Послеоперационная анальгезия

При амбулаторных вмешательствах для свое­временной выписки необходимо рано активизиро­вать больного, адекватно устранить боль, предот­вратить тошноту и рвоту. Очень привлекательны методики, позволяющие избежать больших доз опиоидов. Внутрисуставное введение бупивакаина (20-30 мл 0,25% раствора бупивакаина с адренали­ном 1:200000) обеспечивает адекватную анальге­зию в течение нескольких часов после операции. Добавление к этому раствору 1-5 мг морфина по­зволяет продлить анальгетический эффект бупива­каина еще на несколько часов. Считают, что аналь­гетический эффект морфина при внутрисуставном введении обусловлен взаимодействием с перифери­ческими опиатными рецепторами. Другие подходы включают назначение кеторолака в/в или блокаду поясничного сплетения по методике "три-из-одно-го" (блокада латерального кожного нерва бедра, за-пирательного нерва и бедренного нерва из одной точки; глава 17).

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Предоперационный период

Характеристики больных практически такие же, как при тотальном эндопротезировании тазобед­ренного сустава. Наиболее распространенными за­болеваниями, вызывающими поражение тазобед­ренного сустава, тоже являются ревматоидный арт­рит и остеоартрит.

Интраоперационный период

Продолжительность операции значительно ко­роче, чем тотального эндопротезирования тазобед­ренного сустава. Операцию выполняют в положе­нии больного на спине. Применение пневматиче­ского турникета позволяет значительно снизить кровопотерю. Если контакт с больным возможен, то достаточно регионарной анестезии в сочетании с в/в седацией. Целесообразно установить эпиду-ральный катетер для продленной анальгезии, пото­му что послеоперационная боль значительно силь­нее по сравнению с тотальным эндопротезировани-ем тазобедренного сустава.

Синдром имплантации цемента в костную ткань возникает реже, чем при тотальном эндопротезиро­вании тазобедренного сустава. Поступление эмбо-лов в системный кровоток после опустошения ман­жеты турникета может усугубить артериальную ги­потонию. При тотальном эндопротезировании обоих коленных суставов целесообразно проводить мониторинг ДЛА и ДЗЛА.

Операции на позвоночнике

Общие сведения

Операции на позвоночнике чаще всего выпол­няют по поводу сдавления нервных корешков или спинного мозга, обусловленного дегенеративными изменениями. Причиной сдавления может быть протрузия межпозвоночного диска или остеофита (спондилез) в спинномозговой капал или межпо­звоночное отверстие. Грыжа межпозвоночного дис­ка обычно возникает в возрасте 30-50 лет на уровне С5-С6 и L4-L5. Спондилез чаще поражает не пояс­ничный, а нижнешейный отдел позвоночника; обычно он развивается у пожилых. Показания к операции на позвоночнике: коррекция сколиоза (глава 44); декомпрессия спинного мозга; стабили­зация позвоночника после травмы; удаление опу­холи, сосудистой мальформации или абсцесса. Сложность хирургического вмешательства на по­звоночнике колеблется от чрескожного удаления межпозвоночного диска, выполняемого под мест­ной анестезией, до коррекции тяжелого сколиоза с помощью стержней Харрингтона.

Предоперационный период

Следует сфокусировать внимание на оценке со­стояния дыхательных путей и вентиляции. Анато­мические аномалии и ограниченная подвижность шеи (обусловленная заболеванием, приспособле­нием для тракции или корсетом) значительно ус­ложняют обеспечение проходимости дыхательных путей и требуют применения специальных методик. Например, обеспечение проходимости дыхательных путей может быть очень серьезной проблемой при не­стабильности шейного отдела позвоночника. В этом случае может оказаться целесообразной назотрахе-альная интубация в сознании с помощью фиброско-па (глава 5). Следует охарактеризовать и тщательно документировать в истории болезни исходный нев­рологический дефицит. При дегенеративных забо­леваниях позвоночника многие больные испыты­вают сильную боль в спине в предоперационном пе­риоде, поэтому у них в состав премедикации следует включить опиоиды. Напротив, опиоидиая премедикация противопоказана при высоком рис­ке нарушения проходимости дыхательных путей, а также при расстройствах вентиляции.

Интраоперационный период

При операциях па позвоночнике часто применя­ют положение больного на животе, что значительно усложняет проведение анестезии (табл. 47-5 и 47-6). Тракция головы при переднем спондилодезе шейно­го отдела позвоночника сопряжена с риском повре­ждения трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва, симпатической цепочки, сонной артерии и внутренней яремной вены. Повреждение возврат­ного гортанного нерва можно диагностировать ин-траоперационно с помощью электромиографии го­лосовых связок, для чего необходимы специальные эндотрахеальные трубки со встроенными прово­лочными электродами. При трансторакальном дос­тупе к передней поверхности грудного отдела по­звоночника применяют двухпросветную эндоброн-хиальную трубку и однолегочную ИВЛ (глава 24).

Если больного необходимо оперировать в поло­жении на животе, то поворот выполняют после ус­тановки катетеров, индукции анестезии и тщательной фиксации эндотрахеальной трубки. Больного следует перевернуть со спины на живот одним дви­жением, для чего требуется четыре человека, при­чем анестезиолог обеспечивает правильное поло­жение и перемещение головы, шеи и плеч. Необхо­димо уделить особое внимание тому, чтобы голова и шея все время находились в нейтральном положе­нии. После переворота на живот голову укладыва­ют лицом вниз на снабженный мягкой подушкой держатель или фиксируют с помощью приспособ­ления для тракции. Следует принять все необходи­мые меры, чтобы предотвратить ишемию сетчат­ки (вследствие недостаточной защиты глазных яб­лок) и пролежней носа, ушей, лба, молочных желез у женщин, половых органов у мужчин. Для облегчения вентиляции под грудную клетку подкладывают па­раллельно расположенные валики из пенопласта или специальные каркасные приспособления. Руки в плечевых суставах не должны быть отведены больше чем на 90°, их сгибают в локтевых суставах или укладывают вдоль тела. Положение на животе затрудняет доступ к периферическим венам и мо-ниторным линиям.

Переворот больного на живот может повлечь за собой некоторые проблемы. Во время переворота часто рассоединяются мониторные линии и в то же время развивается гипотония вследствие угнетения постуральных симпатических рефлексов. Сдавле-ние живота, особенно при ожирении, препятствует венозному оттоку, что вызывает переполнение эпи-дуральных вен, способствуя увеличению интраопера-ционной кровопотери. Применение специальных каркасных приспособлений позволяет избежать сдавления живота и предотвратить эти осложнения.

При кратковременных операциях на пояснич­ном отделе позвоночника (например, микродис-кэктомия на одном уровне) больному предлагают самому принять комфортное положение на животе. Для анестезии используют однократную эпиду-ральную инъекцию раствора анестетика (напри­мер, 25 мл 0,75% раствора бупивакаина в сочетании с 5 мг морфина), а также легкую в/в седацию. Оче­видно, что для успешного осуществления такого подхода необходим полный контакт с больным и быстро работающий хирург. Для операции средней продолжительности можно катетеризировать эпи-дуральное пространство на 2 сегмента выше места планируемого разреза.

Операции на позвоночнике часто сопровожда­ются большой кровопотерей, особенно при вмеша­тельстве на нескольких уровнях, спондилодезе и коррекции сколиоза. Следовательно, в положении больного на спине, до поворота, следует наладить инвазивный мониторинг АД и ЦВД. В некоторых случаях может оказаться целесообразной управ­ляемая гипотония (см. Случай из практики, гла­ва 13) и инфильтрация операционной раны слабым раствором адреналина. В интра- и послеоперацион­ном периоде может возникнуть массивное кровоте­чение, обусловленное повреждением аорты или нижней полой вены; часто случается, что кровоте­чение вначале протекает скрытно и его не удается диагностировать сразу после травмы.

Во время операций по поводу сколиоза, когда с помощью установки особых приспособлений (на­пример, стержней Харрингтона) устраняют выра­женные ротационные аномалии, часто возникает необходимость в интраоперационном мониторинге состояния спинного мозга. Иными словами, требу­ется выявить, не вызвало ли чрезмерное растяже­ние позвоночника нарушения функции спинного мозга — в первую очередь, двигательных рас­стройств. Один из подходов состоит в интраопера­ционном пробуждении в условиях сбалансирован­ной анестезии с применением опиоидов и миоре-лаксантов короткого действия. После пробуждения больной по команде выполняет инструкции. Если двигательная функция ниже уровня операции на­рушена, то степень растяжения уменьшают или даже удаляют приспособление. Другой подход со­стоит в мониторинге соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), что позволяет обойтись без интраоперационного пробуждения. Ингаляцион­ные анестетики угнетают ССВП значительно силь­нее, чем опиоиды. К сожалению, ССВП позволяют охарактеризовать состояние дорсальных столбов спинного мозга, т.е. не двигательную, а чувстви­тельную функцию. Таким образом, в послеопераци­онном периоде могут возникнуть двигательные рас­стройства, даже если в ходе операции аномалий ССВП не было выявлено. Кроме того, снижение ам­плитуды или исчезновение ССВП может указывать не на ишемию спинного мозга, а на дисфункцию пе­риферических нервов. В настоящее время разраба­тываются методы мониторинга моторных проводя­щих путей (моторные вызванные потенциалы, вы­званные потенциалы спинного мозга).

Реплантация конечностей и трансплантация свободных мышечных лоскутов

Общие сведения

Развитие микрохирургии, позволяющей сши­вать мелкие артерии и нервы, позволило выполнять реплантацию конечностей при их травматической ампутации и пересаживать аутомышечные транс­плантаты (свободные мышечные лоскуты на мик­рососудистой ножке). Эти кропотливые операции могут длиться многие часы. Больные с травматиче­ской ампутацией конечности обычно молоды и не имеют сопутствующих заболеваний, тогда как па­циенты, нуждающиеся в пересадке тканей, часто находятся в плохом состоянии.

Периоперационный период

Успех реплантации конечности и транспланта­ции свободных мышечных лоскутов зависит от хо­рошего артериального кровотока по сосудистым анастомозам. Анестезиолог обязан предотвратить гипотермию и гиповолемию. Следует активно согре­вать больного, для чего используют одеяла с форси­рованной подачей теплого воздуха, переливают по­догретые растворы, повышают температуру в опера­ционной, увлажняют и подогревают дыхательную смесь. Показан мониторинг диуреза и ЦВД. Ни в коем случае нельзя допускать гиповолемии, но умеренная гемодилюция, улучшая реологические свойства крови, увеличивает кровоток. Перелива­ние декстрана-40 улучшает микроциркуляцию за счет снижения вязкости крови и угнетения функ­ции тромбоцитов. Длительная регионарная блока­да обеспечивает симпатэктомию, что улучшает ре-гионарный кровоток в результате расширения ар­терий и предотвращения вазоспазма. Как при любых длительных вмешательствах, следует уде­лять должное внимание положению больного на операционном столе и подложить мягкие подушеч­ки под участки тела, подверженные давлению.