Васкуляризация спинного мозга

АНАТОМИЯ-ФИЗИОЛОГИЯ

ПАТАЛОГИЯ-АНГИОГРАФИЯ

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

ВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ СПИННОГО МОЗГА

В первой части сделана попытка собрать все имеющиеся в настоящее время данные описательной и функциональной анатомии сосудистой си­стемы спинного мозга. Прежде всего будут изложены методы исследова­ния, способствовавшие развитию представлений об особенностях васкуля-ризации спинного мозга, затем эмбриогенез и сравнительная анатомия сосудов спинного мозга. Четвертая глава — артериальное кровоснабжение спинного мозга — имеет наибольшее значение в практике; в нее вклю­чены данные о кровоснабжении твердой мозговой оболочки спинного моз­га и позвоночника. Это объединение целесообразно с нашей точки зрения в связи с тем, что его источники имеют единое происхождение и связаны многочисленными анастомозами с артериями спинного мозга. Две пос­ледние главы посвящены капиллярной сети и венам спинного мозга и позвоночника.

ГЛАВА I

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ¹

Исследование поверхностной и внутримозговой артериальных систем у человека и животных связано с большими трудностями, обусловленными непостоянством отхождения магистральных стволов, их вариабельностью и наличием на всех уровнях интенсивно развитой сети анастомозов. Выделе­ние спинного мозга сложно вследствие значительной его протяженности, легко возникающих повреждений, многообразия вариантов отхождения и малого диаметра спинальных артерий. Метод простой препаровки оказы­вается недостаточным, так как при этом нарушается целостность внутри-мозговой артериальной сети и неизбежно появляются артефакты. Наилуч­шим следует считать усовершенствованный классический метод наливки артерий, при котором используются предварительно окрашенные, жидкие в момент инъекции, а затем затвердевающие или желатинизирующиеся ве­щества. Они остаются в артериях после выделения спинного мозга, что значительно облегчает препаровку. С большим успехом применяются рент-геноконтрастные вещества.

¹ Написана в сотрудничестве с М. Pinsonneau, руководителем отдела анатомии в Туре.

А. ВЕЩЕСТВА ДЛЯ НАЛИВКИ

Среди большого количества подобных веществ не существует какого-либо одного поистине совершенного; в практике используются следующие группы.

1. Окрашенные наливочные массы.Самым большим их недостатком
является то, что они вытекают из сосудов во время препаровки. Кроме
того, после наливки они легко и быстро диффундируют в окружающее ве­
щество мозга, что затрудняет фиксацию и длительное хранение препаратов.
К этим веществам относятся: тушь, водный раствор которой впервые при­
менил A. Adamkiewicz (1882), а в растворе формалина ее использовали
Th. Sun и L. Alexander (1939); берлинскую лазурь и кармин в спиртовом или
в масляном растворе применяли Н. Kadyi (1889), L. Testut и О. Jacob
(1911); бензидин — A. Y. Herren, L. Alexander (1939); Th. Suh и L. Ale­
xander (1939).

2. Рентгеноконтрастные вещества(водорастворимые контрастные ве­
щества и йодистые масла, используемые в клинической ангиографии) обла­
дают теми же недостатками, которые свойственны предыдущей группе.

3. Окрашенные наливочные массы, затвердевающие после введения.J. L. Corbin (1961) использовал для наливки внутримозговых артерий же­латин, окрашенный тушью. По его мнению, желатин по сравнению с кол­лоидным барием легче проникает в мелкие артерии и в меньшей степени диффундирует через сосудистую стенку, Применялась смесь туши и 10% раствора желатина в пропорции 1:1, нагретая до 30°. G. Lazorthes и соавт. (1957—1958), а затем J. L. Corbin (1961) заполняли сосуды винило­выми смолами (15% раствор rhodopas A. X. в ацетоне), которые можно использовать только для крупных и средних артерий, так как они облада­ют большой вязкостью. К. Jellingeir (1965) применил раствор цветного латекса, не подвергающегося ретракции при затвердении, что позволяет измерять диаметр артерий.

4. Окрашенные рентгеноконтрастные вещества.Водный раствор кол­лоидного сульфата бария, состоящий из 20% бария, 10% формалина и 70% воды, нельзя считать идеальной массой для наливки, однако по срав­нению с другими наливочными массами он имеет значительные преиму­щества: заполняет очень мелкие сосуды (частицы вещества размером от 0,1 до 0,3 см хорошо растворимы в воде), легко окрашивается в жидком состоянии, например в красный цвет, затвердевает при охлаждении, не диффундирует в нервную ткань и не разрушает ее. Этот метод был раз­работан G. Lazorthes, J. Poulhes с соавт. (1957—1958) и сразу нашел ши­рокое применение; наиболее значительные результаты получил с помощью этого метода G. Salamon.

Б. МЕТОДЫ НАЛИВКИ

Можно применять различные методы. Раздельная наливка корешко-во-спинальной артериипозволяет примерно установить бассейн этой ар­терии.

Наливка определенной сосудистой зоныпри введении вещества в одну из ветвей экстракорешкового артериального ствола в месте его начала дает возможность выявить поверхностную артериальную систему и главным образом анастомозы магистральных стволов (первый анастомотический уровень). Нам удалось, например, методом наливки барием выявить на

трупе все коллатерали между подключичной и сонной артериями и иссле­довать систему анастомозов позвоночных артерий (G. Lazorthes, A. Gouaze, 1968).

J. L. Corbin (1961) успешно использовал этот метод, применяя раство­ры тушь-желатин или тушь-виниловые смолы. Ему удалось заполнить вну-гримозговые артерии при введении раствора в артерию поясничного утол­щения, грудные корешковые артерии, артерии корешков gs—Се, верте-брально-базилярный бассейн. R. Hudart, R. Djindjian, H. Julian и М. Hurth (1965) впервые осуществили избирательную наливку межреберных ар­терий.

Тотальная наливка всей артериальной системытрупа путем введения одного из растворов в бедренную артерию представляет наибольший инте­рес. Этот метод имеет большие преимущества, обеспечивая одинаковое и постоянное внутрисосудистое давление, дает возможность заполнить всю артериальную систему без разрывов и перехода вводимого вещества в вены. Именно этот метод был использован J. Lazorthes и соавт. (1957, 1958), которые применили для наливки цветной раствор коллоидного ба­рия. После ламинэктомии спинной мозг и ствол выделяются на всем про­тяжении, затем производится рентгеновский снимок в целом, а далее — серия рентгенограмм срезов мозга толщиной 0,5 см, проведенных на опре­деленных уровнях. J. L. Corbin (1961) исследовал этим методом только экстрамедуллярные отделы артериальной системы спинного мозга, вводя контрастную массу в аорту под постоянным давлением (1,5—2 кг/см²) в течение 15—20 мин. Выделенный мозг фиксировался в формалине 8 дней.

В. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ

Для исследования предварительно налитых участков мозга исполь­зуются различные методы.

Препаровка.

Тотальная рентгенографияблоков или срезов мозговой ткани (при не­обходимости — микрорентгенография). Недостатком этого метода являет­ся то, что нельзя исследовать глубоко расположенные участки препарата и получать изображение в одной и той же плоскости.

Коррозиякислотой или щелочью кусочка мозга, артерии которого бы­ли заполнены виниловыми смолами или латексом. Этот метод оставляет только сосудистый слепок, связь сосудов с окружающими образованиями полностью разрушается и оценка функционального состояния кровотока той или иной области затрудняется.

Просветление блоков или срезов мозга, сосуды которых были предва­рительно налиты латексом или коллоидным барием. Все используемые в настоящее время методы просветления являются модификациями класси­ческого метода Шпальтегольца. Они очень хорошо выявляют внутримоз-говое разветвление сосудистой сети, хотя отличаются трудоемкостью и продолжительностью. Метод просветления, который был разработан нами вместе с J. Ponlhes и Е. Galy в лаборатории анатомии в Тулузе, состоит из нескольких этапов. После перевязки основных сосудов выбирают участок для исследования и фиксируют в 10% растворе формалина в течение 8 дней. При необходимости производят предварительную рентгенографию. Срезы отбеливают в десятикратном объеме перекиси водорода, промывают 24 ч в проточной воде, а затем в дистиллированной воде в течение суток.

Перекись водорода следует менять часто, особенно на первых этапах отбе­ливания, длительность которых зависит от блока и толщины срезов.

Второй этап заключается в обычном обезвоживании в спиртах восхо­дящей крепости: кусочки мозга погружают последовательно в 50°, 70°, 85°, 95° и абсолютный спирт на 24 ч в каждый. Перед каждой сменой спирта кусочек тщательно просушивают фильтровальной бумагой.

Далее срезы просветляют в ксилоле; продолжительность пребывания кусочка в растворе до получения хорошей прозрачности варьирует от 72 до 96 ч; ксилол в сосуде должен меняться каждые 24 ч. Затем срез поме­щают в сосуд с полиэфирной смолой без катализатора. Эту процедуру сле­дует проводить в вакууме во избежание образования в ткани пузырьков воздуха и для создания благоприятных условий равномерному пропиты­ванию вещества мозга смолой.

Просветленные таким образом срезы можно исследовать и фотографи­ровать непосредственно в сосуде с жидкими смолами или после заливки в них.

Преимущество этого метода просветления заключается в том, что изго­товленный таким образом препарат можно исследовать под бинокулярной лупой или под микроскопом, изучая соотношения сосудов с окружающими структурами и ход артерий как на поверхности, так и в глубине сосудисто­го бассейна определенной области. Недостатком метода является потеря деталей среза при фотографировании.

Д. МЕТОДЫ НАЛИВКИ ВЕН

Методы наливки артерий и вен мало отличаются друг от друга. Обыч­но наливка через почечную вену или через подвздошную позволяет запол­нить только наружные и внутренние позвоночные сплетения, так как конт­раст «останавливается» у твердой мозговой оболочки. Все исследователи •сходятся во мнении, что, для того чтобы получить заполнение внутримоз-говых вен, нужно вводить контраст непосредственно в корешковые вены. A. Adamkiewicz (1882) использовал для этого берлинскую лазурь, Н. Kadyi (1889) — барий в растительном масле, L. A. Gillilan (1970) добавлял в же­латин синюю краску и немедленно после наливки проводил просветление по методу Шпальтегольца. Особого внимания заслуживает прижизненное исследование вен у собак и обезьян, проведенное с помощью радиоактив­ного фосфора Е. Otomo (1960). После многочисленных безуспешных попы­ток провести тотальную наливку вен на трупе G. Guiraudon, L. Harispe и М. Tadie (1971) удалось заполнить вены грудного и поясничного отделов спинного мозга путем введения в главную поясничную корешково-спиналь-ную вену (вену поясничного утолщения) смеси бария с метиленовой синью или тушью после промывания вен физиологическим раствором.

ГЛАВА II

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из данных эмбриогенеза, можно сформулировать вопрос: Ка­кие факторы обусловливают «артериальную десегментацию» спинного мозга?

Артериальная десегментация не может быть связана с различиями в скорости роста позвоночника и спинного мозга, так как «отчетливое укоро­чение» спинного мозга намечается только после 3-го месяца. Нижний ко­нец спинного мозга к 6-му месяцу находится еще на уровне верхней части крестцового канала, достигает уровня Ьз к рождению и верхней части li через год после рождения; в то время как артериальная десегментация практически закончилась, «отчетливое укорочение» только намечается.

Артериальная десегментация начинается во время развития шейного и поясничного утолщений, которые в свою очередь появляются в связи с развитием конечностей. Утолщения становятся заметными со 2-го месяца эмбрионального развития и приобретают определенный объем к 3-му меся­цу, в это же время активно происходит артериальная десегментация. В этом отношении много полезного могут дать сведения, полученные при изучении •сравнительной анатомии спинного мозга и его артерий.

ГЛАВА III

Поясничное утолщение

Передняя сшшальная системапоясничного утолщения формируется одним, всегда непрерывным артериальным стволом, который питается одной единственной (передней ветвью артерии поясничного утолщения) или несколькими корешково-сшшальными артериями, в последнем случае одна всегда больше остальных.

У млекопитающих с длинным спинным мозгом, истинных четвероно­гих •— лошади, свиньи, барана и даже быка, имеется большое число кореш-ково-сшшальных артерий, при этом их нельзя обозначать только как сег­ментарные сосуды, расположенные ниже артерии поясничного утолщения; в равной степени к ним относятся и те, которые локализованы еще ниже и также предназначены для кровоснабжения этого утолщения. Кроме то­го, у копытных самая крупная артерия подходит к утолщению вместе с передним корешком. У кошек обнаруживается три или четыре артерии, одна из которых выделяется наибольшей величиной и может быть названа, •без сомнения, артерией поясничного утолщения. Кролики имеют аналогич­ное распределение артерий (рис. 13).

У других млекопитаю­щих— у собак и особенно у антропоидов, выделяют единственную большую ар­терию — артерию пояснич­ного утолщения, которая достигает максимальной выраженности у человека.

Рис. 13. Артерии поясничного утолщения. Фас­ная рентгенограмма. 1 — кролик; 2 — кошка; 3 — собака; 4 — павиан.

Интересны данные ис­следования уровней вхож­дения в спинной мозг ар­терии поясничного утолще­ния. У кроликов она до­стигает спинного мозга на уровне le, у кошки — L₄, у собаки — Ьз—ls, у при­матов dio—Di2 и у челове­ка в 75% в области Dg— Di2 (A. L. Sahs, 1942; Sahs, 1940; G. Lazorthes et coll., 1958; A. Gouaze 1964; K. Jellinger, 1965). Эта ар­терия всегда хорошо диф­ференцирована и низко расположена у парноко­пытных (L₄—Le). У истин­но четвероногих млекопи­тающих она входит в утол­щение на уровне нижней или средней его трети, а

у антропоидов—в его верх­ней части, у человека артерия поясничного утолщения под­ходит к спинному мозгу выше утолщения! (рис. 14).

Задняя артериальная¹ спинальная система пояснич­ного утолщения формируется задними спинальными арте­риями, в которые вливаются задние ветви корешковых ар­терий.

Рис. 14. Схема, демонстрирующая смещение вверх уровня начала артерии поясничного утол­щения.

У копытных задние спи-нальные артерии имеют тен­денцию к постоянству только-на уровне поясничного утол­щения: лишь у Equides, начи­ная с Ьз, имеет место истин­ная непрерывность. Не созда­ется впечатления, что у ко­пытных существует анастомотическая петля конуса. У грызунов ж плотоядных ниже артерии поясничного утолщения имеются истинные зад­ние спинальные артерии и анастомотическая петля конуса спинного мозга. Таким образом у кроликов, морской свинки и кошки задние спиналь­ные артерии слабо развиты в верхней части поясничного утолщения. У со­баки они подкрепляются па этом уровне значительными по объему кореш-ково-спинальными артериями.

У человека в зоне поясничного утолщения задние спинальные артерии хорошо выражены и их питают в среднем три корешковые артерии (см_ с. 52 и 66).

Конус спинного мозга

На уровне конуса спинного мозга находится анастомотическая петля конуса, которая связывает три продольных артериальных ствола, объеди­няя конус и поясничное утолщение, что дает возможность использовать кровоснабжение поясничного утолщения.

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие артерий спинного мозга, вне всякого сомнения, находится ^:авпсимости от эволюции спинного мозга.

Верхний шейный отдел может быть обозначен как переходная зона, TtK как серое вещество в нем уменьшается, а белое вещество столбов зна­чительно выражено.

Артериальное кровоснабжение обеспечивается в основном артериаль-•ов системой над- и подлежащих стволов без радикулярного притока.

Шейное утолщение становится функциональным центром иннервации

Средних конечностей. Его дифференцировка не достигает такой степени,

Еак в поясничном утолщении. Коэффициент отчетливого укорочения у че-

•жека только немного выше такового у животных с длинным спинным

•югом.

Артериальное кровоснабжение шейного утолщения обеспечивается многочисленными источниками. Передняя спинальная артерия образует-

• несколькими артериями (у человека тремя). Задние спинальные арте-
рп слабо развиты и прерывисты у истинных четвероногих, а у антропои-
юв н человека имеют широкий диаметр и наиболее постоянный радику-

фнъш приток.

Плотность расположения центральных артерий, которая является от-рвхеннем отчетливого укорочения утолщения, в шейном утолщении чело­века выражена слабее, чем в поясничном.

Функциональное и артериальное единство на уровне шейного утолще-пя человека менее абсолютно, чем на уровне поясничного (табл. 3). Вер-валъное положение и ходьба на двух ногах вызвали освобождение перед­не конечностей с уменьшением их участия в общей локомоторной функ-•• н. наоборот, увеличили участие в ней задних конечностей. У обезьян, •вушпх на деревьях, в передних конечностях которых сохранилась или учила большое развитие локомоторная функция, дифференцировка иного утолщения приближается к таковой поясничного утолщения, ффпциент отчетливого укорочения является для них по существу оди-•иговым, так же как и плотность расположения центральных артерий. Средний грудной отдел спинного мозга представляет собой переход-|ую зону, в которой серое вещество меньше по объему; этот отдел менее сегментирован и не имеет какой-либо тенденции к организации в функ-••ональные объединения.

Передняя спинальная артерия имеет неравномерный диаметр с мно-

•гтвенными сужениями. Значение притока в нее из передних корешко-

•лс артерий обратно пропорционально значению ниже- и вышележащих

(иных и поясничных отделов. Если последних мало и они слабо развиты,

tax у животных с длинным спинным мозгом, то роль корешкового прито-

• • грудном отделе очень велика. Если же они многочисленны и хорошо
^•жены, как у животных с коротким спинным мозгом, значение перед-

» корешкового притока грудного отдела невелико. Таким образом, ар-фвальное кровоснабжение среднего грудного отдела спинного мозга в милой степени зависит от соседних сегментов.

Таблица 3

хаилида о
	Человек
Число функциональных сегментов	поясничное утолщение	шейное утолщение
К.У.У.1	2,68	1,28
Диаметр передней спиналь-	Большой, 1000 мкм, по-	Средний, 500 мкм, непо-
ной артерии	стоянный	стоянный с сужениями
		до 80 мкм
Передняя корешковая арте-
рия:
число	Одиночная , непостоянная ,	Множественное, чаще всего
	нисходящая	три, но может быть че-
		тыре, пять или шесть
		артерий
Диаметр задних спиналь-	100—200 мкм	150—260 мкм
ных артерий
Задние корешковые арте-
рии:
число	В среднем 3	1 или иногда 2 на каждый
		сегмент
диаметр	10—500 мкм	10—400 мкм
Центральные артерии:
плотность	3—7 на 1 см	3 — 5 на 1 см
диаметр	120 мкм	90—100 мкм

¹ См. табл. 2.

Задние спинальные артерии значительнее и лучше выражены у чело­века, чем у животных с длинным спинным мозгом.

Поясничное утолщениев результате десегментации становится функ­циональным центром нижних конечностей; дифференцировка его достига­ет максимальной выраженности у человека.

Васкуляризация спинного мозга на этом уровне также более едина.

Передняя спинальная артерия всегда непрерывна и имеет равный диаметр. У млекопитающих с длинным спинным мозгом (истинных чет­вероногих, например у лошади, свиньи, барана, быка) в эту артерию вли­вается много сосудов, даже если одна из них выделяется по величине и может быть названа артерией поясничного утолщения. У животных с ко­ротким спинным мозгом (собака, антропоиды) и у человека кровоснабже­ние поясничного утолщения осуществляется одной большой артерией, ко­торая достигает спинного мозга на уровне нижней части поясничного утолщения у животных с длинным спинным мозгом, на уровне верхней части — у животных с коротким спинным мозгом (антропоидов) и выше поясничного утолщения — у человека.

Задние спинальные артерии обособляются на уровне утолщения у жи­вотных с длинным спинным мозгом, но их непрерывность не является аб­солютной и сегментарные притоки остаются многочисленными. У живот­ных с коротким спинным мозгом, наоборот, непрерывность становится бо­лее очевидной, а сегментарные притоки более редкими. У человека эти ар­терии очень хорошо выражены, а сегментарные притоки чрезвычайно редки.

Плотность центральных артерий у животных зависит от коэффици­ента укорочения появляющихся утолщений. У человека она гораздо зна-

чвтежьнее, чем в других отделах спинного мозга, включая шейное утол-•еяве.

Обобщая, можно сказать, что в поясничном утолщении человека •чень развито формирование единой артериальной системы, на уровне §редней спинальной артерии его можно даже назвать полным, так как ••о представлено только одной артерией.

ГЛАВА IV

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Спинной мозг состоит из последовательно расположенных 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчикового сегментов — миеломеров². Они представляют собой частично самостоятельные функ­циональные центры, которым соответствуют определенные области тела. В каждое межпозвоночное отверстие вместе с корешком проникает кореш­ковая артерия. На основании этого факта анатомы до конца прошлого столетия считали, что кровоснабжение спинного мозга имеет сегментар­ный характер.

Кроме того, старые авторы придавали большое значение передним и задним продольным спинальным артериям. Они считали, что, начинаясь от позвоночных артерий и проходя по всей длине спинного мозга от про­долговатого мозга до конуса, спинальные артерии постепенно сливаются с шейными, грудными, поясничными и крестцовыми корешковыми арте­риями.

В 1873 г. Н. Duret описал три группы внутримозговых артерий, но в его исследованиях отсутствовали указания на магистральные пути и варианты их отхождения и дальнейшего распределения.

В конце XIX века появляется серия фундаментальных исследований, данные которых опровергают концепцию метамерной сегментарной васку-ляризации спинного мозга.

A. Adamkiewicz (1882) впервые обратил внимание на то, что васку-ляризация спиного мозга не сегментарна, корешковые артерии значитель-

¹ В сотрудничестве с J. J. Santini, профессором анатомии, нейрохирургом кли­
ник Тура и J. О. Zadeh, руководителем работ по анатомии, нейрохирургом в Тулузе.

² Термин малоупотребителен в русской анатомической литературе.

но отличаются друг от друга; некоторые из них приобретают особое зна­чение, например, большая передняя корешковая артерия, которая снабжа­ет всю нижнюю часть спинного мозга. Им же было установлено, что про­дольные стволы не распространяются ниже определенного уровня и не являются основными источниками кровоснабжения спинного мозга.

Н. Kadyi (1889) подтвердил основные положения A. Adamkiewicz, a также на основании исследования 29 препаратов спинного мозга показал, что количество артерий, участвующих в кровоснабжении спинного мозга, значительно меньше, чем число сосудов входящих в межпозвоночные от­верстия и через корешковый канал. Работы этих двух исследователей не получили признания, и общепринятая в то время концепция сегментарной васкуляризации спинного мозга продолжала господствовать.

P. Poirier и A. Charpy (1920) пишут: «Имеются все основания счи­тать, что распределение сосудов спинного мозга носит сегментарный ха­рактер соответственно строению позвоночника и первоначальной организа­ции самого органа, а приносящие стволы столь многочисленны и разно­образны, сколь многочисленны нервные корешки».

L. Testut (1929) описал метамерное расположение корешковых арте­рий, которые он назвал спинальными латеральными артериями; при этом им было подчеркнуто, что иногда имеется различное количество передних или задних корешковых артерий, а три — четыре нерва снабжаются одним сосудом. L. Testut, отметив наличие артерии, описанной A. Adarakiewicz, не разделил мнения автора о ее особом значении. Предложенная L. Testut схема кровоснабжения, таким образом, поддерживала представления о симметричном расположении артериальных стволов на уровне каждого спинномозгового сегмента. Несколько отдельных публикаций занимают как бы промежуточное положение между работами A. Adamkiewicz и Н. Kadyi и современными исследованиями.

L. Тапоп (1908) в своей диссертации выделил положение о неравно­мерном участии корешковых артерий в кровоснабжении спинного мозга. Он предложил прекрасную классификацию функциональных бассейнов кровоснабжения этих артерий.

Th. Suh, L. Alexander (1939) и R. J. Herren, L. Alexander (1939) про­вели заново исследование артерий и вен спинного мозга на 26 трупах. Они подтвердили наличие главных артерий: трех — в шейно-грудном отделе, одной — в грудном и одной — в поясничном.

Некоторые работы были посвящены изучению кровоснабжения спин­ного мозга у животных: у обезьян (A. L. Sahs, 1942; R. E. Joss, 1950), у крыс (D. Н. М. Woolam, J. Millen, 1955), у кроликов (P. Coimbra, 1957).

Начиная с 1957 г. значительно возрастает число исследований сосудов спинного мозга у человека. J. Lazorthes, J. Poulhes, G. Bastide, G. Roulleau, R. Chancholle (1957, 1958, 1962) публикуют первую серию работ, выпол­ненных с использованием новых методов исследования. На основании по­лученных новых фактов в спинном мозге выделяют три сосудистых бас­сейна, имеющих различные магистральные стволы и отличающихся меж­ду собой густотой артериальной сети; это имело особенно большое значение для понимания патологии спинного мозга.

P. Sarteschi и A. Giannini (1960) внесли большой вклад в исследова­ние сосудистой патологии спинного мозга и дали очень полное описание анатомии и физиологии спинального кровообращения.

J. L. Corbin (1961) выполнил под руководством своих учителей Th. Alajouanine, P. Castaigne и F. Lhermitte серьезную работу о патофи­зиологических механизмах сосудистой патологии спинного мозга.

A. Gouaze и соавт. (1963) изучали кровоснабжение спинного мозга у животных при помощи ангиографии и флюоресцентных маркеров (биоло­гическая флюоресценция).

J. M. Turnbull, A. F. Brieg и О. Hassler (1966), используя тонкие ме­тоды, получили новые данные о деталях распределения внутримозговых артерий в шейном сегменте спинного мозга.

G. Lazorthes, A. Gouaze и соавт. с 1966 по 1968 г. проводили изучение коллатерального кровотока магистральных артерий спинного мозга, пы­таясь установить значение каждого из них. Один из их учеников (J. J. Santini) посвятил этому вопросу свою диссертацию 1966 г.

В 1966 г. R. Jellinger написал монографию об анатомии кровоснаб­жения и сосудистой патологии спинного мозга. Cl. Maillot и J. G. Koritke (1969) исследовали происхождение задней спинальной артерии.

Наряду с перечисленными анатомическими исследованиями с 1965 г< группой авторов (R. Djindjian, R. Hudart, M. Hurth) успешно разрабаты­валась избирательная (селективная) ангиография артерий спинного мозга, диагностическое значение и роль которой в хирургии очень велики.

I. КОРЕШКОВЫЕ АРТЕРИИ

Эти артерии получили свое название потому, что перед тем, как проникнуть в

ти сопровождают корешки спинномозгового нерва (рис. 20).

области.

1 — межреберная артерия; 2 — дорсоспинальная арте­рия; 3 — ретро-вертебралышй анастомоз; 4 — кореш­ковая артерия.

Общие свойства

На первых стадиях эмбриогенеза с каждым корешком идет корешко­вая артерия, которая разделяется на переднюю и заднюю корешковые ар­терии, принимающие участие в кровоснабжении спинного мозга; на этом этапе васкуляризация спинного мозга носит сегментарный характер в со­ответствии с метамерной организацией органа. В процессе дальнейшего развития одни артерии подвергаются регрессу, другие интенсивно разви­ваются (см. с. 17).

Количество корешковых артерий непостоянно; в принципе их долж­но быть по 31 с каждой стороны, соответственно числу корешков, но на самом деле их всегда значительно меньше.

Не является правилом и разделение корешковых артерий на перед­нюю и заднюю, которые сопровождают одноименные корешки. Иногда это разделение происходит у самого устья корешковой артерии, иногда один из сосудов отсутствует. Диаметр корешковых артерий варьирует от 0,2 до 2 мм. Передние корешковые артерии, как правило, шире задних корешко­вых артерий (рис. 21).

Корешковые артерии прободают твердую мозговую оболочку и идут главным образом по передней поверхности соответствующих корешков; на анатомических препаратах значительно легче изучить переднюю корешко­вую артерию, расположенную на передней поверхности переднего кореш­ка, чем заднюю, которая находится между двумя корешками.

Классификация

В некоторых научных исследованиях по-прежнему господствует поло­жение о том, что все 62 корешковые артерии, вступающие в спинной мозг с 31 парой корешков, анатомически и функционально равнозначны.

Рис. 21.Корешковые артерии часто на одном и том же уровне отдают переднюю и

заднюю корешковые артерии.

Таблица 4

Общие данные

Рис. 28. Объединенная схема,.

основанная на данных Lazort-

hes и анатомических данных

Desproges-Gotteron (1965).

Корешковая артерия, исследован­ная Desproges-Gotteron, которая идет с корешком L_v (или с ко­решком Sj ), у некоторых лиц мо­жет обеспечивать не только соот­ветствующий корешок по всему его ходу внутри оболочки, но и спинной мозг, особенно передний рог. Через анастомоз с оболочеч-ной сетью она достигает также различных столбов спинного моз­га. Эта артерия кровоснабжает главным образом участки, соот­ветствующие корешку, но может распространяться и на соседние сегменты. Это анатомическое рас­положение безусловно редкое, но так как оно существует, длинная суставная артерия L_v (или Si) без сомнения является важной для кровоснабжения пояснично-крестцового отдела спинного моз­га. Отметим также, что вступление в позвоночник артерии пояснич­ного утолщения, представленное здесь на уровне XI грудного ко­решка, может оказывать влияние на соседние уровни пояснично-грудной области.

Что касается деления задних корешковых артерий на три группы, принятого для передних корешковых артерий, этот вопрос является наи­более спорным. Задние корешково-спинальные артерии не всегда сохраня­ют свою индивидуальность до спинного мозга, как это имеет место в пе­редних корешково-спинальных артериях. Подходя к спинному мозгу, а иногда значительно раньше, они делятся на многочисленные ветви, кото­рые вливаются в его поверхностную артериальную сеть; часто эти артерии распадаются на восходящую и нисходящую ветви, которые принимают участие в формировании задних спинальных стволов; иногда восходящих и нисходящих ветвей бывает две, и они составляют добавочные или вторич­ные артериальные стволы на поверхности задних и боковых столбов {см. с. 67).

2. Распределение задних корешково-спинальных артерий

Распределение этих артерий по отделам спинного мозга не соответст­
вует вариантам ветвления передних корешково-спинальных артерий. В об­
щих чертах они, как и передние, многочисленнее на уровне шейного и по­
ясничного утолщения, чем в грудном отделе, однако эта разница не столь
отчетлива. •*-!

Задние корешково-спинальные артерии не всегда определяются на том же уровне и на той же стороне, где расположены передние. Тем не менее такое распределение не является исключением. Задняя корешково-сшшаль-ная артерия часто может явиться коллатериалью передней.

На уровне шейного отдела задние корешково-спинальные артерии от­ходят от позвоночных артерий, их число было уточнено рядом исследова­телей. Мы обнаружили их в наибольшем количестве в области шейного утолщения, т. е. на нижних задних шейных корешках. Однако следует подчеркнуть, что задняя корешково-спинальная артерия отсутствует на 1-м заднем шейном корешке, а артерия, сопровождающая 2-й шейный коре­шок, часто крупная и сливается с задней спинальной артерией, отходящей от позвоночной (см. с. 67). J. M. Turnbulle, A. Brieg и О. Hassler (1966) в 75 % своих препаратов насчитывали от 2 до 3 задних корешково-спиналь­ных артерий. К. Jellinger (1966) крайними цифрами считает 1 и 9 таких артерий, в среднем от 3 до 4. Это совпадает с нашими данными. Источни­ком задних корешково-спинальных артерий, так же как и передних, могут быть позвоночные, глубокие шейные и шейно-межреберные артерии.

На уровне грудного отдела задние корешково-спинальные артерии об­наруживаются значительно реже. Мы насчитывали их либо в количестве одной на два или на три грудных корешка, либо от 4 до 6 с каждой сторо­ны при отсутствии какой бы то ни было регулярности отхождения. К. Jel­linger (1966) крайними цифрами считает 4 и 18, средними 6—9 задних корешково-спинальных артерий.

На уровне пояснично-крестцового отдела артерии вновь становятся более многочисленными и значительными в диаметре. По К. Jellinger (1966), их может быть от 0 до 11, в среднем 3. Артерия поясничного утол­щения часто отдает заднюю корешково-спинальную артерию, именно это обстоятельство дало основание предложить вместо названия, данного ей A. Adamkiewicz (1882), большая передняя корешковая артерия, которое кажется нам очень узким, определение — артерия поясничного утолщения, что прежде всего соответствует истинному представлению о снабжаемой ею территории (G. Lazorthes, 1957). Некоторые авторы (J. L. Corbin,

1961) отрицают возможность отхождения задней корешково-спинальной артерии от артерии поясничного утолщения. Другие, наоборот, подтверди­ли эту возможность, но при этом указывают разные проценты случаев (L. A. Gillilan, 1958; R. Houdart, R. Djindjian, 1965; К. Lellinger, 1966). К. Jellinger обнаружил ее в 75 из 134 препаратов спинного мозга и уста­новил, что ее диаметр варьирует от 350 до 500 мкм. Таким образом, задних корешково-спинальных артерий меньше, чем передних. Эта особенность приводит к заключению о большей равномерности кровоснабжения дор­сальной поверхности спинного мозга, по сравнению с вентральной.

Наконец, следует отметить, что в задних корешково-спинальных ар­териях по сравнению с передними не выявляется большая частота отхож­дения артерий ни справа, ни слева.

Заключение.При исследовании артерий спинного мозга установлена десегментация артериального кровоснабжения, которая увеличивается по­степенно по мере восхождения животных по эволюционной лестнице. Де­сегментация более отчетлива в передних корешково-спинальных артериях, чем в задних; она значительнее выражена в артериальной системе по срав­нению с венозной, как мы увидим далее (см. с. 100).

Е. АРТЕРИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Кровоснабжение тел позвонков было предметом большого числа ис­следований, среди которых следует отметить работы Hyrtl (1873), G. Wagoner и Е. P. Pendergrass (1932), К. Маркашова (1965).

А. ВНУТРИМОЗГОВЫЕ ВЕНЫ

Как и внутримозговые артерии, внутримозговые вены могут быть разделены на центральные и периферические, но это различие выраж