Артроскопия коленного сустава. Показания, преимущества особенности.

Артроскопия – это миниинвазивная хирургическая манипуляция, которая позволяет провести точную диагностику заболеваний коленного сустава, осмотреть в режиме реального времени внутрисуставные структуры, при необходимости провести биопсию суставной капсулы, а также провести целый ряд лечебных хирургических манипуляций полости колена

Показания:

· диагностика суставной патологии колена – травматической, дегенеративно-дистрофической, воспалительной, аутоиммунной, ревматологической;

· необходимость проведения биопсии суставной капсулы;

· травматические повреждения менисков колена;

· травмы внутрисуставных связок, особенно передней и задней крестообразных;

· артроскопическая санация колена – ликвидация гноя, крови, серозного выпота из суставной полости и введение антисептиков и антибиотиков с целью устранить воспаление;

· диагностика и лечение деформирующего остеоартроза коленного сустава;

· лечение привычного вывиха надколенника;

· ликвидация из полости сустава свободных тел, например, осколков кости при переломах, остеофитов, сгустков крови, которые могут вызывать острую блокаду коленного сустава;

· удаление поврежденных участков гиалинового хряща;

· диагностика и лечение внутрисуставных переломов костей;

· восстановление функции сустава при ревматоидном артрите;

диагностика опухолей коленного сустава.

Преимущества артроскопии:

1. Малоинвазивная процедура, которая характеризируется минимальной травматичностью. Нет необходимости в широком разрезе и вскрытии полости сустава, также не страдают околосуставные ткани. Разрез, через который вводят артроскоп, имеет величину до 5 мм и не требует даже наложения швов – часто он заживает самостоятельно.

2. Риск послеоперационных осложнений сведен к минимуму (кровотечение, инфицирование полости сустава, рубцовая контрактура сустава).

3. Отличный косметологический результат. После операции остается маленький след сбоку от надколенника вместо большого шрама протяжностью 15-20 см, что и подтверждают положительные отзывы пациентов.

4. Значительное сокращение времени госпитализации – 1-2 дня вместо 7-10 при открытой артротомии.

5. Быстрое восстановление и сокращение сроков нетрудоспособности пациента после артроскопии.

6. Нет необходимости в длительной иммобилизации при помощи гипсовой повязки, как после артротомии.

7. Отличная диагностическая способность артроскопии – позволяет практически со 100% точностью установить точный диагноз, при необходимости выполняют биопсию, что позволяет подтвердить тяжелые в диагностическом плане ревматологические заболевания.

8. Необходимость в приеме различных анальгетиков, в том числе и наркотических, значительно ниже.

9. Артроскопия может выполняться под местной анестезией, общий наркоз делать не обязательно.

Билет № 31.

Внесуставные переломы костей голени, механизмы повреждения, классификация, диагностика, варианты консервативного и оперативного лечения – их достоинства и недостатки.

Диафизарные переломы большеберцовой кости

КЛАССИФИКАЦИЯ

Перелом верхней, средней и нижней трети.

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Смещение отломков обусловлено механизмом травмы и тягой четырёхглавой мышцы бедра, отклоняющей центральный отломок кпереди и кнутри. Периферический отломок располагается кзади и под действием собственной массы конечности ротируется кнаружи.

ДИАГНОСТИКА

Клинически :

А) Неровность области большеберцовой кости

Б) Болезненность при дозированной осевой и встречной нагрузке на обе берцовые кости

В) Возможна крепитация

Инструмнтальный метод:

Г)Рентген

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Без смещения отломков-иммобилизация конечности циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев в функционально выгодном положении.При поперечных переломах со смещением одномоментная закрытая ручная или аппаратная (на ортопедическом столе) репозиция. Обезболивание общее или местное 1% раствором прокаина в количестве 30-40 мл. Не прекращая тяги, конечность фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. В лечении косых и винтообразных переломов костей голени применяют метод скелетного вытяжения. Спицу проводят через пяточную кость, применяют груз массой 5-7 кг. Конечность укладывают на шину в среднее физиологическое положение. Следует обязательно проконтролировать натяжениегамачка шины, который должен быть ослаблен под икроножной мышцей. Для выравнивания поверхности под область ахиллова сухожилия подводят ватно-марлевый валик. Вытяжение длится 4-6 нед с момента сопоставления отломков. Затем выполняют пробу на состоятельность мягкой костной мозоли — снимают груз ипросят больного поднять ногу. При косых и винтообразных переломах хорошего сопоставления добиваются аппаратной коррекцией и применением дополнительно боковой компрессии с помощью штыкообразно изогнутых спиц или спиц с упорными площадками. Недостаток метода — сложность выбора точки центра излома. Если же спица проведена эксцентрично, то при попытке сжатия отломков они ротируются и увеличивают смещение.

Хирургическое лечение

По строгим показаниям. Заключается оно в открытой репозиции и фиксации отломков одним из приемлемых способов.Внутрикостная фиксация металлическими штифтами Кюнчера, Богданова и другими показана при закрытых переломах. Применение интрамедуллярного остеосинтеза при открытых переломах таит опасность разноса инфекции из раны по костномозговому каналу. Скрепление отломков при открытых переломах целесообразнее проводить непосредственно в ране с помощью проволоки, шурупов, различного рода пластин, минимально травмируя мягкие ткани и кость.Оптимальным же способом лечения открытых переломов костей голени служит внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. После хирургического вмешательства конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев при сгибании в коленном суставе до угла 10-5°, в голеностопном — 90°. При переломах голени в верхней и средней третях постоянная иммобилизация длится 12 нед, съёмная — 2-4 нед.

Перелом малоберцовой кости

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Переломы малоберцовой кости происходят в результате прямой травмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Перелом нижней.средней и верхней трети

ДИАГНОСТИКА

Клинически: отёк, боль при пальпации, деформация в виде

Инструментальный метод: Ренгенн

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

После прокаиновой блокады места перелома накладывают корытообразную гипсовую лонгету от средней трети бедра до концов пальцев при согнутом коленном суставе до угла 10°, голеностопном — до угла 90°. Срок иммобилизации составляет 3 нед.

2)Патологические переломы. Диагностика и лечение.

Патологический перелом – нарушение целостности кости в области ее патологической перестройки. В отличие от обычных переломов, возникает в результате незначительного травмирующего воздействия: падения с небольшой высоты, неинтенсивного удара или даже обычного напряжения мышц. Причиной развития является остеопороз, остеомиелит, злокачественные и доброкачественные новообразования костной ткани и некоторые другие заболевания.

Диагностика.

Анамнез: незначительная травма, сопутствующая патология(онкология, остеопороз, туберкулёз, остеомиелит и т.д)

Клинически: незначительная выраженность клинических симптомов в отличие от обычных переломов, достаточно часто патологическому нарушению целостности кости предшествуют костные деформации, неопределенные спонтанные боли или боли при нагрузке. Часто возникают компрессионные поражения, надгибы, крупные трещины, вдавления и переломы трубчатых костей в виде подзорной трубы (поперечные повреждения, при которых истонченный корковый слой одного отломка надвигается на другой костный фрагмент).

Лабораторные и инструментальные методы диагностики: рентгенография, сцинтиграфия(при подозрение на метастазы опухолей), денситометрия(при подозрении на остеопороз).Биохимический анализ крови,ОАМ,ОАК для определения маркёров различных заболеваний, которые стали причиной патологического перелома.

Лечение

Мало отличается от обычных переломах. Большей частью консервативное- лечение заболевания, повлёкшее за собой патологический перелом. При опухолевых поражениях выполняют резекцию костной ткани с последующим замещением образовавшегося дефекта трансплантатами.

Билет № 32.

1. Классификация переломов лодыжек. Механизм травмы. Механизм повреждений при которых может произойти вывих или подвывих стопы.

Классификация: перелом медиальной лодыжки(пронационный), перелом латеральной лодыжки(супинационный)

Механизм травмы; Возникают в результате непосредственного удара в область лодыжек или же (намного чаще) при механическом усилии с превышением физиологических и механических возможностей голеностопного сустава: отведение и приведение, супинацию и пронацию, эверзию и инверзию (ротацию кнаружи и кнутри). Атипичные движения стопы могут совершаться при тыльном или подошвенном сгибании.

Механизм повреждений при вывихе и подвывихе стопы.

Передний вывих — возникает при сильном ударе по нижней трети голени сзади с фиксированной подошвой или при насильственном резком сгибании стопы в дорсальную сторону.

Задний вывих — возникает при сильном ударе по нижней трети голени спереди с фиксированной подошвой или насильственном резко сгибании стопы в подошвенную сторону.

Наружный вывих — возникает при вывихе стопы наружу и в бок, такое состояние сопровождается переломом латеральной лодыжки.

Внутренний вывих — возникает при вывихе стопы внутрь, такое состояние может сочетаться с переломом медиальной лодыжки.

Верхний вывих — возникает при падении с высоты (встречается крайне редко).

2. Повреждения груди. Гемоторакс. Пневмоторакс. Диагностика и лечение.

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов

Классификация: по Е.А. Вагнеру

Повреждения груди делятся на:

1. изолированные

2. множественные

3. сочетанные и комбинированные

Классификация открытых повреждений ранений груди

1. По стороне повреждения: односторонние и двухсторонние

2. По виду ранящего оружия: колото-резанные и огнестрельные

3. По характеру раневого канала: слепые и сквозные.

4. По характеру раны: проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетального листка плевры

Проникающие раны делятся на 2 группы: с повреждением органов и без повреждения.

Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через 2 полости: плевральную и брюшную. Торакоабдоминальные ранения делятся на следующие группы:

1. без повреждения органов брюшной и грудной полостей

2. с повреждением органов грудной полости

3. с повреждением органов живота и забрюшинного пространства

4. с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства

Классификация закрытых повреждений и ранений груди

1. без повреждения костного каркаса грудной клетки ушибы, гематомы, разрывы мышц

2. с повреждением костного каркаса грудной клетки – переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки

3. без повреждения внутренних органов

4. с повреждением внутренних органов – легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения

Классификация проникающих ранений груди

1. колото-резаные, огнестрельные

2. слепые, сквозные

3. односторонние, двусторонние, множественные, сочетанные

4. с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом

5. торакальные ранения плевры, легкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов, пищевода, грудного протока и др.

6. торако-абдоминальные ранения с повреждением органов груди, живота, забрюшинного пространства

7. сочетанные повреждения

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов.

Классификация:

1. Закрытый пневмоторакс – воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом.

2. Открытый пневмоторакс – воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.

3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс – образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении – в плевральную полость.

По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на:

1. Ограниченный – лёгкое сдавлено на 1/3 объёма

2. Средний – лёгкое сдавлено на половину объёма

3. Большой – лёгкое сдавлено более чем на половину объёма

4. Тотальный – коллапс всего легкого

Гемоторакс

Гемоторакс – скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.

Классификация:

1. Малый гемоторакс – скопление крови в плевральных синусах (количество крови 200-500мл.)

2. Средний гемоторакс – скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000мл

3. Большой гемоторакс – скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра)

Методы диагностики

1) При клапанном пневмотораксе- перевод клапанного пневмоторакса в закрытый. С этой целью осуществляется постоянное дренирование плевральной полости. Прекращение поступления воздуха по дренажу свидетельствует о герметизации плевральной полости. Удаление дренажа из плевральной полости производится через 1-2 суток после полного расправления легкого, подтвержденного рентгенологически. При открытом пневмотораксе- на дефект в грудной стенке накладывают герметич­ную повязку. Хирургическое вмешательство включает первич­ную хирургическую обработку раны, санацию плевральной по­лости, ушивание дефекта в грудной стенке,дренирование полос­ти плевры. В послеоперационном периоде проводится интенсив­ная терапия, направленная на профилактику гнойных осложнен. При закрытом пневмотораксе экстренная пункция плевральной полости или торакоцентез во II межреберье по среднеключичной линии с дренированием по Бюлау, Редону. а при их неэффективности — торакоскопическаяоперация или торакотомия с устранением причины пневмото­ракса. Пиевмостаз обычно достигается наложением на легочную ткань ручного шва, специальной петли (Редера), прошиванием леї кого сшиваюшнм аппаратом. Реже производится атипичная (краевая) резекция легкого.

2) Плевральная пункция в 6-7мр по средней или задней подмышечной линии. Показание к хирургическому лечению – продолжающееся кровотечение, повторное накопление крови после аспирации, выделение крови через дренаж в объеме более 500 мл за 2-3 часа, свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого, повреждение жизненно важных органов. Предпочтительнее начинать с видеоторакоскопических вмешательств как безопасному методу диагностики и лечения при торакальной травме. Показания к торакоскопии: ранение легкого, осложненное гемо- и пневмотораксом, подозрение на ранение перикарда, сердца, сосудов грудной стенки, а также торакоабдоминальные ранения. При низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии.

Билет № 33.