Наружные кольцевые регистраторы

У этих устройств есть кольцевая память, которая непрерывно записывает и удаляет ЭКГ. При активизации пациентом, обычно после возникновения симптома, ЭКГ сохраняется 5–15 минут и может быть восстановлена для анализа. Они связаны с пациентом посредством кожных электродов. Предыдущие исследования показали противоречивые результаты о полезности наружных кольцевых регистраторов: одно исследование показало, что наружные ретроспективные кольцевые

регистраторы позволяли зарегистрировать ЭКГ при обмороке до 25% включенных в исследование пациентов,¹¹⁴ наблюдаемых в течение 1 месяца, тогда как в другом исследовании¹¹⁵ наружные кольцевые регистраторы не были полезны. Недавнее исследование показало,, что у наружных кольцевых регистраторов были лучшие диагностические результаты при сравнении с Holter мониторингом.¹¹⁶ Однако, так как пациенты обычно не привлекаются больше чем на несколько недель, корреляция симптом-ЭКГ не может быть достигнута, когда обморок повторяется нечасто.

2.2.3.5 Имплантируемые кольцевые регистраторы

Имплантируемые кольцевые регистраторы (ILRs) имплантируются подкожно под местной анестезией и имеют срок службы аккумулятора до 36 месяцев. У этих устройств есть микроэлементная кольцевая память, которая хранит ретроспективную запись ЭКГ, когда активизируется или пациентом или свидетелем, обычно после синкопального эпизода,^103,104 или автоматически активизируется в случае возникновения предварительных аритмий.^{105 – 107} Некоторые из этих устройств имеют возможность передачи сигналов по телефону. Преимущества ILRs включают непрерывную кольцевую высокочастотную регистрацию ЭКГ. Неудобства включают: потребность в минимальной хирургической процедуре, фактически иногда трудно дифференцировать между наджелудочковой или желудочковой аритмиями, присутствие подсознательного ощущения, что может не хватить памяти, и высокая стоимость вживляемого устройства. У ILR есть высокая начальная стоимость. Однако, если корреляция симптом-ЭКГ может быть достигнута у существенного

числа пациентов во время активной жизни устройства, тогда анализ стоимости посредством результата корреляции симптом-ЭКГ показал, что имплантируемое устройство может быть более рентабельным, чем стратегия, использующая обычное исследование.^117,118 В начале применения ILRs использовались для диагностики у пациентах с необъясненным обмороком как последний этап неудачного обследования. В небольшом ряду высоко отобранных пациентов корреляция симптом-ЭКГ была достигнута у 88% пациентов в пределах в среднем 5 месяцев имплантации.¹⁰³ Объединенные данные девяти исследований,^{103,104,108,119 – 124} включающие 506 пациентов с необъясненным обмороком в конце полного обычного исследования, показали, что корреляция между обмороком и ЭКГ была найдена у 176 пациентов (35%); из них у 56% была асистолия (или брадикардия в нескольких случаях) во время зарегистрированного случая, у 11% была тахикардия и у 33% не было никакой аритмии. Объединенные данные семи исследований^{104,108,119 – 123} предобморока были гораздо менее вероятными, чтобы быть связанными с аритмией, чем при обмороке. Эти данные предполагают, что в отсутствие зарегистрированной аритмии предобморок нельзя рассматривать как замену обморока; напротив, регистрация

существенной аритмии во время предобморока может быть рассмотрена как диагностическая находка.

Есть несколько областей, кроме необъясненного обморока, в которых были исследованы ILRs:

* Пациенты, у которых подозревалась эпилепсия, но лечение оказалось неэффективным.⁹⁰

* Пациенты, у которых подозревали повторный нейрообусловленный обморок, когда понимание механизма спонтанного

обморока может изменить терапевтический подход.¹¹⁰

* Пациенты с блокадой ножки п. Гиса (БНПГ), при которой пароксизмальная АВ блокада вероятна, несмотря на отрицательную полную электрофизиологическую оценку.¹²⁰

* Пациенты с определенной органической сердечной болезнью и/или непостоянной желудочковой тахиаритмией, у которых желудочковая тахиаритмия вероятна несмотря на отрицательное полное электрофизиологическое исследование (EPS).¹¹⁹

* Пациенты с необъясненными падениями.¹²⁵

Рекомендации: электрокардиографический мониторинг

Рекомендации	Класса	Уровеньb
Показания * Мониторирование ЭКГ показано пациентам, у которых есть клинические или ЭКГ данные, указывающие на аритмический обморок (перечислено в Таблице 10). Продолжительность (и методика) мониторинга выбирается согласно риску и предсказанной частоте повторных обмороков: ¡ Непосредственное внутрибольничное мониторирование (у кровати или телеметрия) показано пациентам высокого риска определенного в Таблице 11 ¡ Холтеровское мониторирование показано пациентам с частыми обмороками или предобмороками (1 или больше в неделю) ¡ ILR показана при: o Ранняя фаза оценки у пациентов с повторным обмороком неясного происхождения, отсутствие критериев высокого риска, перечисленных в Таблице 11 и высокая вероятность повтора в течении действия батарей устройства o Пациенты высокого риска, у которых всесторонняя оценка не показала причины обморока или ведет к специфической терапии ¡ ILR может быть обсуждена для оценки вклада брадикардии прежде чем начинать кардиостимуляцию у пациентов с подозреваемым или установленным рефлекторным обмороком, представленным частыми или травматичными синкопальными эпизодами ¡ Внешний кольцевой регистратор может быть обсужден у пациентов, которые имеют межсимптомные интервалы £ 4 недель	I   I   I     I   I   IIa     IIa	B   C   B     B   B   B     B   ри отсутствии обморока) не является точной заменой для обмороканой заменой для обморока
Диагностические критерии · Мониторинг ЭКГ является диагностическим, когда обнаружена корреляция между обмороком и аритмией (бради- или тахиаритмия) · При отсутствии такой корреляции ЭКГ мониторинг является диагностическим когда есть периоды Мобитц II или III степень АВ блокады или желудочковая пауза > 3 с (с возможным исключением молодых тренированных лиц, времени сна, принимающих лекарства пациентов, или фибрилляция предсердий с контролируемой ЧСС), или выявленная частая затянувшаяся пароксизмальная СВТ или ЖТ. Отсутствие аритмии во время обморока исключает аритмический обморок · Зарегистрированная ЭКГ при предобмороке без любой сопутсвующей соответствующей аритмии не является точной заменой для обморока · Бесисмптомные аритмии (не те, чтоперечислены выше) не являются точной заменой для обморока · Синусовая брадикардия (при отсутствии обморока) не является точной заменой для обморока	I   I   III   III III	B   C   C   C C

^aКласс рекомендаций.

^bУровень доказанности.

АВ = атриовентрикулярная блокада; ЭКГ = электрокардиограмма; ILR = имплантируемый кольцевой регистратор; СВТ = суправентрикулярная тахикардия; ЖТ = желудочковая тахикардия.