И социальному развитию российской федерации

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М. СЕЧЕНОВА

CХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Дисциплина «Внутренние болезни»

Специальность: 0401 «Лечебное дело»

Член-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин, профессор В.И.Подзолков

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов

Москва – 2007г

Уважаемый читатель! Вам предстоит впервые в жизни всесторонне обследовать больного, провести диагностический поиск и поставить развернутый клинический диагноз. Кроме того, Вам будет необходимо обосновать и назначить необходимое лечение, а также определить прогноз. Все это должно быть описано в истории болезни, развернутый (полный) вариант которой Вы также напишите впервые.

Данное пособие призвано помочь Вам в выполнении данной работы. Прежде, чем вы начнете работать с больным и писать историю болезни, позвольте напомнить ряд общих положений, сделающих вашу работу более осмысленной и целенаправленной.

Прежде всего, Вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика, основывается на ряде фактов, которыми располагает врач. Эти факты характеризуют отклонения от нормального строения и функционирования органов и систем; эти отклонения появляются в организме человека в результате заболевания (которое Вы и должны распознать).

Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников:

1. Беседа с больным (иначе говоря, его "интервьюирование"). Во время беседы с больным выясняются жалобы, наследственность, анамнез жизни, анамнез болезни (это составляет I этап диагностического поиска).

2. Непосредственное исследование больного - осмотр, пальпация, перкуссия аускультация (II этап диагностического поиска).

3. Лабораторно-инструментальное исследование, включающее, так называемые, "рутинные" методы (т.е. производимые всем больным без исключения, например, общий анализ крови и мочи) и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, бронхография, компьютерная томография и пр.). Лабораторно-инструментальное исследование составляет III этап диагностического поиска.

Во время сбора информации постепенно возникают диагностические предположения (могущие различаться друг от друга), однако развернутый клинический диагноз формулируется после сбора всей информации о больном (включая дополнительные исследования III этапа диагностического поиска). Следовательно, каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая является, таким образом, "хранилищем" информации о больном. Кроме этого, в истории болезни будет содержаться информация о течении болезни, проводимом лечении, исходе болезни.

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ будет следующей:

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного_________________

Возраст__ лет

Семейное положение______________

Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время

Постоянное место жительства____________________

Дата поступления в стационар_____________________

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Данный раздел истории болезни является важным звеном I этапа диагностического поиска. В ряде случаев он может быть таким, что сразу может сложиться предварительная диагностическая концепция имеющегося у больного заболевания; при наличии патогномоничных жалоб это вполне возможно. С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болезней, либо о поражении определенного органа или системы организма. На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. При этом следует помнить, что расспрос больного следует вести направленно: куратор не должен идти "на поводу у больного", необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок). Каждая жалоба должна выясняться полностью (например, если больной жалуется на боли в эпигастрии, то следует выяснить их длительность, связь с приемом пищи и ее характером, чем боли купируются, их периодичность в течение суток, связь с другими симптомами). Жалобы следует детализировать до их логического "конца", не ограничиваясь краткой информацией больного о его ощущениях. Ряд жалоб может свидетельствовать об осложнениях основного заболевания, о тяжести течения и фазе заболевания (обострение, ремиссия). Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и проч.).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение болезни. Данному разделу истории болезни придается большое значение еще со времен великого клинициста Г.А.Захарьина и его учеников и последователей - М.П.Кончаловского и В.Н.Виноградова, по мнению которых опрос больных следует начинать с выяснения жалоб, а затем переходить к семейному анамнезу и истории жизни, анамнез заболевания излагать в конце расспроса. Сторонники второй точки зрения (В.Х.Василенко, А.Л.Мясников, Б.С.Шкляр) предлагали излагать анамнез заболевания сразу же после жалоб, так как практикующий врач, по мнению сторонников данной точки зрения, собрав жалобы тут же переходит и к сбору анамнеза болезни.

Нам представляется оптимальным «захарьинский» методический подход с расположением в финале беседы с пациентом анамнеза болезни, как логического итога влияния конституции и наследственности, факторов внешней среды, условий и образа жизни на дебют, развитие и течение болезни, появление осложнений.

Вредные привычки

Указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотребления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.

Гинекологический анамнез

Указать время начала менструаций, их регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации, характер менструального кровотечения, болезненность. Указать дату последней менструации. Количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда наступил). Постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания. Гинекологические операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.

Перенесенные заболевания

Необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний (желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда и др.) указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребыванияв стационаре, характер лечения, наличие осложнений, но не следует просто ограничиться формальной фразой типа - "в …году перенес пневмонию".

Хирургические операции, травмы. Особо следует указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств в последние 6 месяцев.

Нозологии, имеющие причинно-следственную связь с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнез настоящего заболевания (ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и митральный порок и т.д.).

Аллергологический анамнез

Указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т.п.).

Комментарий

Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения с годами и под влиянием проводившегося лечения. Часть сведений можно получить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся больному наиболее важными, тогда как для постановки диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информацию, полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка:

а) выявленные жалобы и течение болезни типичны и полностью соответствует таковым при какой-то определенной нозологической форме; иначе говоря, после I этапа диагностического поиска диагностическая концепция является вполне определенной и на II и III этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные проявления болезни;

б) описанные больным симптомы встречаются при ряде болезней, в связи с чем после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента (речь идет о так называемом методе "дифференциальной диагностики", о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позже). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после получения информации на последующих этапах диагностического поиска;

в) жалобы больного и данные анамнеза не характерны ни для какого определенного заболевания. Это, так называемые, общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и проч.). При такой ситуации сделать какие-либо заключения после I этапа не представляется возможным и необходимо продолжить диагностический поиск.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS) в момент наблюдения за ним (II этап диагностического поиска).

Оценка состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Положение: активное, вынужденное, пассивное. Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред. Телосложение: нормостеник, гиперстеник, астеник.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, утомленное, "лицо Гиппократа" и т.д.

Рост – в см

Вес – в кг

Температура тела –в градусах Цельсия.

Кожа и слизистые оболочки.

Цвет кожи: нормальный, бледный, цианоз, желтушность, землистый, багровый. Окраска слизистых оболочек. Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная, повышенная. Сыпи, пигментация. Кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы. Расчесы. Язвы, пролежни. "Сосудистые звездочки". Влажность кожи: нормальная, потливость (общая и местная), указать степень. Зависимость от времени суток (ночные поты). Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, гнездная плешивость.

Ногти: форма, ломкость, исчерченность, в форме "часовых стекол", "ложкообразные", "ногти-наперстки". Цвет (нормальный, бледные, синюшный).

Подкожная клетчатка

Степень развития: нормальная, чрезмерная, слабая, толщина жировой складки под лопаткой. Места минимального отложения жира. Отеки: местные, общие, условия и время появления и исчезновения. Пастозность, выраженные отеки, консистенция отеков. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки.

Лимфатическая система

Описать прощупываемые лимфатические узлы: локализация, величина, форма, консистенция, болезненность, сращения между собой, окружающими тканями, подвижность. Состояние кожи над лимфоузлами.

Мышечная система

Развитие мышечной системы: хорошее, умеренное, слабое, тонус мышц: нормальный, гипотония, гипертонус (ригидность). Мышечная сила. Болезненность мышц при движении, пальпации.

Костная система

. Конфигурация суставов: нормальная, деформация, дефигурация. окружность пораженных суставов в сантиметрах, болезненность при пальпации. Локальная гиперемия и гипертермия. Движения в пораженных суставах: активная подвижность, нормальная, ограниченная. Объем пассивных движений. Хруст. Флюктуация.

Органы дыхания

Нос: дыхание свободное затруднено. Наружный осмотр, пальпация, отделяемое (характер, объем). Кровотечения из носа.

Гортань: боли, голос (громкий, чистый, осиплость, афония).осмотр. Пальпация гортани.

Грудная клетка: форма грудной клетки - характеристика надчревного утла, грудная клетка - астеническая, нормостеническая, гиперстеническая.

Изменения формы грудной клетки - эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная.

Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника. Ширина межреберных промежутков. Положение ключиц и лопаток. Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании, возможное отставание одной стороны. Окружность грудной клетки в покое, на вдохе, на выдохе (в см.). Тип дыхания - грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в 1 мин. Одышка, ее характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное). Перкуссия сравнительная (ясный легочный звук, укорочение, тупость, коробочный, тимпанический, притупленно - тимпанический) и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами, ширина полей Кренига.

Нижняя граница легких: справа слева

по окологрудинной линии______________________ ____________________________

по среднеключичной линии____________________ ____________________________

по передней подмышечной линии___________ ________________________________

по средней подмышечной линии_____________________________________________

по задней подмышечной линии__________________ ___________________________

по лопаточной линии______________________________________________________

по околопозвоночной линии ________________________________________________

Подвижность нижнего легочного края (в см)

по среднеключичной линии _________________________________________________

по средней подмышечной линии ___________________________________________

по лопаточной линии_______________________________________________________

Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания). Хрипы сухие, влажные (их более детальная характеристика). Крепитация. Наличие шума трения плевры. Бронхофония.

Органы кровообращения

Далее осмотр проводится в определенной последовательности: область сердца, шея, надключичные ямки, подложечная область: наличие или отсутствие видимых пульсаций. Выпячивание области сердца ("сердечный горб").

Пальпация: наличие верхушечного толчка, локализация, сила, площадь; пульсация в подложечной области и III-IV межреберье слева от грудины. Сердечный толчок (сотрясение всей области сердца) - наличие его, выраженность.

Наличие (отсутствие) диастолического дрожания в области верхушки сердца ("кошачье мурлыканье") и систолического дрожания в области 2 межреберья справа.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Относительная тупость:

правая граница - линия, межреберье_______________ _________________________

верхняя граница - линия, межреберье_______________ _________________________

левая граница - линия, межреберье__________________ ________________________

поперечник относительной тупости (в см), ширина сосудистого пучка (в см)

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

Абсолютная сердечная тупость:

правая граница - линия, межреберье_______ _______________________________

верхняя граница - линия, межреберье_____________ ________________________

левая граница - линия, межреберье________________ ________________________

Ширина абсолютной тупости (в см)_______________ ________________________

Аускультация сердца: первый и второй тоны сердца, их громкость, расщепление, раздвоение. Дополнительные тоны.

Ритм галопа. Ритм перепела. Маятникообразный ритм (эмбриокардия). Шумы сердца: систолический, диастолический (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический). Характер шума, его тембр, сила, продолжительность. Изменение интенсивности и тембра шума в зависимости от фазы дыхания, физической нагрузки, положения больного (вертикальное, горизонтальное).

Ритм сердца. Число сердечных сокращений в 1 мин. Наличие (отсутствие) шума трения перикарда.

Пульс: частота, одинаковый (или нет) на правой и левой руках, напряжение, наполнение, скорость. Дефицит пульса. Артериальное давление на правой и левой руках. Осмотр и пальпация периферических артерий и вен.

Система органов пищеварения

Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, налет, сосочки). Десны, небо, зев, миндалины. Зубы. Глотка. Глотание пищи (свободное, болезненность). Живот: форма, вздутие, втяжение.

Подкожно-жировой слой. Прямые мышцы живота. Пупок. Перистальтика. Венозные коллатерали. окружность живота на уровне пупка в см. Перкуссия живота (характер перкуторного звука, метеоризм, асцит). Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация (болезненность, мышечная защита). Симптом Блюмберга-Щеткина. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: эпигастрий, тонкая кишка, отделы толстой кишки. определение нижней границы желудка.

Аускультация живота: перистальтика кишечника. Шум трения брюшины. Гепатобилиарная система. Жалобы.

Осмотр области правого подреберья. Перкуссия печени:

верхняя граница – (соответствие нижней границе правого легкого), нижняя граница:

по передней подмышечной линии_________________ ________________________

по среднеключичной линии______________________ ________________________

по срединной передней линии___________________ ________________________

по левой реберной линии________________________ ________________________

Размеры печени (в см)

по передней подмышечной линии_________________ ________________________

по среднеключичной линии______________________ ________________________

по окологрудинной линии__ ____________________ _________________________

Пальпация печени: характеристика нижнего края печени (мягкий, закругленный, острый, плотный, болезненный). Поверхность печени: гладкая, неровная, бугристая, плотная.

Желчный пузырь, болезненность при пальпации зоны желчного пузыря. Симптомы раздражения желчных путей (Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Кера, Ортнера-Грекова). Селезенка.Осмотр области левого подреберья. Перкуссия селезенки: определение длинника и поперечника (в см), пальпация селезенки. При прощупывании характеристика нижнего полюса селезенки определить его консистенцию (мягкая, плотная, болезненность, бугристость, подвижность, вырезки),на сколько сантиметров край выступает из подреберья. Аускультация области селезенки - шум трения брюшины (при перисплените).

Поджелудочная железа.Выявление при пальпации болезненности в области головки, тела, хвоста поджелудочной железы. Мышечная защита. Наличие увеличения, бугристости, опухоли.

Мочеполовая система. Осмотр поясничной области.

Симптом Пастернацкого справа, слева. При пальпируемой почке: величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность. Блуждающая почка. Пальпация мочеточников, болезненность по ходу одного или обоих мочеточников, перкуссия мочевого пузыря (высота стояния над лобком в (см). Андрологическое исследование. Первичные и вторичные половые признаки. Осмотр и пальпация наружных половых органов.

Эндокринная система. Рост, телосложение, избыток массы тела (андроидное, гиноидное ожирение), локализация жира, степень ожирения. Потеря массы тела, исхудание, кахексия. Цвет кожных покровов, гиперпигментация кожи, стрии, .нарушение оволосения. Лунообразное лицо. Увеличение языка, кистей, стоп.

Пальпация щитовидной железы - величина, правая и левая доля, перешеек. Окружность шеи на уровне щитовидной железы (в см). Глазные симптомы (Грефе, Koxеpa, Мари, Мебиуса и др.).

Нервная система. Сон. Головные боли, локализация, характер, длительность. Тошнота, рвота. Обмороки. Головокружение. Патология черепно-мозговых нервов. Нарушения двигательной сферы. Патология чувствительной сферы. Состояние вегетативной нервной системы: глазные симптомы, дермографизм, потоотделение. Гиперсаливация. Тахикардия. Брадикардия. Ортостатические реакции.

Комментарий

Такимобразом, после непосредственного исследования больного (II этап диагностического поиска) могут быть выявлены симптомы, которые обусловлены либо самим заболеванием, либо - реакцией органов и систем на имеющееся заболевание, и/или осложнениями.

Объем информации, получаемой при непосредственном исследовании больного, колеблется в очень широких пределах: от патогномоничных (например, аускультативная симптоматика при пороках сердца) до отсутствия каких-либо проявлений. Так у больного язвенной болезнью желудка или 12-ти перстной кишки в период ремиссии могут отсутствовать изменения в органах или системах при физическом исследовании. Это не означает, что пациент здоров или его жалобы имеют "неврогенное" происхождение. Отсутствие патологических находок может свидетельствовать о ремиссии заболевания в данный момент.

Выводы после II этапа диагностического поиска (с учетом данных анамнеза и жалоб) могут быть следующими:

а) диагноз уже может быть вполне определенным;

б) "круг" заболеваний, очерченный после первого этапа, существенно сужается;

в) по-прежнему, нет четкого впечатления о болезни, в связи с чем диагностическое заключение должно быть отложено до III этапа диагностического поиска. При получении сведений от больного (I и IIэтапы диагностического поиска) имеет значение не только роль личного контакта врача с пациентом, но и врачебный опыт и владение практическими навыками.

По завершении второго этапа диагностического поиска Вам необходимо спланировать проведение лабораторно-инструментальных исследований (являющихся собственно III этапом диагностического поиска). Конечной целью завершающего этапа диагностического поиска является верификация диагноза путем исключения синдромно сходно заболеваний и подтверждения (компьютерная томография, МР-томография, эндоскопические исследования т.д.) приоритетной диагностической концепции.

При ряде заболеваний необходимо проведение прижизненных морфологических исследований (биопсия почки, печени, стернальная пункция) для формулировки клинико-морфологического диагноза.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ больного состоит из нескольких разделов:

1. Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.

2. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования).

3. Консультации специалистов (окулист, уролог и др.)

К обязательным исследованиямотносятся следующие:

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Общий анализ кала.

· Биохимический анализ крови - общий белок, сахар, холестерин, билирубин,креатинин.

· Реакция Вассермана.

· ЭКГ.

· Рентгенологическое исследованиеорганов грудной клетки.

Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, при необходимости микробиологический анализ(посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Определяется перечень необходимых биохимических, ферментных, иммунологических и др. исследований, инструментальные исследования (бронхоскопия, функция внешнего дыхания, компьютерная томография, бронхоальвеолярный лаваж).

Больным, у которых возможны кровотечения, либо предстоит перевод в хирургический стационар для операции, проводится определение группы крови и резус-фактора, анализ на ВИЧ, коагулограмма.

Консультации специалистов проводятся для исключения, либо подтверждения тех или иных диагностических предположений; всем женщинам, находящимся на обследовании в стационаре необходима консультация гинеколога.

В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в динамике, а также выполнять сложные исследования (МР-томография, сцинтиграфия, коронароангиография).

План обследования является своеобразным "стержнем", на котором базируется этапность исследований , в ряде ситуаций составляется календарный план обследования. План обследования необходимо соотносить с медико-экономическими стандартами (МЭС).

Итак, Вами написана история болезни и далее Вы приступаете к диагностическому поиску, иначе говоря "мысленно" обрабатываете полученную информацию о больном. Как же это делается?

Весь процесс обработки информации начинается с первого Вашего контакта с больным и продолжается по мере получения Вами информации из различных источников. Начиная с уже самого первого момента встречи с больным и при дальнейшем его исследовании Вы анализируете получаемую информацию по следующим направлениям:

1. Выясняете, сколь получаемые сведения, сообщаемые больным, являются свидетельством существования патологического процесса, то есть отличаются от нормы.

2. Выясняете, что означают полученные физикальные данные (например, что означает смещение левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудинно-ключичной линии; сухие свистящие хрипы; приступы сжимающих болей загрудинной локализации, возникающие при физической нагрузке и проч.).

4. Выясняете, свидетельствуют ли полученные вами лабораторно- инструменталъные данные о наличии какого-либо патологического процесса или же не выходят за границы нормы.

В процессе получения и анализа информациипроисходит САМОЕ ВАЖНОЕ в диагностическом процессе: полученная информация сравнивается с так называемыми "эталонами" болезней, их "образами", которые хранятся в Вашей памяти, учебнике и медицинской литературе. Этот процесс происходит у Вас в голове автоматически (вначале более медленно, а затем по мере приобретения опыта – значительно быстрее.

Следовательно, процесс диагностики складывается из ЗРИМЫХ ДЕЙСТВИЙ врача (опрос и обследование больного) и последовательного ряда ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ (мыслительных) ДЕЙСТВИЙ. Эти операции (зримо и мыслительные) Вы будете проводить по мере получения информации:

· на I этапе - получение информации от больного в процессе беседы с ним;

· на II этапе - непосредственном исследовании больного (физическими методами);

· на III этапе - проведении лабораторно-инструментального исследования.

Сразу же заметим, что "удельный вес" информации для постановки диагноза на том или ином этапе диагностического поиска неодинаков при различных заболеваниях; он также меняется и на разных стадиях течения болезни (об этом подробнее будет сказано позже).

Прежде чем по мере появления полученной информации Вы будете сравнивать Вашу диагностическую гипотезу с "эталонами (образцами) болезней", ее (информацию) следует соответствующим образом "препарировать", т.е. обработать. Каков же ход Ваших действий ?

Вначале выявляются ведущие (доминирующие) СИМПТОМЫ, то есть любые признаки болезни, доступные определению. При этом не имеет значения, какой источник информации используется.

Далее осуществляется "сложение" выявленных СИМПТОМОВ в СИНДРОМЫ.

Напомним, что синдром - это совокупность симптомов, имеющих единый патогенез. Синдром следует отличать от СИМПТОМОКОМПЛЕКСА, то есть простой суммы симптомов, их неспецифической комбинации.

3. После того, как выявлены симптомы и произошло объединение их в синдромы, оказывается возможным ЛОКАЛИЗОВАТЬ патологический процесс в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (например, в печени, сердце, почке, легких, костном мозге и проч.). при этом симптом лишь "указывает", где локализован патологический процесс и крайне редко говорит о существе патологического процесса; синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность патологического процесса (например, воспаление на иммунной или бактериальной основе, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, бронхиальную обструкцию и проч.). Нередко у одного больного имеется несколько синдромов (например, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции, легочной гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) синдромов уже существенно приближает нас к НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ диагностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойственны весьма ограниченному ряду болезней и позволяет Вам сузить круг заболеваний при дифференциальной диагностике.

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы вы постоянно (по мере получения информации) сравниваете их с "эталонами" болезней и решаете, какому же заболеванию соответствует полученный Вами при исследовании пациента "образ" болезни пациента.

Все сказанное схематично можно представить следующим образом, когда в результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации:

1. "Образ" болезни, выявленный у исследуемого Вами пациента, ПОЛНОСТЬЮ тождественен ОПРЕДЕЛЕННОМУ (ОДНОМУ) ЗАБОЛЕВАНИЮ. Это, так называемый, ПРЯМОЙ диагноз, что в клинической практике бывает не слишком часто. Более характерна иная ситуация:

"Образ" болезни "похож" на два, три и более заболеваний. Тогда очерчивается "круг" заболеваний, которые надо ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ, и в данной ситуации мы пользуемся методом ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ. Проводя анализ полученной информации смотрим, какому из дифференцируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.

Для постановки диагноза часто нужна дополнительная информация (получаемая с помощью использованных ранее методов исследования) или же нужно ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ за больным, во время которого симптоматика становится более отчетливой. Длительность такого наблюдения различна - от нескольких дней, до нескольких месяцев (реже - нескольких лет). Так бывает обычно в начальном периоде (дебюте) болезни.

Далее мы приведем три примера клинических ситуаций, при которых ценность информации для постановки диагноза, получаемая на каждом этапе диагностического поиска имеет различный "удельный вес".

Первый пример.

Больной К.,35 лет, водитель по профессии, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающими через 2-3 часа после еды и натощак, ночные боли, которые быстро проходят после приема пищи, а также изжогу, отрыжку кислым, снижение веса тела. Из анамнеза жизни известно, что наш пациент курит по 20 сигарет в день, питается крайне нерегулярно ( иногда перерывы в приеме пищи бывают до 9-10 часов). Работа связана с нервным напряжением, достаточно часто работает в ночную смену. Болен в течение 5 лет, когда весной впервые появились указанные симптомы, прием соды несколько облегчил боли, однако, существенного улучшения не было. Был госпитализирован, получал диету с исключением острого, жаренного, пища была вареной. Названия получаемых лекарств не помнит. После месячного лечения был выписан со значительным улучшением. В последующем обострения возникали в осенне-весенний период, облегчались приемом щелочей (соды, альмагеля). Последнее обострение началось три недели назад.

Анализ жалоб больного и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной области, имеющий весьма характерные свойства: это поздние, ночные, голодные боли, обострения имеют сезонность - ухудшение состояния наступает в осенне-весенний период. Боли в эпигастрии бывают при достаточно большом количестве заболеваний: хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите, заболеваниях печени Однако боли у нашего больного весьма характерны - это ночные, поздние и голодные боли, уменьшающиеся после приема пищи и антацидов. Учитывая сезонный характер обострений, а также изжогу, отрыжку кислым содержимым, мы с большой долей вероятности делаем вывод о том, что указанный болевой синдром характерен для язвенной болезни 12-ти перстной кишки, а также для хронического гастрита с повышенной секреторной функцией. Кроме того, мы должны помнить, что язвенная болезнь 12-ти перстной кишки наиболее часто бывает у мужчин (причем заболевают они чаще в молодом возрасте); имеются также и способствующие факторы ввиде нерегулярного питания, курения, работы, связанной с нервным напряжением. Подобная клиническая картина не свойственна другим пере- численным заболеваниям, хотя и они сопровождаются болевым синдромом в эпигастрии (однако боли при перечисленных заболеваниях носят совершенно иной характер: например, при хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией нет ночных болей, после еды боли появляются в эпигастрии достаточно быстро, преобладают не столько боли, а изжога, отрыжка кислым содержимым, тяжесть в эпигастрии после еды). Следовательно, информация, полученная на I этапе диагностического поиска, в данном случае оказалась весьма ценной.

Данные физического исследования больного очевидно не должны противоречить нашему диагностическому предположению. Что же мы получаем при непосредственном исследовании больного?

Объективно: общее состояние удовлетворительное, вес 63 кг при росте 172 см. подкожно-жировой слой развит незначительно. Грудная клетка коническая, обе ее половины участвуют в дыхании одновременно, перкуторно над легкими звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена, границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, шумов и акцентов нет. АД-105/65 мм рт.ст. Пульс - 60 в мин, ритмичный, удовлетворительно наполнения.. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует всеми отделами. При поверхностной пальпации отмечается нерезкое мышечное напряжение в эпигастральной области, симптом поколачивания в пилородуоденальной зоне положителен. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в пилородуоденальной зоне. Пальпируются спазмированные отделы толстого кишечника. Печень пальпируется у края реберной дуги, край ее гладкий, мягкий, закругленный, безболезненный. Область желчного пузыря при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется, область ее пальпации безболезненна. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен. Область мочеточников при пальпации безболезненна. Со стороны 12-пар черепномозговых нервов - без патологии.;

Спектр данных, полученных на II этапе сбора информации (диагностического поиска) скуден, но не противоречит нашему диагностическому предположению и в известной мере подтверждает его (болезненность в пилородуоденальной зоне, положительный симптом поколачивания, напряжение передней брюшной стенки). В то же время не обнаруживается никаких физических симптомов, которые говорили бы о заболевании желчного пузыря, печени, поджелудочной железы.

На III этапе сбора информации (диагностического поиска) мы получаем данные, окончательно подтверждающие наш диагноз. Эти данные следующие: при исследовании желудочной секреции с помощью тонкого зонда выявляется гиперсекреция натощак и повышение кислотности (свободная соляная кислота - 45 ед., общая кислотность - 76 ед.), после стимуляции секреции (инъекции 0,5 мл 0,1% раствора гистамина) свободная соляная кислота - 120 ед., общая кислотность - 160 ед. При рентгенологическом исследовании желудка: выявлены утолщенные складки желудка, деформация луковицы 12-ти перстной кишки, на передней стенке определяется "бариевое пятно" - язвенная ниша При гастродуоденоскопии в луковице 12-ти перстной кишки выявляется язвенный дефект. В биоптате слизистой оболочки, взятом непосредственно возле язвенного дефекта при бактериоло