнее время (временной диапазон достаточно широк: от года до нескольких дней)?

Мы можем получить информацию о поведенческих индикаторах скорее от близких людей пациента, нежели от него самого.

Коммуникативные сигналы суицидального риска

Прямые или косвенные сообщения о суицидальных намерениях («Хочу умереть» — прямое сообщение, «Ско­ро все это закончится» — косвенное). Шутки, ироничес­кие высказывания о желании умереть, о бессмысленно­сти жизни также относятся к косвенным сообщениям.

Когнитивные индикаторы суицидального риска

1. Разрешающие установки к суицидальному поведению.

2. Так называемая негативная триада, характерная иД3 депрессивных состояний: негативные оценки своей лич­ности, окружающего мира и будущего. Собственная лич­ность предстает как ничтожная, не имеющая права жить,

расценивается как место потерь и разочарований; будущее мыслится как бесперспективное, безнадежное.

3. «Туннельное видение» — неспособность увидеть иные приемлемые пути решения проблемы, кроме суицида.

4. Наличие суицидальных мыслей, намерений, планов. Степень суицидального риска прямо связана с тем, име­ются ли у человека только неопределенные редкие мыс­ли о самоубийстве («хорошо бы заснуть и не проснуться») или они постоянны, оформилось намерение совершить самоубийство («я сделаю это. другого выхода нет») и по­явился конкретный план, который включает в себя реше­ние о методе самоубийства, средствах, времени и месте. Чем более обстоятельно разработан суицидальный план, тем выше вероятность его реализации.

Вопросы: Может ли ситуация измениться к лучшему? Есть ли какой-нибудь выход из сложившегося положения? Думает ли собеседник о самоубийстве? Как часто ему при­ходят в голову такие мысли? Как он оценивает подобные поступки? У него есть конкретный план? Решил ли он, ко­гда это сделает? Каким образом собирается уйти из жиз­ни? Есть ли у него средства самоубийства — таблетки, ору­жие и т. п.; знает ли он, где это приобрести? Что могло бы изменить его намерения? Что можно сделать (что должно произойти), чтобы его намерения изменились?

5. Импульсивность как характерологическая черта иг­рает важную роль в суицидальном поведении, особенно У Подростков. Импульсивный человек может в течение Нескольких минут перейти от мысли о самоубийстве к су-иЦидальным действиям. Поэтому, когда мы имеем дело с Подростком, важно помнить, что отсутствие суицидаль-

ного плана в настоящее время ничего не говорит о степе­ни суицидального риска. Подросток с любыми признака­ми суицидальной активности должен находиться под по­стоянным наблюдением взрослых, разумеется, это наблю­дение должно быть неназойливым и тактичным. Другими словами, его нельзя предоставлять самому себе.

6. Существенное значение имеет доступность средств суицида (фармакологические препараты всегда под рукой или их еще нужно приобрести и т. п.). Степень летальности средств суицида не имеет определяющего значения в оцен­ке степени риска суицидального поведения. Если суици-дент воспользовался неэффективными средствами, попыт­ка все же совершена, при этом вероятность суицидально­го поведения в будущем возрастает.

Подростки, в отличие от здоровых взрослых, чаше ис­пользуют жестокие средства суицида, такие, как прыжки с высоты — в данном случае нет необходимости специ­ально готовиться к суицидальному акту.

Эмоциональные индикаторы суицидального риска

1) амбивалентность по отношению к жизни;

2) депрессивное настроение: безразличие к своей судьбе, подавленность, безнадежность, беспомощность, отчаяние;

3) переживание горя.

Вопросы: Как пациент себя чувствует в последнее время. Какое у него теперь настроение? Часто ли его охватывает отчаяние (и другие сильные негативные чувства: острое чув­ство вины, отвращения к себе, беспомощности, безнале*" ности)? Когда он в последний раз чувствовал сильную по­давленность? Сколько времени это продолжалось?

РЕСУРСЫ (СРЕДСТВА РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ)

Это те «сильные стороны» человека, которые служат основой его жизнестойкости и увеличивают вероятность. Преодолеть кризис с позитивным балансом.

Внутренние ресурсы

• инстинкт самосохранения;

• интеллект;

• социальный опыт;

• коммуникативный потенциал;

• позитивный опыт решения проблем. Внешние ресурсы

• поддержка семьи и друзей;

• стабильная работа;

• приверженность религии;

• устойчивое материальное положение;

• медицинская помощь;

• индивидуальная психотерапевтическая программа.