Семейный анамнез и наследственность
Благодаря этому разделу может возникнуть предположение, что данное заболевание является наследственным (или врожденным). Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти - возраст и причина смерти. Не всегда известно, от какого заболевания умерли родственники, в этих ситуациях можно ограничиться записью "от заболевания сердца" и т.п. Особо отмечается наличие в семье ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, нарушения мозгового кровообращения, онкологических, психических, венерических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезни суставов, эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Отмечают состояние здоровья (и случаи смерти) всех близких родственников: деда и бабки со стороны отца; деда и бабки со стороны матери. Отца, матери, братьев и сестер. Отмечают также состояние здоровья мужа (жены), детей.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение болезни. Данному разделу истории болезни придается большое значение еще со времен великого клинициста Г.А.Захарьина и его учеников и последователей - М.П.Кончаловского и В.Н.Виноградова, по мнению которых опрос больных следует начинать с выяснения жалоб, а затем переходить к семейному анамнезу и истории жизни, анамнез заболевания излагать в конце расспроса. Сторонники второй точки зрения (В.Х.Василенко, А.Л.Мясников, Б.С.Шкляр) предлагали излагать анамнез заболевания сразу же после жалоб, так как практикующий врач, по мнению сторонников данной точки зрения, собрав жалобы тут же переходит и к сбору анамнеза болезни.
Нам представляется оптимальным «захарьинский» методический подход с расположением в финале беседы с пациентом анамнеза болезни, как логического итога влияния конституции и наследственности, факторов внешней среды, условий и образа жизни на дебют, развитие и течение болезни, появление осложнений.
При выяснении анамнеза жизни
Уточняется родился ли пациент в срок, каким по счету ребенком, возраст родителей при рождении, характер вскармливания, когда начал ходить и говорить. Условия жизни в детстве (климат, жилищные условия, питание). Как развивался и учился. Время наступления полового созревания, влияние полового созревания на состояние здоровья. Начало и характер трудовой деятельности, условий труда. Служба в армии. При смене работы -профессиональный анамнез (условия труда, профессиональные вредности). Отдельно указать условия труда и жизни в последние годы, семейное положение, число членов семьи, бюджет семьи. Жилищно-коммунальные условия (отопление, величина квартиры, освещенность, на каком этаже живет пациент, наличие лифта). Характер питания, соблюдение диеты, указать, в чем состоит диета, отметить специально ограничение соли, жиров, белка, жидкости и др. Прием горячей пищи, напитки (кофе, чай), употребление овощей и фруктов. Соблюдение режима труда и отдыха. личная гигиена тела (соблюдает, нет). Инвалидность (группа, причина, с какого года).
Вредные привычки
Указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотребления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.
Гинекологический анамнез
Указать время начала менструаций, их регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации, характер менструального кровотечения, болезненность. Указать дату последней менструации. Количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда наступил). Постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания. Гинекологические операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.
Перенесенные заболевания
Необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний (желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда и др.) указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребыванияв стационаре, характер лечения, наличие осложнений, но не следует просто ограничиться формальной фразой типа - "в …году перенес пневмонию".
Хирургические операции, травмы. Особо следует указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств в последние 6 месяцев.
Нозологии, имеющие причинно-следственную связь с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнез настоящего заболевания (ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и митральный порок и т.д.).
Аллергологический анамнез
Указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т.п.).