Осложнения сахарного диабета
Характерны сосудистые осложнения: специфические поражения мелких сосудов - микроангиопатии, ангиоретинопатия (до слепоты), катаракта, иридоциклит, нефропатия: диабетический узелковый интракапилярный гломерулосклероз(гломерулонефрит Киммельстиля), повышение АД. и другие висцеропатии), нейропатия, ангиопатия сосудов кожи, мышц и ускоренное развитие атеросклеротических изменений в крупных сосудах (аорта, коронарные церебральные артерии и т. д. ), т.е. ИБС, тяжелый инфаркт миокарда. Ведущую роль в развитии микроангиопатий играют метаболические и аутоиммунные нарушения. Микроангиопатии нижних конечностей (онемение, зябкость, парестезии, боли в икроножных мышцах, атрофия мышц, трофические изменения кожи, гангрена).
Осложнениями сахарного диабета являются комы:
1.гипергликемическая (кетоацидотическая, диабетическая)
2. гиперосмолярная
3. лактацидотическая
4. гипогликемическая.
Дифференциальный диагноз ком
| Гипергликемичесакя кома Дыхание глубокое, шумное Запах ацетона Кожа, язык сухие Мышечный тонус снижен Коме предшествует сонливость, апатия Развивается в течении нескольких дней Тонус глазных яблок снижен | Гипогликемическая кома Нормальное Нет Влажные Тонус повышен, могут быть судороги Предшествует возбуждение, дрожь в теле, потливость, голод, головокружение Внезапно Тонус нормальный |
При диабетической, кетоацидотической коме резко увеличивается сахар в крови
( > 16,5 ммоль/л), появляются кетоновые тела, реакция на ацетон положительная, высокая глюкозурия, организм обезвоживается.
В крови сдвиг в кислую сторону. С мочой выводятся ионы натрия, калия, хлора, фосфора.
В прекоме слабость, головная боль, жажда, тошнота, рвота, снижение тургора кожи, запах ацетона изо рта, обильное мочеотделение, тахикардия, понижение АД, боли в животе.
Эта кома провоцируется неадекватным лечением, грубым нарушением диеты, присоединением инфекции, операциями, травмами, стрессом, беременностью, уменьшением физической нагрузки, увеличением потребления пищи без соответствующей коррекции дозы инсулина.
Гиперосмолярная и гиперлактацидемическая комы протекают как варианты гипергликемической комы. Эти комы чаще бывают у пожилых людей.
Гиперосомолярная, некетонемическая (гипергликемия > 33,3 ммоль/л ) напоминает сердечно-сосудистую патологию.
Обычно развивается у пожилых, до этого не болевших. Характеризуется гипергликемией, уменьшением хлористого натрия, резкой дегидратацией организма
( тургор кожи резко снижен, очаговые судороги, гипотензия), кетоновые тела в норме, повышен гематокрит.
Гиперлактацидемическая кома связана с накоплением в организме молочной кислоты (ацидоз!) – это ведет к шоку, возникает на фоне почечной недостаточности, гипоксии.
Причины гипогликемии: передозировка инсулина, нарушения диеты и режима питания ( как феномен отдачи после потребления большого количества углеводов – феномен Сомоги), также физические нагрузки, нарушения работы печени и почек, опухоли вне поджелудочной железы, операции, бета- адреноблокаторы.
Грипп вызывает гипогликемию при сахарном диабете.
Если коррекцию глюкозы не удается быстро ликвидировать, то возникают необратимые повреждения мозга, инфаркт миокарда.
Лабораторное исследование:
1. глюкоза в крови натощак- норма: 3.33 – 5.55 ммоль/л;
2.Тест толерантности к глюкозе у пациентов с потенциальным диабетом и латентным.
3. холестерин (увеличивается);
4. уменьшение альбуминов;
5. кислотно-щелочное равновесие – сдвиг в кислую сторону.
6. при ХПН – увеличение уровня мочевины.
7. гликированный гемоглобин
8. С – пептид.
9. ОАМ: повышение удельного веса, глюкозурия, ацетон вмоче.
При гломерулосклерозе: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.
Инструментальное исследование:
1. глазное дно
2. реовазография нижних конечностей.
3. реоэнцефалография
4. ренография
5. УЗИ почек, поджелудочной железы, печени
6. консультация невропатолога.
7. ЭКГ.
Таким образом, в основе диагноза лежат:1) наличие классических симптомов диабета: полиурии, полидипсии, кетонурии, снижения массы тела, гипергликемии; 2) повышение уровня глюкозы натощак (при неоднократном определении) не менее чем 6,7 ммоль/л; 3) гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, но при высокой гликемии в течение суток либо на фоне проведения глюкозотолерантного теста (более 11,1 ммоль/л).
В неясных случаях, а также для выявления нарушения толерантности к глюкозе проводят пробу с нагрузкой глюкозой, исследуют содержание глюкозы в крови натощак после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Кровь из пальца для определения содержания глюкозы берут каждые 30 мин в течение 2 ч.
У здоровых с нормальной толерантностью к глюкозе гликемия натощак менее 5,6 ммоль/л, между 30-й и 90-й минутой теста - менее 11,1 ммоль/л, а через 120 мин после приема глюкозы гликемия меньше 7,8 ммоль/л.
Нарушение толерантности к глюкозе фиксируется, если гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, между 30-й и 90-й минутой соответствует или меньше 11,1 ммоль/л (или выше 9,99 ммоль/л) и через 2 ч колеблется между 7,8 и 11,1 ммоль/л.
В современной диабетологии для оценки состояния заболевания применяются лабораторные исследования крови на С-пептид и гликозилированный гемоглобин.
С-пептид - это косвенный показатель количества инсулина, вырабатываемого b-клетками поджелудочной железы.
Гликированный (“засахарившийся”) гемоглобин (HbA1)– усредненный показатель колебаний сахара в крови за последние 3 месяца, непосредственно указывающий на тяжесть течения заболевания. Чем сильнее «засахарена» кровь больного, тем большее количество белка свяжется с глюкозой. Измеряется ГГ в его процентном соотношении к общему гемоглобину. Норма у здорового человека 4,8-5,9 %, цифра 6 % указывает на преддиабет, выше 6,5 % – на начальную стадию заболевания. При сахарном диабете значения колеблются от 7 % до 15,5 % .
Лечение сахарного диабета
Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения. Специалист–эндокринолог, медсестра по сахарному диабету в первую очередь объясняет своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь. Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела. Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов. Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений.
Диета № 9 обеспечивает нормальное соотношение белков (16%), жиров
( 24%), углеводов (60%) в пище.
Энергетическая ценность составляет 2800 ккал при нетяжелой и умственной работе, 4200 ккал при тяжелой работе.
Пациентам удобно пользоваться хлебными единицами (ХЕ).
1 ХЕ соответствует 12г углеводов и 50 ккал. Существуют таблицы, где указано количество продукта, соответствующие 1 ХЕ.
Например, 1 ХЕ содержится в 1 куске хлеба, в 1 стакане молока, в 1 ст. ложке сахара, в 1 яблоке. Пациент должен уметь считать количество употребляемых хлебных единиц.
Больного обучают навыкам определения гликемии и глюкозурии при помощи тестовых полосок.
Лекарственная терапия:
Пероральные сахароснижающие препараты (сульфонмочевины и бигуаниды) при 2 типе сахарного диабета:
Сульфонилмочевинные препараты: диабетон, диабетон – МR, глюренорм, манинил, минидиаб, диамикрон, предиан. Они стимулируют секрецию инсулина, влияя на островки, и повышают чувствительность к инсулину.
Бигуаниды: глибутид (адебит), глиформин (глюкофаж), метформин (сиофор), диформин. Они уменьшают аппетит, влияют на пострецепторные механизмы действия инсулина, улучшают обмен углеводов.
Тиазолидиндионы: золид усиливает чувствительность тканей к инсулину, т.е снижается инсулинорезистентность
Инсулинотерапия:
Она необходима при лечении инсулинозависимого сахарного диабета, беременности, больших оперативных вмешательствах, инфекционных заболеваниях при инсулинонезависимом сахарном диабете, обострения соматических заболеваний.
Инсулин по биологическому действию делится на препараты:
1.короткого действия и быстрого: моно – инсулин ( ч/з 15-30 мин действие, продолжительность 5-7 часов), актрапид НМ, хумулин С, хоморап, инсулрап, семилонг, семилента МС.
2.Средней продолжительности: лонг, лента МС, монотард МС, протофан, лонгНМ, лента-илетин –2 , ЛПН илетин –2 (действует ч/з 2-4 ч, продолжительностьть 18-24 ч).
3.Длительного действия: Ультралонг, ультралента МС, ультралонг – хумулин, ультратард НМ (действует ч/з 4-5 ч, продолжительностьть 25-36 часов).
Наиболее удобны «шприц-ручки» для введения инсулина и инсулиновые помпы.
Расчет дозы инсулина проводят с учетом величины гликемии, глюкозурии, массы тела и суточного диуреза.
У больных, вновь выявленных, дозы инсулина составляют 0,5 ЕД ( кг.сут); в период ремиссии ( медовый месяц) 0,4 ЕД ( кг.сут), при неудовлетворительной компенсации 0,7 ЕД ( кг.сут).
Постоянное введение небольших доз инсулина сначала в/в (6-10ЕД в час), затем п/к считается наиболее эффективным и безопасным при гипергликемической коме.
При гипергликемической коме ведется борьба с обезвоживанием путем введения электролитов:(5% р-р глюкозы, натрия хлорид, калия хлорид, гидрокарбонат натрия, калия фосфат(фосфор),магния сульфат), витамины группы В, С,Е, сердечно-сосудистые препараты.
Причины гипогликемии: передозировка инсулина, нарушения диеты и режима питания, физические нагрузки, нарушения работы печени и почек.
Неотложная помощь при гипогликемической коме: Если в сознании, то дать сладкое (сахар, конфету и т.д.)
- в/в 40% р-р глюкозы 40-80 мл струйно. При отсутствии эффекта повторить.
Если сознание не возвращается – капельное введение5% глюкозы часами и сутками, преднизолон30-60мг, аскорбиновая кислота 5% 4-5 мл, сердечные и сосудистые средства, оксигенотерапия.