Противопоказания к активной психоаналитической технике

Так называемая активная психоаналитическая техника, которую я пытался представить на Гаагском конгрессе нашей Ассоциации, а в более поздних работах проиллюстрировал примерами, была встречена довольно критически в кругу коллег. Часть критиков полагали, что психоанализ необходимо защищать от моих новшеств, что они, по существу, ничего нового собой не представляют, но выходят за рамки давно известного и поэтому опасны.

Гораздо больше, чем эти критики, задели меня чрезмерные дифирамбы тех, кто узрел в активной технике «первый луч психоаналитической свободы» и понял ее так, что больше не придется идти трудной тропой теории, которая становится все сложнее; один смелый активный прием — и все самые запутанные терапевтические узлы будут разрублены одним махом. Теперь, оглядываясь на опыт нескольких лет, я полагаю целесообразным отказаться от бесплодной дискуссии с отвлеченно философствующими противниками и не волноваться из-за чрезмерного энтузиазма отдельных приверженцев; лучше я сам укажу на слабые места активной техники.

Первое существенное возражение про нее — теоретическое, оно касается одного упущения. Очевидно, чтобы не омрачать радость открытия трудной психологической проблемой, я до сих пор избегал говорить подробно об отношениях между повышением напряженности, к которому приводят технические приемы, и фактами перенесения и сопротивления (хотя слегка касался этого в Гаагском докладе). Теперь же хотелось бы наверстать упущенное. Да, активность аналитика всегда повышает психическое напряжение пациента, которому адресуются неприятные отказы, приказы и запреты; стараясь получить таким путем новый материал, мы неизбежно раздражаем сопротивление пациента, а значит — ставим «Я» больного в антагонизм к аналитику. В особенности это касается старых привычек и черт характера пациента; но именно их торможение и аналитическое разложение на составляющие я считаю одной из задач активной техники. Данное заключение имеет не только теоретическое значение, из него вытекают и важные практические выводы. Если оставить их без внимания, это поставит под угрозу успех лечения. Из-за негативного отношения «Я» ко всякому отказу анализ никогда не следует начинать с активности врача. Необходимо долгое время щадить «Я», обращаться с ним крайне осторожно, в противном случае не произойдет стойкое позитивное перенесение. Активность, неся в себе отказ, сначала нарушает и разрушает перенесение. Это разрушение, пожалуй, неизбежно в конце лечения, но вначале оно мешает установлению дружеских отношений между врачом и анализируемым. Если применять активность в совсем уж жесткой манере, то она наверняка погонит больного прочь от врача, как это случалось у «диких аналитиков», которые своими сексуальными разъяснениями тоже восстанавливали против себя пациента. Этим я не хочу сказать, что активность имеет смысл только как разрушающее мероприятие при сворачивании перенесения; нет, при достаточно устойчивой любви, возникшей при перенесении, активность может сослужить хорошую службу и в середине лечения, но в любом случае необходим огромный опыт и достаточные практические навыки при оценке того, какое бремя можно возложить на пациента. Начинающие аналитики должны быть очень осторожны; не следует начинать карьеру с активности вместо того, чтобы идти долгим, но поучительным путем классических методов. В активности заключена большая опасность, на которую я, впрочем, уже указывал. Когда я рекомендовал эти мероприятия, мне виделись такие аналитики, которые, опираясь на свое знание, уже имеют право рискнуть провести в жизнь какую-то часть «будущих шансов психоаналитической терапии», в которые верил Фрейд. В руках недостаточно знающего аналитика активность легко приводит к откату назад, к доаналитическим методам суггестии и форсирования.

Мне не без оснований замечали, что, значит, для применения активности от аналитика требуется, помимо общей пригодности к аналитической работе, еще и какое-то особое дарование. Но я полагаю, что эта трудность не является непреодолимой. Если классический анализ будет использовать и активность (для чего имеется достаточно поводов и возможностей), то наши сторонники будут правильнее оценивать ее.

Откровенно говоря, в вопросах, связанных с активностью, даже опыт не вполне защищает от ошибок. И мне придется рассказать о тех разочарованиях, которые я испытал. В отдельных случаях я ошибался в оценке подходящего момента для провоцирующих мероприятий или в определении радиуса их действия. Это имело следствием то, что я мог сохранить пациента, только признав свою ошибку и нанеся изрядный ущерб своему авторитету. Наверное, и это переживание было не бесполезно для анализа, но все-таки я должен был спросить себя: так ли уж оно было необходимо? Кроме того, я понял, что требование большей активности от пациента остается «благим намерением», пока мы не сможем ясно определить показания для нее. Правда, я могу сказать, что активность нельзя применять, если использованы еще не все средства неактивной техники. Активный метод вводится в действие, когда генетические аспекты симптома уже достаточно «проработаны» и для убеждения пациента не хватает только колорита актуального переживания. Пожалуй, еще не скоро мы сможем сформулировать показания для активной техники позитивно и для каждого вида невроза в отдельности.

Другого рода трудности возникали из-за слишком строгих формулировок некоторых приказов и запретов. Я убедился, что сами эти выражения представляют некоторую опасность; это большой соблазн для врача — навязать пациенту свою волю и слишком точно повторить во время сеанса ситуацию «родители — дети» или даже позволить себе садистские повадки школьного учителя. В конце концов я вообще перестал что-либо приказывать или запрещать своим пациентам; я пытаюсь получить их согласие на проведение планируемых мероприятий и только потом предлагаю выполнять эти мероприятия. При таком подходе я не связываю себя настолько крепко, чтобы в случае каких-то трудностей не суметь на время (иногда на долгое) отменить свои распоряжения. Одним словом, как выразился один мой коллега, которого я анализировал, наши активные требования должны быть не жестко последовательны, а эластично-податливы. Иначе можно соблазнить больного на злоупотребление этой технической мерой. Пациенты, особенно невротики с навязчивыми состояниями, не упустят возможности, чтобы сделать приказы, данные врачом, предметом бесконечных бесплодных размышлений, и будут честно и добросовестно, но попусту тратить время на их исполнение, в том числе и для того, чтобы позлить аналитика. Только когда пациенты видят, что врач не рассматривает соблюдение этих мероприятий как conditio sine qua non , и когда они не чувствуют себя под угрозой жесткого принуждения, только тогда они правильно воспринимают намерения аналитика. При анализе невротика с навязчивым состоянием не в последнюю очередь речь идет о том, чтобы восстановить его способность к непринужденным, неамбивалентным проявлениям чувств, а применять с этой целью внешнее принуждение скорее всего было бы неподходящим средством.

Но самая важная коррекция, которую мне пришлось сделать на основании опыта последних лет, касается установления срока в качестве ускоряющего средства для завершения лечения. Это предложение исходило от моего друга Ранка, и я не раздумывая принял его, основываясь на собственных успехах, и рекомендовал к широкому применению в одной из совместных с Ранком работ. Приобретенный с тех пор опыт заставил меня существенно ограничить эту рекомендацию. Ее предпосылкой была идея о том, что при всяком анализе после проработки сопротивления и патогенных факторов в прошлом наступает стадия, в которой ничего другого не остается, кроме как «отвязать» пациента от лечения и от врача. Это, конечно, верно; однако явным преувеличением, на мой сегодняшний взгляд, является второе выдвинутое нами утверждение — что это отвязывание всегда должно происходить травмирующим путем, в форме резкого отторжения. Такое отторжение блестяще оправдывало надежды в одних случаях, но имело плачевный результат в других. Даже опытный аналитик может соблазниться своим нетерпением и преждевременно счесть конкретный случай созревшим для «отторжения» пациента от врача. А начинающий, которому тем более не хватает уверенности в суждениях, и вовсе легко может увлечься несвоевременными насильственными мерами. Мне вспоминается один случай тяжелой агорафобии, когда после аналитической работы, продолжавшейся около года, я почувствовал, что вправе проявить усердие и подвигнуть пациента к активному содействию. Это удалось и здорово продвинуло анализ, уже давно бывший в застое. Воодушевленный, я решил, опираясь на аналитический материал, что настало время отторжения, и установил срок в шесть недель, к которому якобы закончу лечение при любых обстоятельствах. После преодоления негативной фазы, казалось бы, все шло гладко, однако в последнюю неделю неожиданно произошел рецидив к симптому, который я хотел победить, упорно настаивая на сроках отторжения. Но очевидно, я ошибся в своих расчетах, недооценил возможности закрепления симптома, и когда настал объявленный день расставания, пациент никак не мог считаться здоровым. Мне оставалось только признать, что мои расчеты были неверны, и прошло довольно много времени, пока удалось рассеять нехорошее впечатление от этого инцидента. И все-таки благодаря этому случаю я научился не только тому, что с задаванием сроков нужно обходиться осторожно и бережно, но и тому, что активные задания можно давать только с согласия пациента и при сохранении возможности отступления.

Между тем взгляды Ранка, опирающиеся на его опыты с задаванием сроков, развились как теоретическое дополнение к учению о неврозах. Он усмотрел биологические причины всех неврозов в родовой травме и полагал, что эту травму необходимо повторить в процессе лечения, чтобы она разрешилась при более благоприятных условиях. Поскольку теория Ранка наложила отпечаток на его технику, последняя выходит за рамки того, что я хотел бы понимать как активность. Как я уже говорил, активная техника должна применяться по возможности без всяких предварительных предположений о том, что должно получиться, и ограчиваться созданием у пациента психического настроя, нужного для выявления заподозренного нами материала. Как бы высоко я ни оценивал значение пугающих фантазий о собственном рождении (на них первым обратил внимание Ранк), я все же склонен видеть в них не больше, чем потайное убежище для гораздо более неприятных страхов — боязни родов и кастрации; и я не считаю, что должен приспосабливать понятие активности к этой теории.

Нельзя устанавливать пациенту какой-либо срок, который подталкивает аналитика — а это весьма опасно — заранее высказать мнение о продолжительности лечения. Это недопустимо не только потому, что наша оценка всегда может оказаться ошибочной (ведь невозможно знать наперед, с какими трудностями мы столкнемся), но и потому, что мы даем сопротивлению пациента грозное оружие. Если он знает, что ему нужно лишь терпеливо выждать определенное время, чтобы уклониться от мучительных моментов анализа и суметь остаться больным, то он не упустит этой возможности; установка же на бесконечный анализ рано или поздно убедит его в том, что у нас больше терпения, чем у него, а это послужит поводом для устранения последних сопротивлений.

Воспользуюсь случаем, чтобы указать на недоразумение, которое существует по поводу активности. Слово «активный» Фрейд применял — и так же применяю его я — только в том смысле, что пациент иногда должен выполнять и какие-то другие задачи, кроме сообщения своих внезапных идей; но никогда не имелось в виду, что деятельность врача хоть как-то может выходить за рамки объяснений и при случае заданий пациенту. Следовательно, аналитик, как и прежде, остается неактивным, и лишь пациент может быть поощрен на время к определенным действиям. Это, пожалуй, достаточно характерное различие между активным аналитиком и суггестором (или гипнотизером); второе, еще более значимое различие — то, что при суггестии задавание и исполнение каких-то заданий — это главное средство, в то время как при анализе — только вспомогательное, способствующее выявлению нового материала. Главной же задачей анализа является, как и прежде, толкование материала. Это и есть ответ на тенденциозные намеки, будто бы мое понятие активности уводит работу от классического психоанализа в сепаратистском направлении. Но все же утверждать, что в активном методе нет ничего нового, — значит хватить через край. Кто так говорит, тот «больше католик, чем сам папа»; Фрейд все-таки находит различие между тем, чтобы сильнее акцентировать момент повторения, и тем, чтобы пытаться при случае спровоцировать его.

Иногда пациенты стремятся довести до абсурда предоставляемую им свободу действий. Часто они начинают с вопроса: неужели им действительно все это разрешается — громко кричать во время аналитического сеанса, вставать с кресла, пожирать глазами аналитика, слоняться по кабинету и т. п. Не позволяйте испугать себя этими вопросами, потому что предоставление свободы действий не только безобидно, но может способствовать вскрытию вытесненных инфантильных влечений. Иногда пациенты повторяют раннедетские проявления своих эксгибиционистских прихотей или пытаются — безуспешно — спровоцировать неодобрение врача, заявляя о страстном желании заняться онанизмом или помочиться. Если это не психотики, то скорее всего они не позволят себе никаких опасных для себя и врача действий. (Иногда, впрочем, методы разрядки пригодны и у психотиков.) В общем и целом границы допустимой активности следует формулировать так: пациенту разрешены все возможности самовыражения, при которых врач не выпадает из роли дружелюбного наблюдателя и советчика. Не надо идти на поводу у пациентов, если они хотят увидеть во враче признаки позитивного контрпереноса; ведь задача не в том, чтобы осчастливить пациента во время анализа нежным и дружеским обхождением (эти претензии пусть он отложит на реальную жизнь после анализа), а в том, чтобы повторить реакции пациента на полученный им отказ, и повторить при более благоприятных условиях, чем это было возможно в детстве. Только так можно корригировать исторически реконструируемые нарушения развития.

Сказав, что активность — всегда дело пациента, я не хочу преуменьшать значимость положений, которые Ранк и я сообщали в нашей совместной работе, — о более смелых толкованиях материала анализа в смысле аналитической ситуации; наоборот, я могу только повторить, что моей работе очень способствовало, когда я, по предложению Ранка, брал в качестве главного момента в аналитическом материале отношение больного к аналитику и каждое сновидение, каждый жест, каждый промах, любое ухудшение или улучшение в состоянии пациента понимал в свете соотношения переноса и сопротивления. Излишне напоминание Александера, что перенос и сопротивление с давних пор были основами анализа; любой начинающий аналитик знает это. Если он не умеет увидеть различия между тем, что предлагаем мы, и тем, что прежде повсюду практиковалось, то причина этого неумения в том, что у него недостаточно развито «чувство нюанса». Другая возможная причина — его скромность: он считает излишним сообщать предложенную нами точку зрения, которую он, как ему кажется, знал и раньше. Я должен добавить, что если исследовать этот вопрос без предубеждений, то приоритет следует приписать Гроддеку, который, когда состояние больного ухудшается, всегда задает стереотипный вопрос: «Что вы имеете против меня, что я вам сделал?» Он утверждает, что, получив ответ, всегда можно устранить ухудшение; кроме того, с помощью таких аналитических трюков он смог глубже проникнуть в предысторию конкретного случая. Еще нужно добавить, что оценивание аналитической ситуации взаимоотношений врача и пациента имеет лишь косвенное отношение к методу активности, и уделять этому повышенное внимание еще не значит применять метод активности в предложенном мною смысле.

Чтобы не утомлять дальше методологическими подробностями и не создавать ложного впечатления, что для активной техники у нас есть только противопоказания, хочу кое-что сказать о дальнейшем развитии активной техники. В своей последней работе я много говорил о мышечных, особенно сфинктерных напряжениях, которые в некоторых случаях я использую как средство, повышающее напряжение. С тех пор я понял, что иногда целесообразно советовать упражнения для снятия напряжения, этот способ релаксации может способствовать преодолению психических торможений и сопротивления при ассоциировании. Наверное, нет нужды заверять, что и эти советы служат только анализу, а к физическим упражнениям по самообладанию и релаксации йогов имеют только то отношение, что благодаря им мы надеемся лучше понять психологию йогов.

Уже очень давно я обратил внимание на значимость непристойных слов для анализа. Когда я в первый раз попытался проанализировать Tic convulsif , то отчасти удалось прояснить странный симптом копролалии. Активная техника при изучении эмоциональных словесных выражений дала возможность установить не только то, что каждый случай тика является искаженным выражением непристойных слов, жестов, копрофемических ругательств, а может быть, и садистских агрессивных действий, но и что тенденция к этому скрыто присутствует во всех случаях заикания и почти у всех невротиков с навязчивыми состояниями. С помощью активной техники эту тенденцию можно освободить от подавления. Оказалось, что, например, импотенцию и фригидность всех видов нельзя вылечить, пока не отменен инфантильный запрет на произнесение вслух непристойных слов и конкретно — слов, возможных во время самого полового акта. Позитивной парой к торможению этого рода является навязчивое высказывание непристойных слов в качестве условия наступления оргазма; эту навязчивость можно было бы рассматривать как новый вид перверзии, если бы она не была так широко распространена.

То, что подобного рода соображения способствуют не только техническим умениям, но и теоретическому знанию, еще следует доказать. Однако именно ради этих новых познаний активному методу надо уделить внимание. Хочу продемонстрировать это на примерах.

Оказалось, что у некоторых пациентов нарушение потенции отчасти обусловливается сверхчувствительностью слизистой оболочки головки пениса. Они избегали, чаще всего бессознательно, обнажать головку члена, освобождать ее от защищающей оболочки крайней плоти; самое слабое непосредственное соприкосновение с чем-нибудь шероховатым означало для них кастрацию и сопровождалось преувеличенными чувствами боли и страха. Если они вообще когда-нибудь мастурбировали, то никогда не воздействовали непосредственно на головку, а теребили крайнюю плоть, потирали только складки ее слизистой — друг о друга и возле головки. Один такой пациент в детстве имел обыкновение наполнять полость крайней плоти водой, доставляя себе сексуальное наслаждение; другой, как и большинство таких мужчин, испытывал страх перед сексуальным сношением, видимо, из-за неизбежного при этом трения головки пениса, и фиксировался в своих фантазиях на одной служанке. Когда он был молодым парнем, она, очевидно принимая в расчет эту чувствительность, доводила его до оргазма тем, что дула на его эрегированную головку. В подобных случаях я ускорял анализ, давая пациенту следующий совет: в течение дня держать крайнюю плоть оттянутой от Corona glandis (венец головки), прикасаться к ней и потирать ее. Этот прием, во-первых, способствовал анализу, а во-вторых, дал мне более глубокое понимание эротической значимости крайней плоти и даже привел к гипотезе о специфической, связанной с крайней плотью эротике, В детстве ее развитие, по-видимому, сопровождается собственной фаллической ступенью и может быть местом регрессии для невротических симптомов. Все это вполне подтверждает мое чисто теоретическое предположение о вагинальном характере крайней плоти. Кроме того, теперь я смог создать себе более отчетливое представление о постулированном Фрейдом сдвиге клиторальной эротики у женщины на влагалище. Влагалище — словно гигантская крайняя плоть, которая перенимает на себя эрогенную роль скрытого клитора; в качестве аналогии я могу сослаться также на эротические игры мальчиков, когда мальчики квитируют один другого, так сказать, в крайнюю плоть. Я сообщил об этом д-ру Рохайму, этнологу, в надежде, что он, будучи знаком с этими фактами, смог бы пролить свет на психологическое значение пубертатных религиозных обрядов, особенно обрезания. Мне показалось вероятным, что обрезание как бы имеет двойной аспект; с одной стороны, оно, как считает Фрейд, является отпугивающим средством, символом права отца совершить кастрацию, с другой стороны, оно, по-видимому, представляет собой «активную терапию» у примитивных народов, которая имеет целью закаливание пениса (и мужчины), подготовку к половой деятельности, преодоление боязни кастрации и чувствительности головки. Если это правда, то по-разному должен развиваться характер совершающих и не совершающих обрезание людей и народов. Это позволило бы под другим углом зрения взглянуть на еврейский вопрос и проблему антисемитизма. К сожалению, я вынужден привести высказывание одного молодого коллеги, который почерпнул из этих опытов следующее: «Теперь я знаю, что активная техника — это когда пациента заставляют оттягивать крайнюю плоть».

И в заключение — несколько слов о том, как воздействует переживание, вызываемое активностью, на убежденность пациента. Бесплодные мечтатели и неисправимые скептики, которые «от ума» могли посчитать аналитические объяснения вероятными, но никогда не достигали уверенности, необходимой для излечения, приобретали эту уверенность, когда с помощью активной техники и использования аналитической ситуации их доводили до того, чтобы они безоговорочно, а значит — без амбивалентности, полюбили какого-то человека, а именно — аналитика. Это имеет не только практическое, но и теоретическое значение. Мы видим, что посредством интеллекта, который является функцией «Я», нельзя достигнуть «убежденности». Последнее слово чистого интеллекта — это солипсизм, который не может признать реальность других человеческих существ и внешнего мира и рассматривает их как живые фантомы или проекции. Следовательно, когда Фрейд приписал бессознательному ту же психическую природу, которая ощущается как качество «Я», то он сделал логически вероятный, но недоказуемый шаг в направлении позитивизма. Я не побоюсь сопоставить эту идентификацию с теми идентификациями, которые мы знаем как предварительные условия либидинозных перенесений. Она приводит в итоге к персонификации или анимистическому восприятию окружающего мира. Все это видится с логически-интеллектуальной точки зрения «трансцендентальным». Но давайте заменим это мистическое слово выражением «перенесение» или «любовь», и можно будет смело утверждать, что знание какой-то, возможно, наиболее важной части действительности не может превратиться в убеждение, если это знание идет «от ума», а не от «переживания». Чтобы не дать восторжествовать агностикам и противникам науки, добавлю, что осознание важности эмоционального — в конечном счете то же познание, так что мы в любом случае можем не опасаться за судьбу науки. Я чувствую себя сторонником фрейдовского позитивизма и предпочитаю видеть в тех, кто сидит передо мной и слушает меня, не представления моего «Я», а реальных людей, с которыми я могу себя идентифицировать. Я не сумею обосновать это логически, но если я все же убежден в этом, то лишь благодаря некоему эмоциональному моменту — если хотите, перенесению.

Все это на первый взгляд мало связано с «активной техникой». Однако тенденция к повторению, повышенная благодаря активности, открыла мне путь не только к практическим, но и к теоретическим успехам в психоанализе. Теперь, когда я честно попытался показать вам оборотную сторону активности и противопоказания к ней, я чувствую, что обязан напомнить и о ее достоинствах. Правда, тем самым я, как говорит мой друг Eitingon , подвергаю себя той опасности, что меня сравнят с Bileam , который пришел проклинать евреев, а в результате благословил их.