Распределение передних корешково-спинальных артерий

Верхний шейный отдел соответствует первым 3—4 сегментам спин­ного мозга, его кровоснабжение осуществляется передними и задними спинальными артериями, отходящими от интракраниальной части позво-

•ыхартерий. Передние спиналъные артерии сливаются довольно низ-

ь та уронве Ci или Сз в один ствол, который редко спускается ниже 4-го

Иного сегмента. Иногда они остаются раздельными (см. с. 63). Редко

уровне верхнего шейного отдела имеется истинная передняя корешко-

кпинальная артерия.

Шейное утолщение снабжается передними корешковыми артериями, (Лающими спинальные ветви и сопровождающими 4-й, 5-й, 6-й, 7-й или в шейные корешки. Согласно мнению ряда авторов, от 3 до 6 передних юрешковых артерий участвуют в кровоснабжении спинного мозга. По на-•вмданным (1957), их число варьирует от 3 до 4, редко до 5. Это число (братно пропорционально значению передней спинальной артерии, отхо­дящей от позвоночных артерий. Чем многочисленнее передние корешково-сппнальные артерии, тем меньше их диаметр и наоборот. Передние ко-решково-спиналъные артерии обычно отходят поочередно, то справа, то слева. Наиболее часто встречающимся расположением является наличие с одной стороны двух артерий на уровне С^ и С? (иногда Се), а с проти­воположной — одной на уровне gs. Могут быть две артерии на уровне gs и С- и одна, более значительная, на противоположной стороне в области Сб. Предпочтительная локализация артерий слева или справа не выявляется.

Передние корешково-спинальные артерии шейного утолщения обычно отходят от позвоночных артерий (две из передних корешково-спинальных артерий имеют постоянную локализацию на уровне С^), от глубоких шей­ных (одна, идущая с 5-м или 6-м корешком), реже от восходящих шейных артерий и от шейно-межреберного ствола (одна, идущая с 7-м или 8-м ко­решком) .

Одна из артерий, достигающих шейного утолщения, иногда имеет диа­метр больший, чем остальные. Как правило, такая артерия располагается ниже других и отходит от корешковой артерии шейно-межреберного ство­ла, идущей вместе с 7-м или 8-м корешками; реже эта артерия является ветвью позвоночной или глубокой шейной артерии; в последнем случае она проходит с 6-м или 7-м шейными корешками; мы предложили наз­вать эту артерию артерией шейного утолщения по аналогии с описан­ной нами артерией поясничного утолщения. Однако это сравнение не явля­ется правомочным по отношению к ее диаметру и частоте, с которой она встречается.

Данные L. С. Fried, J. L. Doppman и G. Di. Chiro (1970) недавно под­твердили исключительное значение этой артерии. При ангиографии арте­рий шейного отдела спинного мозга они установили, что у обезьян проис­ходит заполнение передней корешковой артерии, отходящей от шейно-меж­реберного ствола, с распространением контраста вверх до gz и вниз до грудного отдела, что обеспечивает великолепную ангиографическую кар­тину шейного отдела.

L. A. Gillilan (1958) описал две значительные корешковые артерии в шейной области: наибольшая достигает 5-го или 6-го сегмента, вторая, меньшего диаметра, 3-го или 4-го сегмента.

L. Turnbull, A. Brieg и Q. Hassler (1966) насчитывают от 1 до 6 перед­них корешково-сшшальных артерий. К. Jellinger (1966) при статистиче­ской обработке 685 препаратов спинного мозга, о которой мы упоминали выше, отметил вариации количества корешково-спинальных артерий в пределах от 0 до 14, в среднем их число варьирует от 2 до 4. Наиболее часто выявляются на уровне С₆—Cs (55% случаев) и С₇ (50% случаев) меньше — на уровне С4 (33% случаев) и Сз (приблизительно 25% слу­чаев).

Необходимо напомнить, что для крово­снабжения шейного отдела спинного мозгш большое значение имеет диаметр позвоноч­ной артерии. В среднем диаметр позвоноч­ной артерии равен 5 мм. Н. Duret (1973)i впервые отметил большую частоту разли­чия диаметров позвоночных артерий, при­чем левая, по его данным, значительно ча­ще была шире правой. J. S. В. Stopforct (1914—1916) в 22 из 150 препаратов обна­ружил позвоночные артерии равного диа­метра или различие в диаметре справа и, слева было менее чем в 2 раза. Н. Кгауеп-buhl и М. Y. Jasargil (1957) подчеркивают это, a A. Silverstein (1966) описывает сре­ди 83 анатомических наблюдений 9 случа­ев с тонкой и нитевидной артерией. По дан­ным S. R. Powers, Т. М. Drislane и Е. W. Landali (1963), одна позвоночная артерия отсутствует в 3% случаев.

Можно считать доказанным, что в тех случаях, в которых позвоночные артерии неравномерны по диаметру, большее зна­чение приобретает увеличение корешково-спинальных артерий.

На уровне грудного отдела спинного» мозгаот 1>2 до Dg передние корешково-спи-нальные артерии встречаются редко.

Если исключить верхнюю часть груд­ного отдела спинного могза (соответствую­щую двум первым сегментам), которая имеет кровоснабжение, общее с шейным утолщением, и нижнюю часть (соответст­вующую последним четырем сегментам), кровоснабжение которой обеспечивается артерией поясничного утолщения, то в ос- * тавшейся части насчитывается лишь 1— 2 передние корешково-спинальные арте­рии.

Рис. 22. Ангиография спинного мозга трупа. Артерия пояснич­ного утолщения. Из одного меж­реберного ствола заполнились задняя и передняя корешково-спинальные артерии.

Мы показали в 1957 г. (G. Lazorthes et coll.), что относительно постоянной яв­ляется артерия 5-го или 6-го грудного ко­решка, которая чаще всего расположена слева. J. L. Corbin (1961) обнаруживает одну артерию в 60% случаев и две — в 40% и подтверждает, что чаще встречает­ся одиночная корешково-спинальная арте­рия, которая идет с 5-м или 4-м грудным

корешком. К. Jellinger (1966), пересмотрев опубликованные статистичес­кие данные, установил, что крайними числами корешково-спинальных ар­терий являются 0—8, а средняя частота их варьирует от 2 до 3.

На уровне пояснично-крестцового отдела спинного мозгакровоснабже­ние упрощается, так как оно обеспечивается чаще всего единственной

корешковой артерией, большой передней корешковой арте­рией Адамкевича (1882), кото­рую мы предложили назвать артерией поясничного утолщения (G. L. Lazort­hes et coll., 1957).

Рис. 23.Артерия поясничного утол­щения и ее варианты (Lazorthes e. а., 1962).

Такое наименование имеет опре­деленное значение, так как, во-пер­вых, очепь часто от этой артерии от­ходит не только передняя, но и зад­няя корешковые артерии (рис. 22), а во-вторых, точно установлено, что ар­терия играет существенную роль в кровоснабжении поясничного утол­щения (рис. 23). Бассейн артерии распространяется, кроме того, вверх в область последних 3—4 грудных сегментов и вниз к конусу спинного мозга. Артерия поясничного утолще­ния обычно полностью обеспечивает кровоснабжение всей этой значитель­ной зоны; в 1 из 4 случаев она под­крепляется небольшой артерией, рас­полагающейся ниже. Артерия поясничного утолщения проникает в позвоночный канал ли­бо с одним из последних грудных, либо с одним из первых поясничных корешков. По Adamkiewicz (1882), ее можно обнаружить от уровня ds до li, как правило, на D₉, did или Вц. По Н. Kadyi (1889), ее находят на уровне D₉—L₄; по Т. Н. Suh и L. Alexander (1939)—на D₈—L₄; по L. A. Gillilan (1958) —от Di2 до L₄; no G. Lazorthes и •соавт. (1957) — от D₈ до L₂; по J. L. Corbin (1961), в 76% случаев она со­провождает грудной корешок, а в 24% — поясничный.

К. Jellinger (1966) провел •очень полное исследование опуб­ликованных статистических дан­ных о 685 препаратах спинного мозга и обнаружил, что для чис­ла передних корешково-сшшаль-ных артерий, заканчивающихся в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга, крайними циф­рами являются 0—4, в среднем 1. Эти результаты были сведе­ны автором в таблицу.

При исследовании 40 пре­паратов спинного мозга мы

Собака

Человек

Обезьяна

Рис. 24. Схема, демонстрирующая, как подни­мается уровень начала артерии поясничного утолщения у собаки, обезьяны и человека и наличие поясничных и крестцовых артерий.

(G. Lazorthes, G. Bastide, A. R. ?hancholle, J. 0. Zadeh, 1962) (рис. 24) установили, что арте­рия щюникает в позвоночный канал в 75 7о случаев с одним из четырех последних грудных корешков— Dg, did, dh, Di2, в

Об	,		5%
I>7	f		5%	15%
D8			5%
D9	я		20%
dio	.		5%	75%
du	.		40%
du	в		10%
Li	,		5%	10%
L2	•		5%
На серии 40 препаратов спинного мозга.

Начало артерии поясничного утолщения (по G. Lazorthes et coll.. 1962).

Таблица 5 10% — с первым или вторым поясничным, в 15% — с 5; 6; 7 или 8 средними грудными ко­решками (табл. 5). В тех слу­чаях, когда артерия начинается высоко, всегда существует до­бавочная артерия, которая вхо­дит в позвоночный канал вмес­те с одним из нижних пояснич­ных или крестцовых корешков и анастомозирует с артерией поясничного утолщения, допол­няя ее в нижней части спинного

мозга; если же она сопровождает один из последних крестцовых корешков, ееможно называть «артерия конуса спинного мозга».

Если артерия поясничного утолщения вступает в спинной мозг на бо­лее низком уровне, то возникают обратные соотношения и тогда может существовать дополнительная корешково-спинальная артерия на уровне 8-го, 9-го или 10-го грудных корешков. Этот факт был отмечен и J. L. Сог-Ьт (1961).

Напомним также, что создается впечатление о более высоком уровне вхождения артерии поясничного утолщения и увеличении ее значения по мере того, как постепенно животное поднимается по лестнице эволюции. Об этом можно судить, сравнивая собаку, обезьяну и человека (см. рис. 24). Что касается преимущественного отхождения артерии поясничного утолщения справа или слева, первые исследователи пришли к различным выводам. По A. Adamkiewicz (1882), большая корешковая артерия чаще всего встречается справа. Н. Kadyi (1889), наоборот, подчеркивал большую частоту ее расположения слева (20 случаев из 29 исследованных препара­тов спинного мозга).

Т. Н. Suh и L. Alexander (1939) также установили преимущественную локализацию артерии поясничного утолщения слева. По пашей статистике (G.Lazorthes et coll., 1957—1964), артерия поясничного утолщения в 85% расположена слева, а в 15% —справа. J. L. Corbin (1961) также настаива­ет на наибольшей частоте левосторонней локализации этой артерии, обна­ружив ее в 32 случаях из 42. Таким образом, чаще всего артерия находит­ся слева. Отметим, что большая частота левостороннего расположения от­носится ко всем артериям, питающим грудные и поясничные отделы спинного мозга. Мы задали себе вопрос, не оказывает ли на это влияние левостороннее по отношению к позвоночнику положение грудного и пояс­ничного отделов аорты, что обеспечивает более короткий путь левым су­ставным артериям позвоночника, чем правым, и таким образом благоприят­ствует-расширению их бассейна.

Большая передняя корешковая артерия A. Adamkiewicz, или арте­рия поясничного утолщения, имеет диаметр 2 мл или даже больше (рис. 25).

Достигнув спинного мозга, передняя корешково-спинальная ветвь артерии поясничного утолщения располагается всегда одним и тем же образом. Она ложится петлей по нижней вогнутости передней поверхности спинного мозга и делится на две конечные ветви неодинакового размера, которые тотчас же формируют нижнюю часть переднего сшшального ство­ла. Верхняя, восходящая, ветвь тонкая, она поднимается в срединной пе-

Рис. 25. Артерия поясничного утолщения Лазорта

(артерия Адамкевича). Слева — препаровка, справа — ангиография.

редней борозде. Нижняя, нисходящая, ветвь по своему размеру кажется непосредственным продолжением артерии поясничного утолще­ния; она следует по передней поверхности спинного мозга, образуя изгибы по одну и другую сторону передней срединной борозды, продолжаясь на конус и концевую нить спин­ного мозга. Немного выше конуса она отдает две значительные коллатерали, которые на­правляются поперечно кзади и, не меняя диа­метра, анастомозируют с задними спиналь-ными артериями, образуя две анастомотиче-ские петли. Это постоянное образование не было описано до 1957 г., и мы предложили называть его «анастомотическая петля кону­са» (G. Lazorthes et coll.) (рис. 26).

На корешках, формирующих конский хвост, выявляется богатая артериальная сеть; каждый нижний поясничный и крестцовый корешок несет на себе одну или две очень тонкие корешковые артерии — нижние пояс­ничные или крестцовые. Они непосредственно вливаются в переднюю и заднюю спинальные артерии (рис. 27) или в выпуклую часть ана-стомотической петли конуса.

Рис. 26. Анастомотическая петля конуса спинного мозга, описанная Lazorthes. Слева — у плода; в середине — у взрослого, вид спереди; справа — у взрослого, вид в профиль..

Ниже артерии поясничного утолщения тонкие артериальные стволы, сопровождающие передние поясничные и крестцовые корешки конского хвоста, достигают нижней части переднего спинального артериального ствола либо прямо, либо через апастомотическую петлю конуса (см. с. 58). Вместе с артериями задних корешков они образуют то, что мы называем нижними спинальиыми притоками (G. Lazorthes, A. Gouaze, 1966). Перед­ние корешковые артерии поясничного отдела начинаются от поясничных артерий. Корешковая артерия, сопровождающая V поясничный нерв, начи­нается от подвздошно-поясничной артерии, задней ветви внутренней под­вздошной артерии, реже прямо от общей подвздошной артерии или от аор­ты. Корешковые артерии, сопровождающие крестцовые ветви, отходят в ос-

Рис. 27. Поясничное утолщение плода 8 мес. Хорошо видны передняя и задние спинальпые артерии. На каждом корешке конского хвоста от­четливо заметны от одной до нескольких артерий.

Задние корешково-спинальные артерии, как правило, имеют меньший диаметр, чем соответствующие передние артерии. J. L. Сог-bin (1961) отметил, что их диаметр значи­тельно уменьшается в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга. Теоретически на каждом корешке имеет­ся задняя корешковая артерия; на самом де­ле это не всегда так. Однако следует отме­тить, что количество задних корешковых ар­терий больше, чем передних. Это значит, что ветви задних корешковых артерий, принимающие большое участие в кро­воснабжении спинного мозга, т. е. задние корешково-спинальные артерии, превосходят по числу передние корешково-спинальные артерии. Мы гово­рили, насколько трудно, а иногда и невозможно отличить задние корешко­во-спинальные артерии от корешково-оболочечных, потому что последние, участвуют в кровоснабжении периферических участков поперечника спин­ного мозга. По Н. Kadyi (1889), в среднем 16—17 артерий достигают спин­ного мозга, а крайние количества их равны 11 и 23. L. Tureen (1938) определяет их число от 11 до 23. G. Lazorthes и соавт. (1957) насчитывают около 20 артерий, достигающих спинного мозга; по L. A. Gillilan (1958), их может быть от 6 до 8, по J. L. Corbin (1961) —от 18 до 22, по К. Jellinger (1966) — от 8 до 28, в среднем 14.

новном от латеральных крестцовых артерии. Особенностью этих артерий является то, что они участвуют в кровоснабжении одного бас­сейна спинного мозга, если это не конус спинного мозга. Мы смогли это-показать у собаки и обезьяны при помощи метода мече­ных флюоресцентных веществ, введенных в кровь (см. данные на с. 58). J. Guillaume, S. de Seze, G. Mazars и Desproges-Cotteron (1955) и S. de Seze (1957) считают, что в патогенезе двигательных нарушений при дискогенной ишиалгии определенную роль играет сдавление передней корешковой арте­рии, идущей с 5-м поясничным или 1-м крест­цовым корешками (рис. 28). Наше мнение по этому вопросу было изложено в 1957 г.; эта артерия имеет исключительное значение в васкуляризации спинного мозга и дает ос­нование считать, что в патогенезе невритов седалищного нерва с параличом основное ме­сто занимают корешковые нарушения, а не паренхиматозные. S. Sarteschi и A. Giannini (1960), L. Jellinger (1966) подтвердили наше мнение.