Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Хроническая язва, в отличие от острой, более глубоко проникает в стенку желудка или двенадцатиперстной кишки. Дном ее является мышечная или серозная оболочка с выраженным разрастанием соединительной ткани и воспалительной реакцией в краях и дне язвы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. По патогенезу и локализации.

A. Язва желудка:

1. язва малой кривизны (язва I типа);

2. сочетанная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (язва 2 типа);

3. язва пилорического отдела (язва 3 типа).

B. Язва двенадцатиперстной кишки:

1. язва луковицы двенадцатиперстной кишки;

2. постбульбарная язва.

II. По характеру осложнений:

1. кровотечение;

2. перфорация;

3. пенетрация;

4. пилородуоденальный стеноз;

5. малигнизация.

III. По типу течения:

1. латентные;

2. редко рецидивирующие;

3. часто рецидивирующие.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Эзофагогастродуоденоскопия.

3. Исследование кислотопродуцирующей функции желудка (аспирационным или комбинированным методом с определением внутрижелудочной Ph-метрии).

4. Выявление предрасположенности больного к развитию демпинг-синдрома.

5. Дуоденоскопия в условиях релаксации при наличии признаков хронического нарушения дуоденальной непроходимости.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

I. Абсолютные:

1. кровотечение тяжелой степени;

2. перфорация язвы;

3. стеноз выходного отдела желудка;

4. перфорация;

5. малигнизация.

II. Относительные:

1. отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 6-8 недель;

2. каллезная язва;

3. рецидивы язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы.

Впервые выявленные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также редко рецидивирующие подлежат консервативному лечению. В последние годы у большей части больных достигается терапевтический эффект. Однако при возникновении вышеуказанных осложнений больным показано оперативное лечение.

Предоперационное обследование больного язвенной болезнью включает также общие для всех хирургических больных методы обследования (клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмма, анализ мочи).

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

В последние годы операцией выбора при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция 2/3 желудка, чаще по способу Бильрот I. Если по техническим причинам операция по способу Бильрот I невыполнима, тогда прибегают к методу Бильрот II в модификациях по Гофмейстеру-Финстереру или по Витебскому. При этом предусматривается удаление патологического очага (язвенный дефект), а также удаление секреторной зоны желудка. Этим самым достигается состояние, близкое к ахилии в культе желудка, что в свою очередь является профилактикой рецидива язвенной болезни. При локализации язвы в проксимальных отделах желудка, у пищевода чаще всего выполняется пилоросохраняющая резекция. При наличии до- или интраоперационных признаков хронической дуоденальной проходимости выполняется или рассечение связки Трейтца или при наличии мезентериальной компрессии - поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия (ПАДЕС). При низких постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки операцией выбора является резекция желудка на выключение язвы по способу Бильрот II в модификациях.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

На вторые сутки после резекции желудка разрешается пить до 400 мл жидкости небольшими порциями в течение суток. Начиная с третьего дня назначают жидкую пищу (бульон, кефир, клюквенный морс, соки, сырое яйцо). С 6 дня назначают стол 1-а, с 10 дня - 1 хирургический с хлебом. Все это следует давать небольшими порциями 6 раз в день. При наличии признаков нарушения эвакуации из желудка показана периодическая эвакуация его содержимого через зонд.

Больные начинают сидеть наутро после операции. В этот же день им проводят лечебную гимнастику. Вставать и ходить им разрешают со 2-3 суток в зависимости от общего состояния и возраста больного. Швы снимают на 8-10 день.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В раннем послеоперационном периоде после резекции желудка возможны следующие осложнения:

1. кровотечение в брюшную полость;

2. кровотечение в полость желудка из швов анастомоза;

3. несостоятельность швов анастомоза, перитонит;

4. анастомозит (нарушение эвакуации из желудка в результате отека области анастомоза или резкого его сужения);

5. острый панкреатит;

6. ранняя спаечная кишечная непроходимость;

7. осложнения со стороны сердечно-легочной системы.

ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Этот термин является более точным, чем “стеноз привратника”, так как рубцовый стеноз чаще развивается в начальной части двенадцатиперстной кишки как следствие дуоденальной язвы, реже - на уровне препилорического отдела в результате рубцевания язвы желудка, и еще реже - в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. Помимо язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, причиной пилородуоденального стеноза могут быть химические ожоги желудка, а также опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА

В настоящее время принято различать 4 стадии пилородуоденального стеноза.

Формирующийся стеноз (1 стадия). Клиническая картина не имеет каких-либо специфических особенностей по сравнению с симптоматикой хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Может быть несколько чаще и интенсивнее встречается изжога, свидетельствующая о желудочно-пищеводном рефлюксе. При рентгенологическом исследовании желудок обычных размеров, эвакуация из него не нарушена. Однако при исследовании моторики желудка обнаруживают специфический симптом, как правило не встречающийся при хронической язве, а именно, учащение ритма желудочных сокращений.

Компенсированный стеноз (2 стадия). Характерными клиническими признаками являются тошнота, отрыжка, упорная изжога, иногда рвота желудочным содержимым, не имеющим обычно застойного характера. При рентгенологическом исследовании размеры желудка, как правило, не увеличены, но перистальтика желудка в большинстве случаев заметно усилена. Эвакуация из желудка продолжается 4-8 часов. При исследовании моторики желудка отмечаются усиление тонического компонента с большим количеством тонических волн и повышение перистальтической деятельности.

Субкомпенсированный стеноз (3 стадия). Характерны жалобы на чувство тяжести в подложечной области после еды, изжогу, тошноту, отрыжку, ежедневную рвоту съеденной пищей, снижение аппетита, потерю веса. Нередко после еды возникает резкая боль в эпигастральной области, которая стихает после рвоты, в связи с чем больные часто вызывают рвоту сами. Рентгенологически желудок заметно увеличен в размерах, в нем отмечается значительное количество жидкости при удовлетворительном тонусе его стенок, периодически видна бурная перистальтика желудка, сменяющаяся периодами покоя. Характерна задержка эвакуации до 12-24 часов. Исследование моторики желудка обнаруживает отчетливое снижение его сократительной деятельности.

Декомпенсированный стеноз (4 стадия). Ведущие жалобы на тошноту, постоянное чувство тяжести в эпигастрии, изжогу, отрыжку тухлым, резкое похудание, отсутствие аппетита. Рвота встречается довольно редко при декомпенсированном стенозе, а когда возникает, то рвотные массы содержат иногда пищу, принятую даже несколько часов назад. То же самое обнаруживают при введении толстого зонда в желудок. При рентгенологическом исследовании обнаруживают резко эктазированный желудок, нижний полюс которого часто располагается в полости малого таза, перистальтика желудка очень слабая и возникает редко. Характерна резкая задержка эвакуации - до 24 и более часов. При исследовании моторики желудка выявляется снижение базального тонуса и резкое угнетение (вплоть до полного исчезновения) сократительной активности желудка.

Если больной декомпенсированным стенозом своевременно не оперируется, то может развиться так называемая гастрогенная тетания, проявляющаяся характерным судорожным синдромом, возникающим вследствие тяжелейших, иногда необратимых нарушений водноэлектролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Лечение больных с гастрогенной тетанией представляет исключительно сложную проблему, летальность при ней даже в современных условиях достигает 10% и более.

При возникновении больших по размеру язв в пилорическом канале или двенадцатиперстной кишке может развиться так называемый “функциональный стеноз”, при котором также имеются характерные клинические и рентгенологические симптомы нарушения эвакуации из желудка. Эндоскопическое исследование в таких случаях обнаруживает сужение выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие образования большого воспалительного инфильтрата вокруг язвы. После заживления или уменьшения размеров язвы этот инфильтрат обычно исчезает, что клинически проявляется постепенным исчезновением признаков нарушения желудочной эвакуации. Однако иногда после рубцевания больших язв “функциональный стеноз” может перейти в органический.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Гемоглобин, эритроциты крови, гематокрит, ОЦК.

2. Биохимические исследования крови: общий белок, билирубин, остаточный азот, электролиты (калий, натрий, хлориды, кальций).

3. Исследования кислотно-щелочного равновесия (КЩР).

4. Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контролем эвакуации из желудка через 4, 8, 12, 24 часа.

5. Гастродуоденоскопия.

6. Исследование моторики антрального отдела и тела желудка методом открытого катетера или внутрижелудочная pH-метрия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рубцовый стеноз пилородуоденальной области является абсолютным показанием к оперативному вмешательству независимо от тяжести клинической симптоматики.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

1. Диета: стол 1, а при наличии активной язвы - стол 1а.

2. Интенсивная противоязвенная терапия (особенно при наличии активной язвы), которая должна проводиться до полного рубцевания язвы или резкого уменьшения ее размеров.

3. В первые сутки после поступления в стационар проводится зондирование желудка с целью выявления количества содержимого. При нарушениях эвакуации из желудка (в норме натощак желудок не должен содержать более 200 мл прозрачного содержимого) производят зондирование желудка каждое утро и вечер (не ранее чем через 3 часа после последнего приема пищи), которое обязательно заканчивают промыванием желудка 2-3 литрами жидкости. По динамике количества получаемого при зондировании аспирата можно судить об эффективности предоперационной подготовки в отношении компенсации моторной функции желудка.

4. Измерение диуреза обязательно производят при наличии нарушений эвакуации из желудка.

5. Динамическое наблюдение за показателями красной крови, общим белком, электролитами, показателями КШН.

6. Коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений путем переливания солевых растворов, гипертонического раствора глюкозы, белковых гидролизатов (под контролем ЦВД, ОЦК, диуреза). Введение большого количества растворов внутривенно целесообразно проводить в центральную вену, что менее утомительно для больного и позволяет избежать флебита периферических вен.

7. С целью более эффективной коррекции имеющихся нарушений больным с суб- и декомпенсированным стенозом целесообразно проведение катетера с помощью эндоскопа для энтерального питания за зону стеноза. Катетер извлекают за 3-4 дня до операции, после чего назначают ежедневные промывания желудка.

Предоперационную подготовку больных декомпенсированным стенозом (и особенно гастрогенной тетанией) необходимо с самого начала производить в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии. В лечении таких больных помимо хирурга и реаниматолога должны участвовать также терапевт, а иногда невропатолог и другие специалисты.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

Операцией выбора при пилородуоденальном стенозе является резекция ²/₃ желудка. При декомпенсированном стенозе характер оперативного вмешательства зависит от эффективности предоперационной подготовки. В тех случаях, когда после лечения моторно-эвакуаторная функция желудка отчетливо улучшается (по данным контрольного рентгенологического исследования и исследования моторной функции желудка), по мнению некоторых авторов, возможно применение селективной проксимальной ваготомии (СПВ) с дренирующей операцией. Если такого улучшения не произошло, показана резекция желудка.

При тяжелом состоянии больного, упорном сохранении желудочного застоя, несмотря на интенсивную предоперационную подготовку, явлениях гастрогенной тетании, не поддающихся коррекции, показано минимальное оперативное вмешательство, каким является гастроэнтеростомия.

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде проводится тот же комплекс лечебных мероприятий, что и до операции. Особенностью послеоперационного периода у больных со стенозом 3-4 степеней при применении любого оперативного вмешательства (особенно органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией) является значительная частота нарушений эвакуации оперированного желудка. В связи с этим особое значение приобретает обязательное 2-3-кратное зондирование желудка в первые 3-5 дней после операции. При сохранении желудочного застоя в течение 7-8 дней показана эндоскопическая интубация анастомоза для последующего энтерального питания. Обязательно осуществляют введение бензогексония и церукала (реглана) в виде инъекций в течение 1-2 недель (при застое в желудке), а также применяют электростимуляцию желудка через зонд под контролем электрогастромиографии.