Адаптационная составляющая и личность

Неврозы – это болезни нарушенной адаптации (Ю. А. Александровский, 1976; Ц. П. Короленко, 1978; Г. К. Ушаков, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1980; З. Ю. Кута-теладзе, 1985; А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987 и др.). Она нарушается насоциальном, личностном и биологическом уровнях. Существуют психологические и биологические концепции адаптации.

В классических западных теориях личности личность рассматривается как закрытая система с набором свойств, определяемых главным образом врожденными факторами, которая диктует организму частные формы поведения. Здесь не учитывается, что среда может изменить структуру личности, а последняя может усовершенст­вовать среду. Существуют также синтетические теории, построенные на трех основаниях: генетических механизмах, случайных и ориентирован­ных процессах. Гены и хромосомы определяют только границы, в которых варьируют индивидуальные свой­ства. Внутри этих границ обстоятельства определяют актуальный результат, который нельзя считать наслед­ственным. Психологическая адаптация расширяет пре­делы, в которых организм может действовать. Главной ее функцией становится, таким образом, способность трансформировать новые или неизвестные обстоятель­ства, когда прежние формы поведения не соответству­ют им.Психологическая адаптация – это не видовая адап­тация, а индивидуальная, и поэтому определяется психо­логией личности.

Однако психологическая адаптация тесно связана с биологической. Она ее дополняет и усиливает (Г. А. Шингаров, Г. В. Мельников, 1984), а при болезненных состояниях психологическая дезадаптация приводит к нару­шению биологических механизмов адаптации (В. А. Ка­значеев, 1980; Ф. З. Меерсон, 1981; Г. К. Ушаков и др., 1981; В.С.Чугунов, В. Н. Васильев, 1984; Е. Вегпе, 1976 и др.).

Проблема биологической адаптации связана скон­цепцией стресса (Г. Селье, 1926). Г. Селье для того, что­бы разделить ответы организма с адаптационной и раз­рушительной составляющими и ответы только с адап­тационной составляющей, в реакциях стресса выделил дистресс и эвстресс.При дистрессе всегда наблюдаются эмоциональные изменения, в основе которых лежит тре­вога, при эвстрессе обычно отмечается стеническая эмо­ция.

Перспективным в этом плане оказался подход Л. Х. Гаркави и др. (1979), открывших новые адаптационные реакции активации и тренировки, которые вы­зываются раздражителями слабой силы и сопровожда­ются эмоциональностью положительного знака. Две эти реакции, а также реакция стресса составили триаду ре­акций. Они образуют функциональную единицу, в ко­торой количественный принцип осуществляется наиболее просто: реакции развиваются дискретно при увеличении дозы и силы раздражителя и идут по одним и тем же путям. Авторы указывают, что при реакциях активации адаптация протекает более качественно и сопровождается положительными эмоциями. Они показали эффективность этого метода при лечении опу­холей и высказали мысль, что применять его можно довольно широко. А. И. Шевелев (1982) с успехом исполь­зовал этот метод при лечении психических заболеваний.

Л. Х. Гаркави и др. (1979) полагали, что открытые ими адаптационные реакции реализуются по тем же прин­ципам, что и общий адаптационный синдром. Однако исследование роли эндорфинов показало, что механизм их обезболивающего и снимающего тревогу действия связан с тем, что эндорфины и взаимодейст­вующие с ними энкефалины блокируют выделение дофамина, норадреналина и адреналина, опиатная активность увеличивается с нарастани­ем аналгезирующего эффекта. Установлено участие опиоидной сис­темы в процессе адаптации. Это подтверждается высокой толерантностью к воспа­лительным заболеваниям больных наркоманией на ран­них этапах (И. Н. Пятницкая 1975). Кроме того, реак­ции тренировки и активности протекают на фоне поло­жительных эмоций.

Эти соображения, а также наблюдения за спортсме­нами в условиях психофизического напряжения и боль­ными в процессе психотерапевтического лечения позво­лили мне и Л. А. Калинкину (1984,1987) высказать пред­положение о существовании постоянно действующей адаптационной системы, названной нами антистрессо­вой. Под влиянием раздражителя стрессорной силы не только развивается общий адаптационный синдром, но и стимулируется антистрессовая система. В благопри­ятных условиях активность последней нарастает, повы­шается уровень адаптации, и прежние раздражители, которые ранее вызывали стресс, становятся для орга­низма обычными. Авторы высказали мысль, что адап­тационные реакции и тренировки являются ответами антистрессовой системы, в механизмах их развития уча­ствуют описанные системы.

Проблемы лечения неврозов

При лечении неврозов широко используется фармакотерапия. В частности, для купирования психопатоло­гического синдрома применяются психотропные сред­ства (Г. Л. Авруцкий, А. А. Недува, 1974; Ю. А. Александ­ровский, 1976; Б. Д. Карвасарский, 1980 и др.). Установлено, что они нормализуют в первую очередь биологическую основу адаптационного реагирования – эмоционально-аффек­тивного (А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987).

Чаще всего при лечении неврозов используются транквилизаторы. Они снижают только дополнитель­ную активацию, связанную с оценкой стимула как эмо­ционально значимого, без нарушения процессов оцен­ки сигналов. Транквилизаторы не меняют перцепцию сигнала, но отношение к нему меняется таким образом, что эмоциональная реакция не развивается (А. В. Вальд­ман, Ю. А. Александровский, 1987). Купируя психопатологический синдром, они позволяют сократить сроки лечения.

Однако применение транквилизаторов имеет ряд недостатков. Часто для достижения лечебного эффекта необходимы высокие дозы. В результате в амбулатор­ной практике применение этих препаратов исключено, а в условиях стационара больные оказываются малодо­ступными для активирующих методов психотерапии (Г. Л. Авруцкий, А. А. Недува, 1981). В этом плане перспек­тивной представляется концепция Г. Н. Крыжановского (1980) о возникновении патологических детерминант, вызывающих появление патологических систем, клини­ческим выражением которых являются нейропатологические синдромы. Она позволяет успешно применять комбинации лития, галоперидола и бензодиазепинов в дозах, которые значительно меньше обычных (С. Б. Аксентьев и др., 1987). Кроме того, транквилизаторы не могут оказать этиологического воздействия.

Вторым направлением в лечении неврозов является психотерапевтическое. Наиболее эффективными в этом плане являются те методы, которые направлены на кор­рекцию структуры личности и ее системы отношений. Такие личностно-ориентированные методики (Б. Д. Карвасарский, 1985), успешно влияя на структуру личнос­ти, одновременно способствуют купированию психопа­тологического синдрома, редукции соматовегетативных расстройств и повышению адаптационных возможнос­тей организма.

В основе психотерапевтического подхода (практичес­ки при всех методах) лежит прежде всего воздействие на эмоциональную сферу. И это не случайно, ибо эмо­ции являются тем звеном, которое и в норме, и в пато­логии связывает когнитивные, физиологические, пове­денческие процессы, влияя также на мотивационную сферу и сферу влечений.Эмоциональную терапию впервые начал изучать Ж. Дежерин (1912). Про­следить этот принцип можно в системе «ориентирован­ной на клиента недирективной психотерапии» К. Роджерс (1975). Автор связывает успех лечения больных в груп­пе с тем, что у невротиков имеется голод на близкие и реальные отношения, при которых можно спонтанно и без опаски выражать свои мысли. В группе меньше пря­чутся чувства, возникает готовность к новаторству и творчеству. К. Роджерс описал ряд этапов эмоциональной динамики. Вначале наблюдается сопротивление лич­ностному выражению, больные пытаются скрыть свои чувства. Затем начинается описание былых чувств. После этого больные выражают свои негативные эмоции. Убе­дившись, что гнев безопасен, они проявляют межлич­ностные чувства, возникает климат доверия, разрушается защита. Лишь на завершающих этапах возникают позитивные чувства. Больные обучаются жить здесь и теперь, жить своими чувствами. Руководитель при та­ком подходе не предпринимает попыток моделировать эмоции в группе, так как считается, что при саморазви­тии группа подобно лейкоциту отторгает все вредное и ненужное. В его задачу входит наблюдение за эмоцио­нальным состоянием участников для того, чтобы каж­дый знал, что если он рискнет сказать что-либо абсурд­ное, то будет по крайней мере один человек (психотера­певт), который уважает его достаточно, чтобы понять это как достоверное самовыражение.

«Когнитивисты» связывают свой успех с тем, что, воздействуя на познавательные процессы, они создают у больного хорошее настроение. Влияние на эмо­ции предусматривается концепцией эмоционально-стрессовой психотерапии В. Е. Рожнова (1985). Психо­терапевтический процесс выступает системой активно­го лечебного вмешательства, цель которого – произвес­ти в душе больного подобие хирургической операции, которая заставит его на предельно высоком эмоциональ­ном уровне пересмотреть, а в ряде случаев и радикально изменить отношение к себе, своему состоянию и окру­жающей микро- и макросоциальной среде. Автор счи­тает, что эмоционально-стрессовая терапия адресуется как сознанию больного, так и сфере его предсознательного и психического бессознательного, а использование эмоциональных каналов на стрессовом уровне, их на­пряжение способствуют соответствующим перестройкам организма в целом и нервно-психической деятельности в частности.

Но больные неврозом и так находятся в стрессе, и вряд ли целесообразно его усиливать. Исследование три­ады адаптационных реакций (стресса, активации и тре­нировки) показало, что стресс идет на фоне отрицатель­ных эмоций с разрушением энергетических ресурсов, тогда как реакции тренировки и активации протекают на положительном эмоциональном фоне и сопровож­даются положительным энергетическим балансом (Л. Х. Гаркави и др., 1979).

Установлено также, чтонаиболее ценными в адап­тационном плане являются эмоции интереса и радос­ти. В состоянии интереса у человека по­вышаются внимание, любознательность и увлеченность своим делом. Эмоция интереса способствует развитию интеллекта, развитию эмоциональных уз между инди­видами, облегчает социальную жизнь. Это единствен­ная эмоция, которая позволяет поддерживать повсе­дневную работу нормальным образом. Она же способ­ствует творчеству. Второй по значимости является эмоция радости, активизирующая у индивида чувство уверенности и собственной значимости. Радость сопро­вождается сильным снижением градиента нервной сти­муляции, на ее фоне лучше всего протекают восстано­вительные процессы.

Между тем проблема целенаправленного моделиро­вания эмоций в литературе не обсуждалась, хотя в боль­шинстве работ подчеркивается роль положительных эмоций при проведении психотерапевтического лече­ния. Имеются лишь единичные исследования об ис­пользованииюмора как метода психотерапии.

В настоящее время наиболее перспективный путь – разработка комплексных методов лечения неврозов(Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981; Б. Д. Карвасарский и др., 1986; А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987 и др.).Между двумя основными направлениями возможного при невротических расстройствах лечебного влияния, медикаментозного и психотерапевтического существует теснейшая связь. Каждый из них создает по­чву для благотворного влияния другого, укрепляя с раз­ных сторон нарушенную систему адаптации.

Комплексное лечение должно оказывать влияние на все составляющие неврозов. Кроме того, полноценной можно считать только такую терапию, которая несет в себе реабилитационный и профилактический радика­лы (Б. Д. Карвасарский, 1990), что делает необходимым проведение личностной коррекции больного.

Ригидность личностных структур больных невроза­ми требует длительных сроков лечения (Г. В. Залевский, 1985), а экономические и социальные факторы – корот­ких. Существует большое количество сообщений о крат­косрочных курсах психотерапевтического лечения. Однако имеется прямая зависи­мость между длительностью и успешностью лечения. Поэтому необходимо, чтобы больные после интенсивного курса амбулаторного или стацио­нарного лечения получали поддерживающую терапию (Б. Д. Карвасарский, 1980 и др.). Внедряются различные формы работы: клубной (В. А. Гарнис, 1977; Э. И. Борд, В. С. Енин, 1982) и внедиспансерной (В. В. Ковалев, И. Я. Гурович, 1986), что отвечает принципу лечения средой (М. М. Ка­банов, 1982). Предлагается трехзвенная система оказа­ния помощи – психоневрологические кабинеты, ле­чебные санатории и специализированные больницы (Ю. А. Александровский, 1987). В целях профилактики на предприятиях создаются службы психологической помощи (А. К. Зиньковский, 1987), центры охраны пси­хического здоровья (Б. С. Положий, 1988). Наиболее целесообразна система, которая могла бы решать про­блемы профилактики неврозов и одновременно прово­дить лечебные и реабилитационные мероприятия.

Общая характеристика групп

В работе дан анализ результатов обследования, лече­ния и катамнестического наблюдения за 131 больными с затяжными формами неврозов (возраст – 17-55 лет). В эту группу не входили лица, наследственность у кото­рых была отягощена эндогенными заболеваниями, боль­ные с психопатическим преморбидом и выраженной соматической или неврологической патологией, кото­рой можно было бы объяснить существование невроти­ческого синдрома.

Во всех случаях удалось проследить динамику разви­тия невроза. При этом выяснилось, как идет формиро­вание структуры личности при неправильном воспита­нии, а также компонентов, вызывающих фоновое эмо­циональное напряжение. Определялись также формы защитного поведения, взаимодействие психотравмирующих обстоятельств с личностными структурами, а так­же влияние клинической симптоматики на последние.

Описанные в литературе (О. В. Кербиков, 1971; А. Е. Личко, 1983 и др.) стили неправильного воспитания были све­дены к трем стилям: «преследователя», «избавителя» и смешанный.

Так, например, стиль «кумира семьи» был отнесен к стилю «избавителя»; «повышенной мораль­ной ответственности» – «ежовых рукавиц»; «Золушки» – стилю «преследователя». Смешанный стиль содержит в себе компоненты как стиля «избавителя», так и стиля «преследователя».

Задолго до развития заболевания у больных наблю­дались явления невротизма и невротические реакции. Все они находились в проблемных ситуациях (семей­ные неурядицы и производственные недоразумения). Истинная причина заболевания больными не осозна­валась полностью или частично. Так, они связывали его с соматовегетативными расстройствами, конфликтами дома и на работе, виновниками которых считали своих партнеров по общению.

У большинства больных в дебюте заболевания были жалобы соматовегетативного и неврологического харак­тера. Как правило, они долго и безуспешно лечились у врачей общесоматического профиля (терапевты, окулис­ты, отоларингологи, хирурги и др.). Некоторые больные переходили от одних специалистов к другим в соответ­ствии с новыми диагностическими концепциями до тех пор, пока яркая психопатологическая симптоматика не выходила на первый план. Тогда больные направлялись к психиатру (лечение транквилизаторами, в ряде случа­ев – рациональная психотерапия, гипнотерапия, заня­тия аутогенной тренировкой). Часть больных прибега­ла к помощи знахарей.

Структура синдрома при всех выявленных формах невроза (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз) была достаточно сложной. Ее ха­рактерная особенность – выраженные аффективная па­тология и компоненты навязчивости. Последние зна­чительно утяжеляли клиническую картину.

При астенических синдромах в одних случаях дли­тельная астения дополнялась сенестопатиями. Больные становились фиксированными на своих ощущениях, уси­ливалась тревога, возникали навязчивые опасения о раз­витии тяжелого соматического заболевания, подавлен­ность. Синдром трансформировался в астеноипохондрический. В других случаях длительная астения и не­возможность разрешить ситуацию или изменить отно­шение к ней приводили к подавленности, навязчивым размышлениям с кататимным содержанием пережива­ний, нарушению сна, нарастанию депрессивных компо­нентов в структуре синдрома. В таких случаях синдром определялся как астенодепрессивный.

Обсессивно-фобический синдром обычно имел дли­тельный срок формирования. К навязчивым сомнени­ям, воспоминаниям присоединялись фобии, которые возникали после психотравмирующей ситуации или ве­гетативного пароксизма. Последние больные считали причиной страдания, а появление фобий – началом за­болевания. В этот момент они обращались за медицин­ской помощью. Неэффективное лечение приводило к тому, что обсессивно-фобический синдром получал свое дальнейшее развитие, когда к монофобии присоединя­лись вторичные фобии (клаустрофобия, агорафобия и т. п.), появлялись защитные ритуалы. Некоторые боль­ные становились субдепрессивньши, внешне малоактив­ными.

Истерические синдромы зачастую отмечались после психотравмирующей ситуации, однако детальное изу­чение развития заболевания показало, что задолго до появления истерической симптоматики у больного были длительное эмоциональное напряжение, призна­ки астении, навязчивые мысли, связанные с истинным, причинным фактором. Событие, вызвавшее срыв, вос­принималось им как причина заболевания, а суть ис­тинного конфликта не осознавалась. Возникновение истерических явлений (блефароспазм, ларингоспазм, писчий спазм, астазия-абазия и др.), их выраженность и стойкость обусловили депримированность, усиление навязчивостей и проявление фобий, содержание кото­рых определялось истерической симптоматикой (напри­мер, канцерофобия при эзофагоспазме).

Этапы работы

В данном исследовании можно выделить три этапа: диагностический, терапевтический и катамнестическое наблюдение.

На первом этапе изучался жизненный путь больного и на основании полученных данных определялся его лич­ностный комплекс: выявлялись соматический, невроло­гический и психический статусы, проводились параклинические исследования и определение адаптационных реакций. В результате формулировался индивидуальный диагноз, в котором учитывались все аспекты состояния больного.

На втором этапе намечалась стратегия лечения и раз­рабатывались конкретные тактические методики. Затем ре­ализовывались выработанные мероприятия, в зависи­мости от хода лечения в них вносились изменения.

На третьем этапе анализировались дальнейший жизненный путь больного, его стиль поведения, формы эмоционального реагирования. При необходимости назна­чалось соответствующее лечение.

При диагностике личностного комплекса прово­дился содержательный анализ следующих позиций: «Я» (отношение личности к себе), «ВЫ» (отношение к близким, своей микросоциальной среде), «ОНИ» (отношение к людям вообще, готовность к новым кон­тактам), «ТРУД» (отношение к предметной деятель­ности).

Знак «плюс» означает благополучие в позиции. Сле­дует подчеркнуть отличие позиции от самооценки. Пер­вая формируется в раннем детстве и зачастую не осоз­нается. Она достаточно стабильна, тогда как самооцен­ка довольно часто обусловлена конкретной ситуацией, наличием или отсутствием достижений и т. п. Поэтому довольно часто оказывается так, что позиция «Я» име­ет знак «плюс», а самооценка – «минус» из-за чрез­мерно высокого уровня притязаний даже тогда, когда имеются реальные жизненные успехи. Те же сообра­жения можно отнести и к типированию остальных параметров.

При «Я+» человек воспринимает себя как благопо­лучную личность.

При «ВЫ+» в контактах с близкими он осознанно или неосознанно прежде всего апеллирует к их поло­жительным качествам, считает их благополучными людьми. Это выражается дружелюбием, привязаннос­тью, готовностью к примирению при конфликтах, стремлением путем уступок сохранить установив­шиеся связи.

При «ВЫ-» человек готов к конфликтам с членами своей микросоциосреды, которые рассматриваются им как неблагополучные личности. При этом отмечаются стремление перевоспитывать своих близких, склонность к ироническим замечаниям, чрезмерному критицизму, сарказму, придирчивости, готовность прекратить отношения и прервать эмоциональные связи по незначитель­ному поводу.

При «ОНИ+» личность расположена к новым кон­тактам. Такие люди фиксируют внимание на достоин­ствах новых партнеров.

При «ОНИ-» человек старается избегать новых кон­тактов, заводить новые знакомства, отмечает прежде всего негативные моменты в поступках и характере но­вых партнеров по общению. Его адаптация в незнакомой обстановке проходит медленно.

При «ТРУД+» личность в своей предметной деятель­ности ориентируется на сам процесс труда или учебы, который вызывает у нее живой интерес и желание внести в него свой творческий вклад, приобрести навык и самоусовершенствоваться. Материальные интересы при такой позиции стоят на втором плане.

При «ТРУД-» у личности основным ориентиром в предметной деятельности являются материальные ре­зультаты труда (поиски выгодной работы, ожидание «настоящей» жизни после достижения результатов).

Появление минуса в одной из позиций гипертрофирует позитивное содержание других. Например, при исчезновении плюса в позиции «ВЫ» происходит ги­пертрофия позитивного содержания «Я», и человек ста­новится высокомерным, общаясь с близкими.

Кроме того, позиция личности определяется по фак­тору стабильности-нестабильности. Стабильной она считается тогда, когда практически во всех ситуациях выявляется один и тот же знак, нестабильной – когда в одних ситуациях в позиции плюс, а в других – минус.

В зависимости от сочетания плюсов и минусов в пози­циях «Я», «ВЫ», «ОНИ», «ТРУД» определялся лич­ностный комплекс, который можно рассматривать как формулу характера. Именно личностный комплекс оп­ределяет стиль жизни индивида, его систему отноше­ний, жизненную траекторию, а также позволяет рассчитать, какая жизненная ситуация обусловит возникно­вение невротических форм реагирования, а в последующем срыв адаптации и развитие невроза. Обоснованию этого положения и посвящена данная работа.

Основными достоинствами используемого в процессе исследования биографического метода является генетичность, историчность, естественность, продольность и синтетичность (Н. А. Логинова, и др.).

Тщательное изучение биографии, субъективных дан­ных (автобиография, биографическое интервью, ответы больного на специальные вопросы и т. п.), а также объ­ективных сведений (данные, полученные от родствен­ников, друзей, сослуживцев, характеристики с места работы и т. п.), наблюдение за больным, особенно в ус­ловиях групповой психотерапии, позволили довольно четко определить личностный комплекс.

Прежде всего больному предлагалось написать авто­биографию, не придерживаясь особенно определенно­го плана, записывая те воспоминания, которые придут в голову первыми, и обращая особое внимание на пе­риоды раннего детства. Больному разъяснялось, что он должен писать биографию как бы для себя. Если какую-либо ее часть показать не захочется, то можно этого не делать, так как в процессе лечения он сам научится ана­лизировать свою жизнь. Если больной испытывал за­труднения в написании биографии, ему предлагалось ответить на вопросы специально несколько модифици­рованного опросника (Е. Берн, 1977). Я даю его в при­ложении V. Анализ ответов позволял проследить влия­ние пренатальных факторов и воспитания в раннем дет­стве, выявить жизненные циклы и стереотипы эмоцио­нального реагирования. Биографические сведения по­лучались также методом биографического интервью. На основании этих данных составлялось жизнеописание больного, которое затем переходило в историю болезни.

Методы психологического исследования позволяют выявить картину поперечного среза состояния больно­го, но не дают достоверного материала для определения личностного комплекса. Поэтому при контроле за хо­дом лечения мы пользовались рядом психологических методик (тесты Лири, Люшера, «неоконченных предло­жений», цветовой тест отношений и др.).