Токсикодинамика и патогенез отравления

Рецепторами токсичности для опиатов являются опиатные рецепторы различных групп. Результаты их активации представлены в таблице. Опиат, активирующий тот или иной рецептор, называют агонистом данного рецептора. Опиат, блокирующий тот или иной рецептор и не оказывающий на него никакого действия, называют антагонистом данного рецептора. Примером антагониста всех опиатных рецепторов служит налоксон. Если свойства опиата зависят от дозы (как правило, малые дозы вызывают агонистический эффект, а большие — антагонистический), его называют частичным агонистом (например, бупренорфин, или норфин). В случаях, когда опиат является агонистом одних рецепторов и антагонистом других, его называют агонист-антагонистом (например, пентазоцин).

ПРИЗНАК	РЕЦЕПТОР
m	k	s
Анальгезия	Да	Да	Нет
Дыхание	Депрессия	Депрессия	Стимуляция
Поведение	Эйфория	Седация	Дисфория
Зрачок	Миоз	Миоз	Мидриаз
Синдром отмены морфина	Абстиненция	Нет	Нет

Отравления чаще всего вызываются агонистами m-рецепторов, так как активация именно этих рецепторов вызывает наиболее выраженную эйфорию, ради которой наркоманы и употребляют опиаты. Широко известными представителями m-агонистов являются такие препараты, как морфин, промедол, фентанил и т. п. Препараты, изготовляемые для сбыта наркоманам, также в основном содержат m-агонисты. Основные эффекты возбуждения m-рецепторов следующие: угнетение болевой чувствительности (рецепторы подгруппы m₁), дыхания (рецепторы подгруппы m₂), эйфория, переходящая при увеличении дозы в угнетение сознания вплоть до атонической комы, гипорефлексия (характерно раннее угнетение кашлевого рефлекса), стимуляция тошноты и рвоты, угнетение таламических областей, возбуждение центра n. vagus, торможение моторики кишечника, повышение тонуса мочевого пузыря и его сфинктера. В больших дозах опиаты способны угнетать сосудодвигательный центр, повышать спинальные рефлексы; может наблюдаться ригидность скелетной мускулатуры.

Ведущим звеном патогенеза отравления опиатами и основной причиной смерти является вентиляционная ОДН и угнетение кашлевого рефлекса на фоне стимулированной рвоты со всеми вытекающими последствиями.

Клиническая картина отравления

Главный признак отравления опиатами, отличающий его от передозировки, — нарушение сознания. В стационар, как правило, попадают больные в коматозном состоянии. Наблюдается резко выраженный миоз. На коже конечностей можно обнаружить многочисленные следы от внутривенных инъекций. Цвет кожи и слизистых зависит от степени выраженности ОДН. Нередко отмечается панцианоз. Угнетение функции внешнего дыхания проявляется прежде всего в снижении частоты дыханий (считается, что опиаты нарушают работу так называемого "дыхательного водителя ритма"). Обычно снижен и дыхательный объем. Реакция дыхательного центра на гиперкапнию подавлена (поэтому рекомендовавшаяся ранее ингаляция карбогена бесполезна, равно как и введение дыхательных аналептиков). Возможны проявления аспирационного синдрома, являющегося следствием стимулированной опиатами рвоты на фоне угнетения кашлевого рефлекса. Гемодинамические расстройства могут как отсутствовать, так и быть крайне выраженными, что зависит от дозы опиата, индивидуальной чувствительности и длительности комы.

Осложнения и дифференциальная диагностика сходны с таковыми при отравлении барбитуратами. Для исключения отравления другими ядами и комы нетоксикогенной этиологии с успехом применяется налоксон. Эффективность его введения подтверждает опиатную этиологию комы.

Лечение

Первоочередное значение имеют меры интенсивной терапии, которые не отличаются сколько-нибудь существенно от применяемых при отравлении барбитуратами. В связи с повышенным тонусом парасимпатической нервной системы показано введение атропина.

Независимо от пути введения опиатов необходимо промыть желудок и повторить процедуру через 6 часов, так как опиаты выделяются слизистой желудка и затем вновь всасываются в кровоток. После промывания желудка целесообразно введение энтеросорбентов и солевого слабительного.

Проводят обычные мероприятия по усилению биотрансформации и выведению яда из организма. В искусственных методах детоксикации необходимости в токсикогенной фазе обычно не возникает.

Весьма эффективна антидотная терапия. Наилучший эффект достигается при введении чистого антагониста всех опиатных рецепторов налоксона (нарканти). Возможно применение и частичных агонистов (налорфин, норфин) или агонист-антагонистов (например, пентазоцин, являющийся антагонистом m-рецепторов). Налоксон вводят в дозе 0,4 мг (1 ампула содержит 0,4 мг в 1 мл) внутривенно (возможно и внутримышечное введение). При отсутствии эффекта или недостаточном эффекте через 2…3 минуты введение налоксона повторяют. Обычно при отравлении опиатами этой дозы достаточно для развития антагонистического эффекта. Если головной мозг не успел пострадать от гипоксии, то нередко "на кончике иглы" у больного восстанавливаются сознание, рефлексы и адекватное внешнее дыхание, что позволяет избежать ИВЛ. Купируются и все остальные эффекты опиатов.

Необходимо помнить, что период полуэлиминации налоксона составляет около 30 минут, в то время как у большинства опиатов, применяемых наркоманами, этот показатель достигает нескольких часов. Поэтому после эффективного первого введения налоксона наблюдение за больным не должно ослабевать, так как могут понадобиться повторные введения. Иногда приходится прибегать к непрерывной инфузии налоксона.

Надо быть готовыми к тому, что через 4…6 часов после начала антидотной терапии возможно развитие абстиненции.