Беременность и роды у женщин с заболеваниями ССС, заболеваниями крови, заболеваниями печени
Беременность и роды у женщин с заболеваниями ССС, заболеваниями крови, заболеваниями печени
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Частота и виды экстрагенитальной патологии (ЭГП) у беременных.
В настоящее время от 70 до 80 % беременных страдают хроническими заболеваниями и почти у 90 % женщин во время беременности возникают острые состояния (анемия, пиелонефрит и др.), которые осложняют ее течение.
Основная структура ЭГП:
1. Патология сердечно-сосудистой системы (врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия, гипотензия и др.).
2. Патология дыхательной системы (бронхит, пневмония и др.).
3. Патология эндокринной системы (сахарный диабет, патология щитовидной железы и др.).
4. Патология желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гепатит, панкреатит и др.).
5. Патология мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит и др.).
6. Заболевания крови (анемия, лейкоз и др.).
7. Инфекционные и паразитарные заболевания.
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Общие принципы ведения беременности и родов при болезнях сердца:
У женщин с сердечно-сосудистой патологией риск развития осложнений беременности оценивают в зависимости от наличия и степени выраженности сердечной недостаточности (СН).
| Риск | СН | Активность ревматизма | Легочная гипертензия | Аритмия |
| I (не повышен) | Но | нет | ˂25 | нет |
| II (умеренно повышен) | НI | I | ˂40 | нет |
| III (высокий) | НIIA | II | >40, но меньше системного | Мерцательная аритмия и др. |
| IV (крайне высокий) | НIIБ, НIII | III | больше системного | Мерцательная аритмия и др. |
Тактика:
· I, II степень риска – беременность не противопоказана;
· III степень риска – беременность противопоказана, прерывается до 12 недельгестации;
· IV степень риска – показано прерывание беременности по жизненным показаниям в любом сроке после достижения клинического улучшения состояния в результате лечения.
Ведение беременных с сердечно-сосудистой патологией.
Беременность ведется совместно кардиологом и акушером-гинекологом. Акушер-гинеколог осматривает беременную не реже 1 раза в 2 недели, терапевт не реже 1 раза в 3 недели с учетом состояния больной. Плановое стационарное обследование и лечение беременных с сердечно-сосудистой патологией проводится 4 раза в течение гестации.
Первая госпитализация
· осуществляется до 12 недель или при первом обращении в ж/к
· женщина госпитализируется в терапевтическое отделение
Цель: уточнение диагноза и решение вопроса о возможностях пролонгирования и особенностях ведения беременности или ее прерывания по медицинским показаниям. Все сомнения в диагнозе или в возможности продолжения беременности решаются до 12 недель гестации.
Вторая госпитализация
· производится в 18-20 недель беременности
· женщина госпитализируется в отделение патологии беременных роддома
Цель: совместно с терапевтом уточняется возможность пролонгирования беременности, осуществляется контроль и коррекция гемодинамики, обсуждается тактика ведения беременности, при необходимости назначается превентивная терапия.
1. Основные лечебно-диагностические задачи на данном этапе:
2. Оценка состояния беременной женщины.
3. Оценка акушерского статуса и состояния плода.
4. Необходимость проведения профилактического лечения и коррекция выявленных нарушений.
Третья госпитализация
· проводится в 28-30 недель (период максимальной гемодинамической нагрузки)
· женщина госпитализируется в отделение патологии беременных роддома
Цель: профилактическая, решает те же задачи, что и вторая госпитализация.
Четвертая госпитализация
Проводится за 2-3 недели до предполагаемого срока родов в родильный стационар для выбора метода родоразрешения, предродовой подготовки и коррекции выявленных нарушений в системе мать-плацента-плод.
При наличии показаний пациентки госпитализируются в любом сроке беременности: при активации ревматического процесса, появлении или усилении признаков недостаточности кровообращения, при любых осложнениях беременности.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Дефицит железа в организме приводит к снижению его концентрации в сыворотке крови (<11 мкмоль/л), повышению общей железосвязывающей способности сыворотки (>70 мкмоль/л), латентной железосвязывающей способности сыворотки (>56 мкмоль/л), уменьшению коэффициента насыщения трансферрина (<30%). Минимальным диагностическим набором тестов для выявления дефицита железа (как в виде анемии, так и в виде латентного и прелатентного дефицита) является уровень гемоглобина и сывороточного ферритина.
· Легкая степень тяжести – Hb 110-90 г/л;
· Средняя степень тяжести – Hb 90-70 г/л;
· Тяжелая степень - Hb 70г/л и ниже.
Этиология:
· дефицит железа связанный с особенностями пищи;
· потери во время менструаций за счет тканевого железа;
· малый физиологический интервал между родами;
· дефицит фолиевой кислоты
· увеличение ОЦК при беременности, которое приводит к снижению Hb за счет разведения крови.
Осложнения беременности при железодефицитной анемии:
· токсикозы первой половины беременности
· невынашивание беременности;
· преэклампсия, эклампсия;
· фетоплацентарная недостаточность;
· гипотрофия плода;
· гнойно-септические заболевания.
Осложнения родов, послеродового периода при железодефицитной анемии:
· преждевременная отслойка плаценты
· интранатальная гипоксия плода
· гипотонические кровотечения.
Лечение железодефицитной анемии:
1. Купирование анемии 1,5-2 мес – доза Fe 150 мг/сут, терапия насыщения 3-6 мес – доза Fe 40-60 мг/сут, поддерживающая терапия курсами 2 раза в год – доза Fe 40-60 мг/сут.
2. Рациональное питание
3. Профилактика гипоксии плода
4. Гемотрансфузия при Hb 70 г/л и ниже.
БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА
Болезнь Виллебранда − наследственная коагулопатия, передающаяся по аутосомно-доминантному типу и характеризуется нарушением синтеза фактора, который принимает участие в процессе адгезии тромбоцитов к поврежденному эндотелию. Нарушение этого процесса приводит к развитию кровоточивости.
Клинические проявления могут быть значительно выражены либо, напротив, незаметны, впервые проявляясь при хирургическом вмешательстве или приеме аспирина. Поскольку фактор Виллебранда (ФВ) служит переносчиком фактора VIII, дефицит ФВ приводит к дефициту фактора VIII.
Различают несколько типов заболевания:
· Болезнь типа I (около 80% всех случаев) характеризуется незначительным дефицитом ФВ, его молекулярная структура остается нормальной.
· Болезнь II типа – избирательный дефицит высокомолекулярных полимеров ФВ.
· Болезнь типа III характеризуется полным отсутствием ФВ, она передается по аутосомно-рецессивному типу и встречается очень редко.
Подозрение на болезнь фон Виллебранда обычно возникает при наличии следующих факторов: заболевания у родственников, кровотечений в анамнезе, увеличения времени кровотечения и АЧТВ. Однако в большинстве случаев одновременно наблюдается только часть из них. АЧТВ начинает снижаться, время кровотечения начинает увеличиваться только тогда, когда уровень фактора VIII снижается до 25-30% нормы.
Во время беременности состояние больных улучшается, так как повышается содержание факторов свертывания. У беременных с легкой формой заболевания активность фактора VIII и ФВ повышается до нормы.
При тяжелой форме заболевания нарушения гемостаза сохраняются.
Если ФВ в пределах нормы, а активность фактора VIII не менее 50%, лечение не требуется. Если время свертывания больше 20 мин, в преддверии родов (или кесарева сечения) начинают лечение.
Лечение включает в/в введение криопреципитата. Он содержит ФВ, фактор VIII, фибриноген и другие факторы свертывания. С начала родов назначают профилактическое введение криопреципитата по схеме. После родов вместо криопреципитата можно назначить десмопрессин, аналог вазопрессина. Этот препарат способствует высвобождению ФВ из эндотелиальных клеток, предупреждая кровотечение.
Болезнь Виллебранда является показанием для вакцинации против гепатита В, поскольку больным часто переливают компоненты крови.
БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА
Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием антитромбоцитаных антител, циркулирующих иммунных комплексов, которые приводят к разрушению тромбоцитов.
Антитромбоцитарные антитела вызывают разрушение тромбоцитов, они также проникают через плаценту и вызывают тромбоцитопению у плода. Селезенка плода вырабатывает антитромбоцитарные антитела, поэтому во время беременности течение заболевания ухудшается.
Осложнения беременности: преэклампсия, эклампсия, невынашивание, фетоплацентарная недостаточность, акушерские кровотечения, неонатальная тромбоцитопения.
Диагностика: клинические данные (кровотечения различной степени выраженности) + тромбоцитопении вплоть до единичных тромбоцитов в ОАК.
Лечение: глюкокортикостероиды, плазмаферез, спленэктомия.
Родоразрешение: преимущественно через ЕРП+глюкокортикоиды, оперативное родоразрешение - при обострении заболевания, развитии некупирующегося кровотечения. При необходимости по жизненным показаниям выполняется спленэктомия.
ГЕПАТИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Острый вирусный гепатит – самое частое заболевание, сопровождающееся желтухой, причинно не связанное с беременностью. В настоящее время но этиологическому признаку различают несколько вариантов острого вирусного гепатита: вирусный гепатит А (ВГА), вирусный гепатит В (ВГВ), вирусный гепатит С (ВГС), вирусный гепатит V (ВГВ) и вирусный гепатит Е (ВГЕ).
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А (ВГА)
Возбудителем болезни является вирус гепатита А. Источникам инфекции служит человек, больной вирусным гепатитом А. Инфекция передается фекально-оральным путем, поэтому в распространении инфекции большую роль играют санитарно-гигиенические условия жизни населения. Передачи ВГА от матери плоду не существует, поскольку вирус не проходит через плаценту. Дети первого года жизни не болеют ВГА, они обладают иммунитетом, полученным от матери, в дальнейшем эти антитела исчезают. Люди, переболевшие ВГА, приобретают стойкий иммунитет.
Клиника. Заболевание протекает циклически. Инкубационный (бессимптомный) период продолжается от 1 недели до 50 дней, чаще 15-30 дней. Продромальный (безжелтушный) период продолжается от 2 до 14 дней, чаще 5-7 дней. Ему присущи диспепсический и астено-невротический синдромы, увеличивается и становится болезненной печень и селезенка. Повышается температура тела, увеличивается уровень трансаминаз, появляется желтуха, обесцвечивается кал, отмечается потемнение мочи. В сыворотке крови увеличивается прямой билирубин. Гепатит сопровождается лейкопенией (у беременных может быть и лейкоцитоз), лимфопенией, низкой СОЭ. В период реконвалесценции постепенно нормализуются клинические и биохимические признаки болезни. Выздоровление наступает через 4-6 недель. Хронические формы не развиваются.
Диагностика: определение антител к вирусу гепатита А. При безжелтушном варианте ВГА имеются все клинические и биохимические признаки болезни кроме желтухи и гипербилирубинемии. ВГА в большинстве случаев протекает благополучно.
Влияние ВГА на течение беременности и родов: невынашивание беременности, во II-III триместрах беременности риск выше, чем в первом. Роды в острой стадии ВГА не грозят роженице какими-либо осложнениями, связанными с гепатитом:
- во время родов в острой стадии ВГА плод всегда находится в состоянии гипоксии, которая тем выраженнее, чем глубже недоношенность плода
- при ведении родов в острой стадии ВГА последние всегда ведутся, как преждевременные
- вирусный гепатат А во всех стадиях заболевания не является противопоказанием для родоразрешения путем кесарева сечения (по строгим акушерским показаниям), но предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути.
- если роды произошли в острой стадии ВГА, это повышает риск послеродовых воспалительных заболеваний у родильницы и риск постнатальной заболеваемости у новорожденного.
Во второй половине беременности обычно гепатит протекает тяжелее, чем в первой. Роды проходят без особенностей, и дополнительных мероприятий не требуется. Ребенок родится здоровым. Он не подвержен риску инфицирования ВГА и в специальной профилактике не нуждается.
С момента появления желтухи у беременной, заболевшей ВГА, она перестает быть опасной для окружающих, а ее ребенок не опасен для других детей отделения новорожденных. ВГА относится к самолимитирующимся (самоизлечивающимся) инфекциям, поэтому не требуется медикаментозная терапия, можно ограничиться лечебно-охранительным режимом и диетой.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (ВГВ)
протекает значительно тяжелее, чем ВГА, и представляет большую опасность для женщины и ее плода.
Возбудитель гепатита В передается от больного или вирусоносителя с кровью и всеми биологическими жидкостями: спермой, слюной, мочой, молоком. Опасны общая зубная щетка или бритва. Риск заболевания особенно высок у детей до 2 лет, взрослых старше 40 лет и беременных
Клиника. Заболевание развивается циклически. Инкубационный период ВГВ продолжается от 6 нед. до 6 мес. Продромальный период также длиннее, чем у ВГА. 1-4 нед. и больше. Возникают астенические и диспепсические нарушения, появляются уртикарная сыпь, артралгии. Температура повышается редко. Наблюдается гепатоспленомегалия. Более значительно, чем при ВГА, увеличивается уровень трансаминаз. С появлением желтухи, которая продолжается 1-3 месяца, состояние больной ухудшается, интоксикация усиливается (в отличие от ВГА). Появляются геморрагии.
Острый ВГВ может протекать как с клиническими проявлениями (желтушный и безжелтушный варианты), так и без них (инаппарантный вариант). Заражение не всегда приводит к развитию клинической картины болезни, может наблюдаться здоровое хроническое вирусоносительство.
Из лабораторных показателей первостепенное значение имеет снижение иротромбинового индекса (<50%) повышение уровня билирубина, нарастание лейкоцитоза, нейтрофилеза и СОЭ.
Течение беременности и родов при ВГВ: токсикозы, преэклампсия, кровотечения, невынашивание беременности, аномалии родовой деятельности, гипотрофия плода, послеродовые гнойно-септические заболевания, активация внутриутробной микрофлоры ведет к повышению заболеваемости новорожденных.
Вирусный гепатит В представляет реальную угрозу для жизни женщины, плода и новорожденного. Ухудшение состояния во второй половине беременности может осложниться острой печеночной недостаточностью с энцефалопатией и комой, с высокой летальностью.
Грудное вскармливание не противопоказано, поскольку практически крайне редко инфекция передается с молоком матери.
Диагностика. В большинстве случаев диагноз ВГВ может быть правильно поставлен на основании клинико-лабораторных показателей. Верификация диагноза производится путем определения серологических критериев. HBsAg. Отсутствие HBsAg не позволяет отвергнуть диагноз, если есть другие признаки болезни, т.к. для его определения не всегда используются достаточно чувствительные методы.
Лечение. Диетотерапия без существенного медикаментозного лечения. При тяжелой форме острого ВГВ возникает необходимость в лекарственных средствах: дезинтоксикационная терапия, антиоксиданты,антикоагулянты, инфузионная терапия. При кровотечении применяют свежезамороженную плазму и кровь.
В остром периоде ВГ абсолютно противопоказано прерывание беременности, независимо от срока беременности, медицинских показаний и желания женщины. Острая стадия ВГ заканчивается при наличии клинических и лабораторных признаков выздоровления, т.е. когда наступает период реконвалесценции. Прерывание беременности лучше производить именно в это время.
При ВГ вопрос о прерывании беременности решается индивидуально в каждом отдельном случае. Основные правила, которыми следует руководствоваться при этом, следующие:
1) При легком и среднетяжелом течении острого вирусного гепатита любой этиологии, которым женщина заболела в I триместре беременности, ее следует сохранить. Заболевание этой степени тяжести не является показанием для медицинского аборта. Риск врожденных аномалий при остром вирусном гепатите в I триместре беременности не выше, чем у здоровых беременных.
2) При тяжелом течении острого вирусного гепатита в I триместре беременности можно рекомендовать прерывание ее по медицинским показаниям, особенно при затяжном или волнообразном течении периода реконвалесценции.
3) Острый вирусный гепатит любой этиологии и степени тяжести, перенесенный во II триместре беременности, не является показанием для медицинского аборта.
4) Если женщина настаивает на прерывании беременности, необходимо отложить его до окончания острой стадии вирусного гепатита. Для женщины безопаснее, если прерывание беременности будет осуществлено в периоде реконвалесценции, т.е. не обязательно до 12 недель беременности. Лучше перенести эту операцию на срок 19-20 недель беременности.
Беременность и роды у женщин с заболеваниями ССС, заболеваниями крови, заболеваниями печени